主动迁移技术与原位碎石技术在输尿管软镜治疗1-2 cm输尿管上段结石中的安全性和有效性比较.pdf

技术方法主动迁移技术与原位碎石技术在输尿管软镜治疗 输尿管上段结石中的安全性和有效性比较王 磊韩天栋江卫星李 钧张道新田 野(首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科北京)摘 要 目的:比较在逆行输尿管软镜治疗 输尿管上段结石过程中应用主动迁移技术与原位碎石技术的安全性和有效性 方法:选取 年 月至 年 月北京友谊医院泌尿科收治的 输尿管上段结石患者为研究对象共 例 采用随机数字表法将患者分为原位碎石技术组(组)例和主动迁移技术组(组)例 所谓主动迁移技术是通过体位变化、水流冲刷、激光冲击或网篮移位等手段的辅助将结石重新放置于便于碎石的肾盏内再进行激光碎石和取石 收集患者术前、术中和术后的数据进行统计分析 结果:组患者年龄(.)岁其中男性 例、女性 例结石直径为(.)结石密度(.)结石位于左侧 例、右侧 例肾积水程度:无肾积水 例度肾积水 例度肾积水 例度肾积水 例 组患者年龄(.)岁其中男性 例、女性 例结石直径(.)结石密度(.)结石位于左侧 例、右侧 例肾积水程度:无肾积水 例度肾积水 例度肾积水 例度肾积水 例 两组患者的一般参数和结石指标差异均无统计学意义 组和 组患者手术时间分别为(.)和(.)碎石时间分别为(.)和(.)两组间差异均无统计学意义 术后 周 组和 组清石率分别为.和.差异亦无统计学意义 并发症方面 组出现血尿 例、疼痛 例、膀胱痉挛 例、轻度发热 例 组出现血尿 例、疼痛 例、膀胱痉挛 例、轻度发热 例两组差异无统计学意义 结论:应用主动迁移技术治疗 的输尿管上段结石具有良好的安全性和有效性关键词 输尿管结石输尿管软镜碎石术主动迁移技术治疗结果中图分类号.文献标志码 文章编号():./.()基金项目:首都卫生发展科研专项()().网络出版时间:网络出版地址:/./.:.:.:.:(.).(.)(.).(.).(.)北京大学学报(医学版)().(.).(.)(.).(.)(.).:.输尿管结石是泌尿外科常见疾病相较于输尿管下段结石输尿管上段结石的处理往往较为困难 的输尿管上段结石可以通过体外冲击波碎石来处理对于体外冲击波碎石无效的患者则需要进行手术治疗 常见的手术方式包括输尿管软镜碎石和经皮肾镜碎石等 多数医生习惯采用输尿管软镜进行原位碎石但由于输尿管内管腔狭窄输尿管的迂曲往往使激光不能垂直接触结石需要反复调整角度才能完成碎石这不仅增加了操作难度也容易造成输尿管的损伤而采用经皮肾镜手术又会增加肾脏出血等严重并发症的风险 此外输尿管软镜治疗输尿管上段结石的清石率差异较大这与采取的手术策略有很大关系 造成逆行输尿管软镜清石率降低的主要原因是较大的结石碎块由于水流或者激光的冲击进入了难以观察和操作的肾盏比如肾下盏 这些碎片如果不能被发现就会残留在肾盏中影响整体清石率针对上述情况本科室对输尿管软镜的碎石策略进行了改进先将结石推入有利于碎石的肾盏通常为肾上盏和肾中盏然后再进行激光碎石我们将这种方法称为主动迁移技术 我们想借此达到两个目的:一是减少输尿管中的碎石操作从而减少输尿管的损伤二是在半封闭空间中将结石粉碎避免结石碎块散落在各个肾盏以提高清石率 本研究的目的即在于探讨这种改良技术与原位碎石技术相比是否有利于提高手术的安全性和有效性 资料与方法本前瞻性随机对照研究经首都医科大学附属北京友谊医院伦理委员会批准(批准号)所有患者均签署知情同意书.