李光熙教授从邪郁论治慢性阻塞性肺疾病急性加重期.pdf

2023 年 8 月第 43 卷第 8 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Aug.2023 Vol.43 No.8 901DOI:10.13463/ki.jlzyy.2023.08.009李光熙教授从邪郁论治慢性阻塞性肺疾病急性加重期张金枝，李光熙*（中国中医科学院广安门医院呼吸科，北京 100053）摘要：总结李光熙教授从邪郁论治慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临证经验。认为本病急性恶化源于邪郁，即卫闭营郁、络气郁滞、痰郁血凝。该病的核心病机为邪实蕴郁兼脏腑虚损，治疗上总以祛邪为主，并在祛邪的基础上适时补虚。提出分期论治，急性加重早期以邪郁肌腠为主，治宜表散邪滞、辅正匡邪，以败毒散加减；进展期以邪滞肺络为主，予泄肺顺气、发越郁热，常用麻黄升麻汤化裁；恢复期以邪恋正虚为主，治宜金水并调、防邪复燃，常予金水六君煎加减。根据六淫、痰湿、瘀血、浊毒等邪气性质及程度灵活加减，燮理阴阳，以平为期。关键词：邪郁；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；败毒散；麻黄升麻汤；金水六君煎 中图分类号：R562 文献标志码：A 文章编号：1003-5699(2023)08-0901-05Professor Li Guangxis experience in differentiating and treating acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease based on the syndrome of stagnant pathogensZHANG Jinzhi,LI Guangxi*(Department of Respiratory Medicine,Guanganmen Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,China)Abstract:This paper means to summarize Professor Li Guangxis clinical experience in treating the acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD)based on the syndrome differentiation of the stagnant pathogens.He maintains that AECOPD originates from stagnant pathogens,that is,the syndrome of blocking defensive phase and stagnant nutrient phase,the syndrome of collateral qi stagnation,and the phlegm stagnation and blood coagulation syndrome.It is believed that the core pathogenesis of this disease is the accumulated and stagnant excessive pathogens,as well as the deficiency of zang-fu viscera,and the disease should be mainly treated by dispelling pathogens and timely tonifying deficiency on the basis of that.He puts forward treating the disease by stages.In