家医签约 长护险相伴为百姓健康保驾护航.pdf

26中国农村卫生 2023 年 8 月第 15 卷第 8 期健康管理家医签约+长护险相伴为百姓健康保驾护航安爱红【摘要】山东省泰安市泰山区泰前街道社区卫生服务中心聚焦长期护理保险制度下如何让老年人享受专业医疗护理服务的问题，探索出一条由基层医疗机构提供的家庭医生签约+长护险服务相结合的模式，以组建专业家庭医生服务团队、提供家庭医生签约服务、多部门联动、注重质量的服务理念、定期开展业务培训等方式，具体有效地将家医签约+长护险相伴的模式落在实处，让家庭医生服务团队零距离为有需求的居民提供最专业的居家健康服务，为促进新时代医养结合服务高质量发展做出贡献。【关键词】家庭医生签约服务；长期护理保险制度；基层医疗卫生机构；医养结合随着中国步入老龄化社会，老年人的养老危机也在步步逼近，据资料显示，每 6 个老年人中就有 1 个处于失能或半失能状态，不管是在经济上，还是在护理上对家庭和社会都是一大挑战。为缓解社会经济压力和医保支付压力，国家推行了长期护理保险制度。长期护理保险制度的推行保障了失能人员基本生活权益，但专业医疗护理服务由谁来提供？怎样让更多的老年人享受到优质的护理服务？这是摆在我们面前不能忽视的问题。山东泰安市泰山区为探索建立“医养康护”相结合的新型医保服务模式，于 2018 年 1 月结合本区实际，进行了职工长期护理保险制度试点。1基本情况山东省泰山区泰前街道社区卫生服务中心始建于1987 年，中心下设基本医疗、预防保健、中医诊疗、药械供应 4 个业务中心和 18 个功能科室，医务人员76 名。下设社区卫生服务站 13 处，卫生所 9 处，服务人口数 153 683 人。中心始终坚持以人为本，以健康为中心，努力提高居民的获得感、幸福感，先后被评为全省首批“星级社区卫生服务中心”“山东省示范社区卫生服务中心”。中心根据泰安市人民政府办公室关于试行职工长期护理保险制度的通知（泰政办字201787 号）泰安市泰山区人民政府办公室印发泰山区建立职工长期护理保险制度实施方案（试行）的通知泰山政办字20184 号）的精神，一直不断探索职工长期护理保险制度的有效实践，全体社区卫生服务中心的工作人员集思广益，于 2019年 9 月共同创新探索出一条由基层医疗卫生机构提供的家庭医生签约+长护险服务相结合的模式，让家庭医生服务团队零距离为有需求的居民提供最专业的居健康管理作者单位：271000山东泰安市泰山区泰前街道社区卫生服务中心护理部通信作者：安爱红，Email：农村卫生202308正文.indd 262023/8/29 14:10:4527中国农村卫生 2023 年 8 月第 15 卷第 8 期健康管理家服务，为新时代医养结合服务高质量发展插上高飞的翅膀。2实践探索在社区“常叩门”志愿服务团队的带领下，中心医务人员组成团队，为患者提供精准模式的特色家医服务和长护服务。2.1充实团队力量，打造特色团队为能更好地提供专业又有针对性的医疗护理服务，泰前街道社区卫生服务中心组建由全科医生、社区护士以及中医康复医师组成的服务团队，每个团队3 5 人，明确职责分工。根据辖区失能、半失能老人的类型，突出各个团队的服务特色，积极打造了基础护理团队、康健护理团队、特殊护理团队、心理照护团队 4 支特色服务团队（见表 1），提供涵盖医疗、护理、中医适宜技术、心理疏导等多项服务，最大限度满足各类居民的健康需求。表 14 支服务团队的患者重度失能的等级程度团队名称服务人数重度 1 级重度 2 级重度 3 级基础护理团队113 692123康健护理团队 84 521715特殊护理团队 60 351411心理照护团队 55 271810合计31218370592.1.1基础护理团队服务对象主要是局部肢体活动受限、病情稳定、思维清晰的人员；团队提供日常保健监测和指导，包括翻身、拍背、肢体按摩等预防压疮和坠积性肺炎的服务和技能培训，按揉法、拿揉法手法的按摩服务和按摩技能传授等服务，以预防并发症的发生。