纳入标准和排除标准纳入标准:年龄 岁的成人单发输尿管上段结石结石直径 自就诊到手术治疗时间小于 个月 排除标准:怀孕女性结石直径 伴发.的肾结石 线阴性结石伴随感染或输尿管狭窄患者.患者术前评价肾积水程度根据 表现进行划分标准如下:无肾积水肾盂前后径扩张 肾盏无扩张度肾积水肾盂前后径扩张 且 肾盏无扩张肾盏形态正常度肾积水肾盂前后径扩张 且 肾盏扩张杯口变钝肾盏颈部变宽度肾积水肾盂前后径扩张 集合系统扩张呈球状.术前准备和随机化所有患者均接受了全面的实验室检查以及腹盆腔 平扫检查以评估结石情况 对于符合入组标准的患者采用随机数字表法随机分为 组:组(例)接受常规输尿管软镜原位碎石手术 组(例)接受应用主动迁移技术的输尿管软镜碎石手术 方案分配采用按顺序编码、不透光、密封的信封 合格的受试对象同意进入试验时按入组顺序开启信封受试对象接受相应的处理措施 所有患者在手术前两周都接受了患侧经尿道输尿管支架置入术进行输尿管预扩张输尿管支架置入术后进行泌尿系腹部平片检查评价支架管和结石的位置关系 组 例患者置管后结石移位至肾盂将此 例患者出组依次递补 例患者入组 组 例患者置管后结石移位至肾盂此种移位可认定为主动迁移技术的一种方式故未作排除.研究终点本研究的主要终点是术后 周时的清石率其定义为腹盆腔 提示无.的结石碎片次要终点包括手术时间、碎石时间、手术并发症等 手术时间自置入输尿管镜开始至放置完双 管结束碎石时间为使用激光碎石的时间 手术并发症采用北京大学学报(医学版)().改良的 分级系统记录按照术中和术后并发症分别记录.手术方法.常规输尿管软镜原位碎石所有患者均采用全身麻醉取截石位 首先置入输尿管镜进膀胱取出支架管尿道内留置(.)尿管再次置入输尿管镜沿输尿管镜置入镍钛合金导丝导丝前端置入患侧输尿管口 输尿管镜沿导丝进入输尿管并上行至结石下方直视下将导丝沿结石边缘置入肾盂撤出输尿管镜后沿导丝置入输尿管通道鞘(外径 内径)沿此通道置入普生一次性输尿管软镜至结石下方使用 钬激光光纤进行碎石激光能量./次频率 碎石过程中采用生理盐水作为冲洗液手动推水确保视野清晰 在输尿管结石完全粉碎后输尿管软镜进入肾盂检查各肾盏有无较大结石碎片残留并对较大结石进行粉碎用网篮取出较大结石取净结石后输尿管内留置 支架管.主动迁移技术输尿管软镜碎石所有患者均采用全身麻醉按照以下步骤进行手术:()患者采取头低位头朝下倾斜 手术台向结石对侧倾斜这样肾上盏始终处于比其他肾盏更低的水平位置使得结石上推后更容易进入肾上盏()将输尿管镜置入膀胱取出支架管尿道内留置 尿管再次置入输尿管镜沿输尿管镜置入镍钛合金导丝导丝前端置入输尿管口输尿管镜沿导丝进入输尿管并上行至结石下方此时通过输尿管镜冲水可使部分结石进入肾盂()如果结石没有移动可在直视下将导丝沿结石边缘置入肾盂撤出输尿管镜后沿导丝置入输尿管通道鞘(外径 内径)沿操作通道置入普生一次性输尿管软镜至结石下方可采用输尿管软镜前端推动结石使结石进入肾盂()如果结石仍然无法移动可采用钬激光沿结石边缘进行碎石将结石从输尿管壁上剥离并及时通过输尿管通道鞘冲出结石碎屑待结石松动后将其推入肾盂()输尿管结石进入肾盂后可在导丝引导下重新调整输尿管通道鞘的位置使之前端跨过结石床至肾盂输尿管连接部输尿管软镜进入肾盂观察寻找结石如果结石位置不利于碎石操作可采用镍钛合金取石网篮将结石转移至利于操作的肾盏(通常是肾上盏或肾中盏)()使用 钬激光光纤进行碎石激光能量./次频率 碎石过程中采用生理盐水作为冲洗液手动推水确保视野清晰在结石完全粉碎后检查各肾盏有无较大结石碎片残留用网篮取出较大结石取净结石后输尿管内留置 支架管.统计学方法使用 .