its early stage,the disease is mainly characterized by pathogens stagnated in the muscles and striae,thus its treatment should focus on dispersing the stagnant pathogens on the superficies and strengthening vital qi to eliminate those pathogenic factors with the modified Baidu powder.While in its progression stage,the disease is mainly manifested as the pathogens stagnated in the lung collaterals,which can be treated by dispersing the stagnant lung qi and eliminating the stagnant heat with the modified Mahuang Shengma decoction.In its recovery stage,the disease primarily features the syndrome of lingering pathogens due to the deficient vital qi and should be treated by regulating both the stomach and the spleen to prevent the resurgence of pathogens with the modified Jinshui Liujun decoction.The prescriptions should be flexibly modified according to the nature and degree of those pathogenic factors such as the six climatic exopathogens,phlegm-dampness,blood stasis and turbid toxins,in a bid to achieve the outcome of 基金项目：国家自然科学基金项目（8207426）；中国中医科学院科技创新工程重大攻关项目（CI2021A01110）作者简介：张金枝（1998），女，硕士研究生，主要从事中医药防治呼吸系统疾病研究*通信作者：李光熙，电子信箱-902 2023 年 8 月第 43 卷第 8 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Aug.2023 Vol.43 No.8 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以慢性呼吸道症状和进行性气流阻塞为特征的呼吸系统异质性疾病1，具有高发病率和病死率的特点，目前已上升为全球第三大死因2。COPD 急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是慢性进程中的急性事件，定义为出现超越日常状况的持续恶化，即短时间内患者出现剧烈咳嗽、呼吸困难、咳脓痰等症状，伴随体温升高等炎症加重表现，或合并急性呼吸衰竭、肺栓塞、重症感染等严重疾患3-4。AECOPD为 COPD 患者频繁住院的首要原因，西医治疗本病以抗炎化痰、镇静解痉、辅助通气为主3，可在一定程度上控制感染并改善患者的临床症状，但同时也会增加肺部多重耐药菌感染、真菌感染以及免疫抑制的风险5-6，或出现呼吸肌功能减退、呼吸机依赖、呼吸机相关肺损伤等现象7。中医药治疗在改善患者症状，控制急性发作程度、频率，降低病原菌耐药性及预防复发等方面有一定优势8-9。