基础护理团队的作用是减少患者前往医院常规检查、肢体康复或住院治疗的频次。2.1.2康健护理团队服务对象主要是肢体活动完全受限、生活完全不能自理的人员；团队主要提供压疮部位清创换药的护理，运用推拿按摩等中医适宜技术对肢体进行康复治疗；经过团队的精心护理，压疮患者溃疡面积得到不同程度减小及改善，肢体挛缩和部分功能康复得到明显改善。2.1.3特殊护理团队服务对象主要是胃管置管、导尿管导尿等的重度失能人员；主要提供定期胃管更换及胃肠减压照护，插尿管、更换尿袋和膀胱冲洗服务；避免了患者前往医院进行更换胃管、尿管的不便。2.1.4心理照护团队服务对象主要是智力障碍严重、言语迟钝，但身体状况良好，肢体活动自如的失智人员。团队着重加强精神护理、心理沟通，对患者进行言语训练，包括：语音训练、听理解训练、口语表达训练、阅读理解和朗读训练、书写训练等，与患者交流，增强患者的信心，使病情得以稳定。此外，对家属进行日常护理方法指导，与家属沟通，减轻家属的心理压力。2.2家医签约服务加持，为家庭健康护航为加强家庭医生签约与长护险签约的叠加作用，农村卫生202308正文.indd 272023/8/29 14:10:4528中国农村卫生 2023 年 8 月第 15 卷第 8 期健康管理在签约长护险的同时，与整个家庭签订家庭医生签约服务，为整个家庭提供健康服务。通过了解家庭的饮食锻炼习惯、疾病史及家族疾病史等，进行针对性的健康生活方式指导，督促健康生活方式的养成，对高血压、糖尿病患者及高危人群提供健康体检、定期随访、用药指导和个体化的健康指导等服务。同时通过家庭医生签约，还能享受到优先就诊、优先检查、优先住院、绿色转诊等服务，为整个家庭的健康提供更全面的健康保障和就医便利。2.3多部门联动，精准宣传与专业评估医保局、民政局、街道、社区等各个部门上下联动，加强宣传进社区、进单位、进村户，摸排辖区内失能、半失能人员状况，全面覆盖，精准宣传，动员有需求的人员积极加入到长护险服务中。中心组建专业的评估小组，通过评估申请、受理审核、现场评估、复核与结论、公示与送达等环节，将符合要求的人员纳入到服务范围内。2.4签而有约，注重服务质量秉承“签约一人、履约一人、做实一人”的服务理念，各个团队为每个签约对象提供分层、分级服务。为每个签约服务对象固定提供每月 3 4 次的上门服务，每月 1 次的心电图机检查，每半年 1 次的生化检查，让患者及其家属及时了解生命体征和病情变化。医师根据各项检测结果，为患者提供专业化精准化的治疗指导；护理人员为患者提供翻身、拍背、褥疮护理、更换胃管、插尿管、更换尿袋，冲洗膀胱、定期清创换药、清洁口腔以及心理疏导等服务，指导陪护家属掌握防褥疮、肢体功能位摆放和日常生活照料等技能；中医康复师提供言语康复、推拿按摩等肢体康复服务。除此之外，家庭医生对部分家庭中的高血压、糖尿病患者进行定期性的慢性病随访，提供血压、血糖监测、用药指导等服务，并为急危症居民提供转诊服务。2.5注重能力提升，定期开展业务培训家庭医生的业务能力决定着护理效果。对此，泰前街道社区卫生服务中心聚焦服务团队的业务能力培训，定期组织开展集中培训，培训涵盖了辖区内的所有社区卫生服务站和村卫生室，以此确保培训对象的全覆盖。培训通过采取内部人员相互交流和邀请上医疗机构专家进行理论知识和操作技能实操培训的方式，围绕老人日常照料和护理、老人的健康教育与康复训练、老年人心理保健及情绪疏导等内容进行，其中操作技能实操课程涵盖插胃管、导尿管、褥疮清创等技能以及如何为偏瘫老年人进行床上翻身康复训练、预防压疮等具体技巧。