软件对数据进行统计分析检验标准设定为.使用 检验验证变量是否符合正态分布 符合正态分布的连续变量用均数 标准差表示两组比较使用 检验 符合卡方检验条件的计数资料组间比较采用卡方检验不符合卡方检验条件的计数资料组间比较采用 精确概率法 肾积水程度采用非参数检验的 检验法 结果自 年 月至 年 月共有 例符合标准的患者被纳入研究 表 主要记录了两组患者年龄、性别、结石直径、结石密度、结石侧别以及合并肾积水情况统计分析表明两组患者在人口学和结石数据方面差异无统计学意义表 人口统计学和结石数据 ()()/.().(.)(.)(.)(.)/./.().(.)(.)(.)(.)().(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.).所有患者在手术前 周都接受了患侧经尿道输尿管支架置入术术后进行泌尿系腹部平片检查评价支架管和结石的位置关系 其中 组 例患者支架管位于结石下方未到达肾盂而 组患者输尿管支架管均通过结石到达肾盂 手术操作过程中进入输尿管镜后 组 例患者结石移位至肾盂因此 组方案实际符合率为.表 列王 磊等 主动迁移技术与原位碎石技术在输尿管软镜治疗 输尿管上段结石中的安全性和有效性比较出了手术相关数据、清石率及并发症情况 组和 组 的 手 术 时 间 分 别 为(.)和(.)(.)平均碎石时间分别为(.)和(.)(.)两组差异均无统计学意义 组完成结石移位所需的平均时间为.与 组相比这一额外时间并未显著延长总手术时间表 手术相关数据、清石率以及并发症 /./.().(.)(.)(.)(.)()(.)(.).()(.)(.).(.)(.).(.)(.).两组患者均在术后 内出院 根据 并发症分类两组均记录了轻微并发症(级)包括轻度血尿和低热无重大并发症报告且两组均未出现手术导致的输尿管狭窄 患者术后 周拔除输尿管支架管术后 周复查腹盆腔 组清石率为.组清石率为.差异无统计学意义(.)术后 个月再次随访术后 周时 组有残留结石的 例患者达到无结石状态所有结石碎片都可自行排出而 组有残留结石的 例患者中 例需要进行体外冲击波碎石辅助结石排出 例接受了二次手术 例残余结石自行排出 讨论输尿管上段结石在碎石过程中的逆向迁移被认为是影响输尿管软镜手术清石率的主要原因较大的结石碎块迁移至视野盲区会导致清石率下降有些患者还需进一步的辅助治疗 结石移位主要原因是由于加压冲洗液的逆向推动造成的其次是由于激光的脉冲效应造成的 在碎石操作过程中医生会注意击碎或者取出较大的结石碎片但是有些碎片会进入视野的盲区比如肾下盏或者由于操作困难无法取出结石碎片这样就会造成清石率的下降为了避免这一问题医生们采取了很多策略其中一种方式是在输尿管结石上方放置拦截设备这种方式对于输尿管中下段结石较为合适但是对于输尿管上段结石则不太适用 因为上段输尿管紧邻肾盂如果输尿管扩张比较明显拦截设备就无法完全固定结石 而且在输尿管内原位碎石有很多弊端:其一是输尿管管腔狭窄激光碎石时容易损伤周围的输尿管黏膜引起输尿管狭窄其二是当输尿管存在弯曲时碎石角度受到很大限制操作非常困难其三是碎石过程中的碎块进入肾盂会导致清石率的降低 初学者往往由于思维惯性见到结石就急于进行碎石担心结石移位至肾盂不易寻找其实是进入了思维的误区 等采用改良的头低脚高位进行碎石显著提高了输尿管上段结石的清石率这为我们对碎石技术的改进提供了思路 等采用了经皮肾穿刺的方法放置肾造瘘管通过肾造瘘管灌注液体使肾盂内压力高于输尿管冲洗液压力 我们认为对于 的结石这种方法可以提高清石率并且没有增加感染性并发症的发生但肾穿刺本身会增加出血的风险因而并没有被广泛采用 