李光熙认为，邪郁即卫闭营郁、络气郁滞、痰郁血凝在 AECOPD 发生发展中起着关键作用。AECOPD 病机演变过程为邪郁肌腠、邪滞肺络、邪郁生毒、毒损肺络，其中邪郁贯穿疾病的始终，邪实蕴郁兼脏腑虚损为本病的核心病机。治疗上根据“邪郁”和“正虚”之偏重进行分阶段论治，现将李光熙临证守方辨治之经验浅述如下，以飨同道。1 邪郁理论的渊源 邪者，不正之气也；郁者，滞而不通也。邪郁作为病机学说，指六淫疠气、七情内伤、痰饮瘀血、毒邪等各种致病因素在体内郁结不得外越或消散的病理过程。邪郁理论脱胎于黄帝内经的“五郁”理论，形成于宋金元时期10。丹溪心法六郁云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉郁者，结聚而不得发越也。”朱丹溪首次提出“六郁”理论，并创治郁名方越鞠丸。“攻邪派”代表医家张从正则明确提出“邪郁致病”理论，主张凡病先论攻邪，邪去元气自复。至明清时期，华岫云于临证指南医案附论中道：“天地且有郁，而况人乎，故六气着人，皆能郁而致病邪不解散即谓之郁。”进一步阐明了邪郁理论的内涵。清代医家江涵暾则将诸郁分为 3类，即六气之郁、七情之郁及气血痰食之郁，认为“百病多生于郁”（奉时旨要）。总之，从运气学说转变为病因病机学说，邪郁理论日臻完善。如现代医家赵霞等11从邪郁论治儿童变应性鼻炎，吴闵等12基于“肾虚邪郁”探讨类风湿关节炎的发病机理。2 AECOPD 邪郁正虚之因机辨析 AECOPD 可归为中医学“喘证”“肺胀”“痰饮”等范畴。素问 至真要大论 言“诸气膹郁，皆属于肺”，提出肺气不顺变生膹郁，肺病的形成以郁为核心。肺胀急性恶化源于邪郁。分言之，邪实蕴郁为 AECOPD早期及进展期的主要病机，多为风寒、痰饮、瘀血、郁火等壅滞于体内或体表。恢复期以脏腑虚损为要，常见肺肾两虚、气虚、阴虚之证。2.1 邪郁肌腠，卫闭营郁 素问太阴阳明论言：“伤于风者，上先受之。”COPD 患者多年老体弱，精气渐虚，久病耗气，腠理空虚，虚处容邪，外界浊气易乘虚损而入，致使邪郁肌腠、营卫失和。太阳为六经藩篱，统摄周身之营卫，外邪入侵，肺卫首当其冲。灵枢决气第三十云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉”，所以，邪侵肺卫使得气液循环受阻，水谷精微难以播宣皮腠，形成卫阳遏闭、营阴郁滞之证候。初期卫气郁闭、正邪相争症见体若燔炭；营阴郁滞、腠理不密症见身痛恶寒；毛窍闭塞、肺气不利可见无汗而喘。巢元方诸病源候论言“肺主于气，邪乘于肺则肺胀”“邪动则气奔上，烦闷欲绝”，皆指出肺胀因邪动而恶化，如同内经“因加而发”之意。外邪是 AECOPD 发病的始动因素。外感六淫浊气亦包含病毒、细菌、非典型病原体感染以及烟雾、粉尘、室内外空气污染等环境暴露。临床 70%80%的 AECOPD 与呼吸道病毒或细菌感染有关，病原体感染具有冬季高发的季节性特点13。外界之病原菌及有害物质如同客气中人，外界之寒冷气候如邪风伤人，均为发病的外在因素。况乎肺喜通利而恶壅塞，喜温润而恶寒燥，如调护不当，反复为邪所乘，可诱使疾病持续性加重。2.2 邪滞肺络，痰郁血凝 AECOPD 属病进转折，进展迅速。寿世保元言“肺胀喘满，膈高气急，两coordinated and balanced yin and yang.Keywords:stagnant pathogen;acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease;Baidu powder;Mahuang Shengma decoction;Jinshui Liujun decoction 2023 年 8 月第 43 卷第 8 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Aug.2023 Vol.43 No.8 903胁扇动，陷下作坑，两鼻窍张，闷乱嗽渴，声嘎不鸣，痰涎壅塞”，即指出 COPD 急性加重进展期的临床表现。