业务培训使得服务团队人员更加专业化、正规化，为家庭医生签约+长护险相结合服务模式的推广奠定人才基础。3收获与成效泰前街道社区卫生服务中心聚焦家庭医生签约+长护险相结合的服务模式，开拓探索、守正创新，服务中心团队的每位成员积极学习、不断提升专业能力，以自己的实际行动为老百姓的健康保驾护航。3.1居民医疗服务获得感提升目前，泰前街道社区卫生服务中心为 312 名不同程度的失能患者提供了家庭医生签约服务+长期护理服务，其中重度失能一级人员 183 人，重度失能二级人员 70 人，重度失能三级 59 人，患者生活质量得到明显提升；每年为患者可节约就诊费用约 30 余万元，节约医保资金约 10 余万元。3.2家庭医生签约服务更入人心通过长护险的服务，同时为 312 个家庭进行签约农村卫生202308正文.indd 282023/8/29 14:10:4529中国农村卫生 2023 年 8 月第 15 卷第 8 期健康管理服务，提供健康指导、健康查体、慢病随访等各项服务，管理高血压患者 256 人，糖尿病患者 113 人，通过定期随访，患者的血压、血糖水平得到了较好程度的保持，避免了并发症的发生，让更多的家庭熟悉和了解和信任家庭医生签约服务，推动了家庭医生签约服务的深入开展。3.3提升基层医务人员的成就感家庭医生签约+长护险服务模式的推行，让基层的医务人员更大程度地回归到医学初心，专业人干专业事，从根本上激发医务人员的工作自觉性和积极性；对于基层医疗机构专业技术人员的稳定性和能力提升都有积极的促进作用。3.4家庭医生签约+长护险服务模式得到认可和推广家庭医生签约+长护险服务模式在基层医疗机构中得到广泛认可。目前泰前街道 22 个社区卫生服务站、村卫生室也成立各自的服务团队，在中心的指导下为更多的有需求人群开展服务。此模式的开展也得到卫生行政部门和医保部门的认可，全区大力推行，7 个处镇已陆续开展家庭医生签约和长护险服务，各单位根据自己的实际前情况推出了各自的特色服务团队，为居民了提供多样化、多层次的护理服务和家庭医生服务。4思考与发展一是继续探索更合理和完善的多样化、多层次长期护理保障服务。一方面，扩充护理服务团队人员，鼓励社区志愿者参与关爱独居老人，定期开展关爱老年人志愿者培训，学习服务要求、工作纪律、台账规范性填写、基础医疗技术及沟通技巧，为志愿者上门服务夯实基础；另一方面，推广社区日间照料中心，提供日间看护、膳食供应、康复、精神慰藉、休闲娱乐等日间照料服务，实现机构、社区、居家“医养结合”三位一体。除此之外，社区将进一步结合本地区签约对象的相关信息，探索设计更加多元化、多层次的长护理模式，不断提升家养医疗护理的质量。二是探索基于互联网等技术手段的创新养老护理产业新模式，推动智慧养老护理，促进人工智能等新一代信息技术和智能硬件等产品在养老护理领域深度应用。例如依托 5G 等新一代信息，构建高清视频可视化医疗系统，在患者紧急情况下提供远程医疗支持服务；使用大数据和人工智能，开发老年人健康评估和疾病风险预测模型，提供定期化个性化的健康数据监测、用药提醒等服务，助力家养医疗高质量发展。（收稿：2023-07-17）（本文编辑：未来）（上接第 19 页）10 K-University-Of-Edinburgh Laidlaw，Power M-J-University-Of，Schmidt S-University-Of-Hamburg.The attitudes to ageing 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