等比较了 经皮肾通道顺行输尿管软镜碎石与经尿道逆行输尿管镜碎石治疗 输尿管上段结石得出经皮肾通道组具有更高清石率的结果但是手术时间和平均住院日明显延长且增加了患者的创伤因而也不易被患者所接受 等先用逆行输尿管镜将结石推入肾盂然后采用斜仰卧位经皮肾镜碎石术后即刻清石率可以达到我们认为此种方法是安全有效的但该研究并未将其与逆行输尿管软镜进行对比在上述经验的基础上我们设计了自己的操作步骤 第一步使患者采取头低位手术台向结石对侧倾斜 因为如果不采取干预措施结石在被水流冲刷进入肾盂后位置是比较随机的有时会进入肾下盏甚至是视野的盲区 通常认为肾上盏和肾中盏是输尿管软镜比较舒适的操作区域应尽量避免肾下盏的操作 因此采用头低脚高的低位同时让患者向健侧倾斜结石会更容易进入肾上盏 在肾盏中碎石可以减少结石的活动便于最大限度地粉碎结石有利于取净结石 第二步和第三步操作我们试图通过水流的冲击作用或输尿管软镜的推送使结石整体进入肾盂 此时由于体位原因多数结石会进入肾上盏或肾中盏 如果结石没有移动可北京大学学报(医学版)().能说明结石体积较大或与周围组织粘连此时需要借助激光碎石 碎石时尽量沿结石的边缘进行粉碎保持结石主体的完整性并且在碎石过程中要及时通过输尿管鞘冲出结石碎块 随着碎石的进行可以经常用软镜推动结石将结石自输尿管黏膜剥离以尽量减少结石碎块嵌顿入输尿管壁内造成残留的可能性 通过上述操作结石最终进入肾盂但并不是所有的肾上盏和肾中盏都适合进行碎石操作有的肾上盏扩张非常明显结石活动度很大也不利于碎石操作 最适合碎石的肾盏需要符合以下几个条件:()软镜直视尽量减少弯曲()肾盏深度适当过浅结石容易移动过深则增加操作的路径()肾盏直径略大于结石()肾盏颈口无狭窄及角度遮挡 如果结石位置不利于碎石操作可采用镍钛合金网篮将结石转移至利于操作的肾盏我们认为主动迁移技术较原位碎石技术的优势在于主动迁移技术是在有准备的情况下使结石整体迁移至适合碎石的肾盏而原位碎石技术是将结石在输尿管内粉碎后进入肾盏后者会导致较大的结石碎块进入至不易被观察到的肾盏区域造成清石率的降低本研究采用分步方式将结石移动到更有利于碎石和取石的肾盏但这些操作步骤并没有明显延长手术时间因为移动结石所需的时间在后续简化的手术步骤中得到了弥补 术后 周两组的清石率差异无统计学意义可能原因为:()研究样本量较小使得两组间差异并不明显()本研究采用的是意向性分析实际在进入 组的患者中部分结石在术中进入肾盂这在一定程度上使得两组间的差异缩小 客观来看 组术后存在残余结石和需要二次手术的患者人数还是多于 组当然本研究也存在一定的不足之处 首先病例数有限需要在以后的工作中扩大技术推广总结更多的病例资料 其次对于入组病例的筛选有部分患者存在隐匿性的病史其总病程可能为数月存在嵌顿性肾结石的患者往往肾积水更加严重手术难度更大不利于主动迁移技术的实施 再次本技术实施时需在结石外周碎石要注意避免输尿管黏膜的损伤通过我们的实践未发生因黏膜损伤导致的输尿管狭窄证明了技术的可行性 最后缺乏对病例的长期随访未观察到是否存在远期并发症如输尿管狭窄的出现总之在治疗 输尿管上段结石时与常规的原位碎石方法相比较采用主动迁移技术的输尿管软镜碎石具有良好的安全性和有效性是一种值得推广的手术方式参考文献 .?.():.:.():.:?.():.():.():.:.():.():.:.():.:.:.():.:.():.(收稿)(本文编辑:赵 波)王 磊等 主动迁移技术与原位碎石技术在输尿管软镜治疗 输尿管上段结石中的安全性和有效性比较