丹溪心法咳嗽云：“肺胀而咳此痰夹瘀血碍气而病”，强调了AECOPD的发生发展与气滞、痰饮、瘀血密切相关。外邪来犯，邪郁皮毛不得溢泄，则入脏内舍于肺，或因禀赋不足、饮食劳倦、情志不畅等因素使肺脾亏虚，凝津生痰，郁滞于肺，两邪相合，肺之玄府-络脉不通，水道失职，气道不利。血证论云：“痰水之壅，由瘀血使然血积既久，亦能化为痰水。”可见，气滞、痰饮、瘀血三者互为因果。痰邪久羁，留经入络，凝于血脉，血行瘀滞，脉壁受损，痰饮与瘀血相抟，胶粘固结聚于肺络，呼吸出入受阻，浊气反触其痰，清浊相干终成窠囊。正如丹溪云：“痰挟瘀血，遂成窠囊者不治。”中重度 COPD 患者更容易出现咳吐腥臭痰、胸盈仰息、目如脱状、口唇发绀、肌肤甲错、下肢水肿、舌质紫暗、齿痕舌等痰瘀明显之象。进展期病机之邪实蕴郁谓气血痰郁，痰气交阻与血脉凝泣持续存在，肺络瘀损则络脉闭塞更盛，气道更加坚涩，如此恶性循环致使沉疴难愈、变证丛生。如临证指南医案所言：“外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰延至废弃沉疴。”2.3 邪郁化火，毒损肺络 AECOPD 患者多长期接触烟霾浊毒，久犯戕害人体正气，使肺络萎废失用。素问玄机原病式言：“郁，怫郁也热郁则闭塞而不通畅也。”刘完素认为火热邪气是诸病之因，六气、五志过极皆能化火，进而导致气机闭塞，郁与火相互作用、相互影响。瘀血、痰湿内蕴，久郁化火，火热之甚成毒，痰湿之渐成浊，火热浊毒亦可造成肺络结构和功能受损。郁久化火最伤阴血，母病及子终及肺肾，况火与元气不两立，终而出现邪滞致虚、因虚而郁的病象，故AECOPD恢复期为“正虚”与“邪郁”并见。“虚”以肺肾两虚、气虚、阴虚证多见。肾主水，司脏腑气化，肾之真元损耗则症见喘促短气、劳则尤甚、腰膝酸软、羸瘦食少等。邪气虽减犹存，余邪扰心犯神，还可出现失眠、嗜睡、精神紊乱等全身非特异性症状。临床病原菌反复感染、抗生素及激素久治无效的患者，多因先天禀赋不足，正气无力抗邪；或延治误治，滥用苦寒之剂，内伐脾阳；或摄生不慎，邪伏精竭，使得病势迁延，疾病常处于 COPD 的窗口期容易再次加重。肺胀急性加重病机演变可高度概括为“郁、热、虚”，历经邪气侵凌、淫气害肺，邪实蕴郁、化火成毒，肺络消残、脏腑虚损的病理变化过程。3 从邪郁辨治 AECOPD，分期遣方用药 根据邪郁兼正虚的核心病机，李光熙提出分期论治该病。急性加重早期以邪郁肌腠为主，宜表散邪滞、辅正匡邪；进展期以邪滞肺络为主，宜泄肺顺气、发越郁热；恢复期以邪恋正虚为主，宜金水并调、防邪复燃。治疗以祛邪顺气为第一要义，急当发越皮毛、肌腠、经络壅遏之邪，消散气血、脏腑凝聚之滞，使邪出表一层，病轻一层。宣肺祛邪开郁，此即顺肺之性，反之则为逆。咳无止法，若见咳止咳，反致咳嗽不止。亦不能见热清热，一味寒凉，邪气冰伏于内，反致脾胃受损。临证亦当参病证之虚实资其化源，共使肺郁得解、肺用复常。3.1 表寒卫闭，体若燔炭，宜表散邪滞，辅正匡邪 AECOPD 早期，尤指病程前 3 天，患者表现出发热恶寒、咳嗽咳痰、鼻塞咽干、声音嘶哑、肌肉酸痛、呼吸不畅等“邪郁”证候。李光熙认为腠理闭而四肢九窍壅塞不通，急当解表散邪，宣通玄府肌腠。COPD病程冗长，表郁不固，无权卫外，无力逐邪。健康人气道各种菌群保持动态平衡，对病原菌起着屏障作用，而 COPD 患者机体免疫力低下，呼吸道菌群失调以及呼吸道防御功能下降14，存在气虚之根源，故在祛邪时亦应顾护元气，使邪去而不更伤正气。临床常选用败毒散加减治疗，用羌活、桔梗、枳壳、前胡、柴胡、人参等药。羌活辛温升散，功善祛风胜湿、通行经络，是历代治风湿痹痛之良药，且能散肌表八风贼邪，较其他解表药治疗手足太阳经脉受邪之证更佳。桔梗辛散苦泄，主升能降，可宣肺祛痰，常与枳壳合用，既能协同运转周身气机，又助透邪达表。前胡有推陈致新之绩，本草汇言谓其“散风寒、净表邪、温肺气、消痰嗽之药也”，具有明确的祛痰作用。柴胡长于解肌透邪，行肝经郁滞，肝与肺同为气机之枢，肝气得舒则肺络郁滞亦可解。现代药理学研究表明柴胡有抗炎、抗菌、解热、抗抑郁的作用15。人参甘苦微温，长于补肺气，与解表药配伍能加强搜邪外出之力，如 张氏医通言：“以断邪气复入之路，与桂枝汤中芍药护营之意不殊，如桂枝人参汤、小柴胡汤、参苏饮邪伏幽隐不出，非藉人参之大力不能载之外泄也。”有研究证实人参皂苷通过减轻肺水肿，上调肺表面活性蛋白 A 的表达来保护肺组织，人参茎叶皂苷则能提高肺组织超氧化物歧化酶活性，降低丙二醛含量，从而减轻肺损伤16-17。对于元气素虚、有无力祛邪之必然趋势的 COPD 患者，人参用量至 20 g，能截断以扭904 2023 年 8 月第 43 卷第 8 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Aug.2023 Vol.43 No.8 转病势，有效预防急性肺损伤、急性呼吸衰竭等危急重症的发生。3.2 寒热错杂，喘咳唾脓，宜泄肺顺气、发越郁热 针对进展期患者，如治疗不当，极易发生喘脱危象。肺气郁闭较盛，气火痰瘀搏结，诸邪相互影响，证候较为复杂，多为表里寒热虚实错杂之证。李光熙认为，该阶段为治疗的关键时期，表邪内陷，里实已成。里成之邪实包含气滞、郁火、瘀血、痰饮等，治疗当灵活运用理气行滞、发越郁热、活血化瘀、祛湿化痰等疗法，使肺中之郁滞浊气尽数排出，郁邪消散则正气旺盛，进而促进肺功能的恢复，让机体达到动态平衡的中和状态。寒热错杂，喘咳唾脓者，选用麻黄升麻汤加减以发越邪郁、泄肺顺气。麻黄升麻汤出自伤寒论厥阴病篇第 357 条，本治伤寒误下，上热下寒，阳郁不伸之证。今时医家对其在呼吸系统疾病的研究颇为丰富，如叶舫航等从黄帝内经五郁理论出发分析麻黄升麻汤，认为该方集“达之，发之，夺之，泄之，折之”五法于一体，有复五行运动生理状态之功能18，主治肺中邪郁病证。其中麻黄辛则气行解肺郁，启门驱贼宣肺气，如本草正义言：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机虽曰解表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄邪。”升麻升阳解毒，火抑于内，非苦寒沉降之剂可治，故常与麻黄配伍来发越内陷之邪气，消散肺经之郁热。内热壅盛者，予石膏、黄芩、知母以泄之；阴血耗伤者，予天冬、当归、芍药之品以育阴润肺养血；气滞日久者，酌加小柴胡汤、金铃子散以加强行气解郁清热之力；对于瘀血阻络者，酌加桃红四物汤以通行血脉；痰湿壅盛者，酌加二陈汤、三子养亲汤以燥化痰湿；肺脾为母子，况停痰积饮，中先受之，常予小剂量桂枝、白术、干姜、茯苓合苓桂术甘汤之意以健脾温中。若出现大便秘结，酌加承气汤类通腑泻肺或生地黄、肉苁蓉等品通补兼施，但需注意中症及止，以免耗伤元气。对于咳喘多年、久病迁延不愈者，尤应重视虫类药的运用，如酌加僵蚕、蝉蜕以疏风止咳，地龙、全蝎、蜈蚣以搜风止痉平喘。3.3 肺肾虚寒，水泛为痰，宜金水并调，防邪复燃 疾病末期，正邪交争之势愈缓，AECOPD 患者将缓慢过渡到平稳期的状态。李光熙认为，恢复期患者邪恋正虚寒热不显，肺肾亏虚伤阴损阳，治疗当注重“金水相生、培土生金”。临证常选用景岳全书中和阵首剂之金水六君煎加减，善用熟地黄、当归等养精养血之品。金水六君煎原方主治“肺肾虚寒，水泛为痰”，与本病恢复期方证对应。现代研究表明金水六君煎可有效缓解 COPD 患者的症状、减轻炎症反应、改善肺功能并能提高运动耐力，对老年重度、极重度肺肾两虚型 COPD 患者的临床疗效显著19-20。李光熙临证熟地黄常用量为 20 g，对于精亏已极、内虚久困者用量可为 60 120 g。重用至甘至静之熟地黄为君以补五脏之真阴，张景岳赞其为“实精血形质中第一品纯厚之药”，如医方集解云：“用熟地者，肾为肺子，子虚必盗母气以自养，故用肾药先滋其水，且熟地亦化痰之妙品也”；当归亦主咳逆上气，用之和血降气，与熟地黄合而名为贞元饮主治虚喘气短无力；痰饮尤存，予二陈汤以绝生痰之源；元气素弱，或治疗失慎、阳气内伐者，酌加二仙汤以温肾固精；若肺肾阴伤较重者，常选用百合固金汤加减以滋肾润肺、平喘化痰；若余热未退、留恋气分者，常予竹叶石膏汤化裁以培土降气、清热生津，如“恐炉烟虽熄，灰中有火”（温热论）；对于年老久病，肾中元精元阳极虚，甚则髓减脑消者，常用地黄饮子化裁以填精补髓，化痰利窍。另外，本阶段可同时配合太极拳、八段锦、打坐等传统功法以积精全神、强健体魄来防邪复入巩固疗效。4 病案举例 患者，男，68 岁，2021 年 10 月 12 日首诊。肺胀病十余年，平素咳嗽、咳痰，活动后喘息，常于季节交替时加重。两日前患者因受风寒后出现憎寒壮热，鼻塞声重，咳嗽有痰，胸闷气促，稍有运动即咳喘加重，脘痞纳呆，神疲乏力，小便黄，大便溏。查体：桶状胸，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿啰音，舌暗红，苔腻，脉浮软。辅助检查：2021 年 1 月 10 日肺通气功能检查示：FEV1/FVC：56.5%；FEV1占预计值百分比：46.2%，提示重度阻塞性肺通气功能障碍。观察其病历，每逢病情加重，多家门诊均以抗菌抗炎药或清热解毒剂治之，疗效不显，旋即复起，故来诊。李光熙认为该患者属于 AECOPD 早期无疑，高热证候仍责之肺卫郁闭，以人参败毒散主之。处方：羌活12 g，独活12 g，前胡10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，桔梗10 g，川芎10 g，人参15 g，茯苓20 g，鸡内金20 g，海螵蛸20 g，半夏6 g，生姜 3 片，薄荷 6 g（后下），共 3 剂，每日 1 剂，水煎 100 mL，早晚温服。2021 年 10 月 15 日二诊：患者诉服药 1 剂即刻热退神清，咳嗽气促明显减轻。刻下：咳白黏痰，劳则气短，凛凛畏风，腰膝酸软，余无明显症状。查体：2023 年 8 月第 43 卷第 8 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Aug.2023 Vol.43 No.8 905双肺呼吸音低，可闻及右下肺湿啰音，舌暗，苔腻，脉沉细。方予金水六君煎合二仙汤合三子养亲汤：熟地黄30 g，当归10 g，陈皮10 g，法半夏9 g，茯苓30 g，鸡内金 20 g，海螵蛸 20 g，淫羊藿 10 g，仙茅 10 g，砂仁3 g，木香6 g，党参20 g，川芎10 g，紫苏子10 g，莱菔子 10 g，白芥子 10 g，共 14 剂，每日 1 剂，水煎150 mL，早晚温服。2021 年 10 月 29 日三诊：患者咳喘明显好转，偶咳痰，痰白量少易咳，余无明显症状。查体：双肺呼吸音低，未及干湿性啰音。舌稍暗，苔白，脉沉。前方去紫苏子、莱菔子及白芥子，加丹参10 g，郁金10 g。水煎服，共 14 剂，每日 1 剂。2021 年 11 月 12 日四诊：患者咳喘轻微，仅剧烈活动后觉气短不适，病情稳定。遂予金水六君煎原方制成蜜丸口服，每次10 g，每日3次，连续服用3个月，并坚持呼吸康复锻炼，定期随诊，至今未见病情加重。按：患者老年男性，咳喘多年，邪侵病损，损而未复，气弱不运，水谷精微尽化为痰，加上“药毒”进一步戕害，阴阳失和，藩篱不固，风寒邪气客于阳分皮毛之间壅塞交争故见身热恶寒、喘咳痰壅。发病初期当从肺卫论治，贵在早逐客邪。经云：“体若燔炭，汗出而散”“未满三日者，可汗而已”，遂予败毒散以汗解之，另加半夏、鸡内金、海螵蛸以健脾祛痰。复诊邪郁得越，正盛邪退，本虚成为疾病的主要矛盾，表现出一派肺肾亏虚之象，遂以金水六君煎合二仙汤平补阴阳，佐以三子养亲汤祛痰湿郁，另加芳香之砂仁、木香开食郁，丹参、川芎、郁金“破癥坚积聚”行血瘀。诸药共奏宣肺开郁、祛痰化瘀、补虚固本之功，故服之速效。纵观之，祛邪之法为开郁而设，补虚之法亦具有一定恢复开通功能。参考文献：1LABAKI W W,ROSENBERG S 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