收缩压降至120可使心血管死亡风险降低39%！.docx

郭艺芳教授，ESPRIT研究重磅速递：收缩压降至120可使心血管死亡风险降低39%！全面开启强化降压新时代！医脉通心血管2023-11-14 18:31发表于山东以下文章来源于郭艺芳心前沿，作者郭艺芳郭艺芳心前沿.本公众号主要任务在于第一时间为大家介绍心血管病领域的热点新闻，特别是新发布的重要临床试验与指南（面向专业人士）。没有热点时则发布一些科普短文（面向非专业人士）。不接受具体病例的医疗咨询。正在美国费城召开的美国心脏协会（AHA）2023年科学年会接近尾声。刚刚，公布了由我国学者（阜外医院李静教授等）牵头的大型随机化临床试验ESPRIT研究结果，表明与标准降压（收缩压140 mmHg）相比，以120 mmHg为收缩压控制目标可使心血管病及其高危患者更多获益。作者：河北省人民医院 郭艺芳来源：郭艺芳心前沿ESPRIT研究共入选11255例受试者，年龄50岁，收缩压130 mmHg，且合并血管疾病或存在心血管病高风险因素（既往诊断心梗、或曾接受PCI或CABG治疗、或冠脉狭窄50%、或确诊心肌缺血相关胸痛、卒中病史、曾接受颈动脉内膜剥脱术或支架手术、因外周动脉疾病行血运重建等，或存在以下至少2项危险因素：男性60岁、女性65岁，糖尿病，总胆固醇5.2 mmol/L、LDL-C3.4 mmol/L或HDL-C1.0 mmol/L，吸烟）。将受试者随机分为强化降压组（收缩压控制目标120 mmHg）或标准降压组（收缩压控制目标140 mmHg）。主要终点为由心肌梗死、冠脉或非冠脉血运重建、需要住院或急诊处置的慢性或急性失代偿性心衰、卒中或心血管死亡。随访1年时：标准降压组收缩压降至135.6 mmHg，强化降压组收缩压降至120.3 mmHg。随访3年时结果显示，与标准降压组相比，强化降压组主要不良心血管事件降低12%，心血管死亡率降低39%，全因死亡率降低21%。看到了ESPRIT研究结论，我们再回顾一下降压领域中另两项重要研究证据2015年揭晓的SPRINT研究与2021年发表的STEP研究。SPRINT研究排除了糖尿病、卒中以及大量蛋白尿等患者，整体心血管危险水平相对较低。其结果发现，与以收缩压140 mmHg的常规降压治疗组相比，以收缩压120 mmHg为目标的强化降压治疗组患者获益显著。STEP研究旨在探讨与常规血压控制目标（收缩压150 mmHg）相比，更为严格的血压控制（收缩压130 mmHg）对60-80岁高血压患者能否更为有效地降低心血管事件风险。其受试者为无缺血性或出血性卒中病史的高血压患者，结果显示，强化治疗可使主要复合终点风险显著降低26%。强化治疗组的次要终点包括卒中、急性冠脉综合征、急性失代偿性心力衰竭的风险也显著降低。两组患者发生安全性和肾脏结局终点的风险无显著差异。综合这3项强化降压临床试验结果可以看到，无论是心血管风险相对较低还是较高，无论是否合并心血管疾病（SPRINT研究预设亚组），无论是否合并糖尿病或卒中，无论是中年还是老年人，将收缩压控制在130 mmHg均可为患者带来更为显著的获益。而2020年ESC年会期间公布的BPLTTC荟萃分析结果，也对强化降压治疗理念起到了强力助推作用。该分析结果表明，无论是否合并心血管疾病，无论收缩压低于120 mmHg（不低于115 mmHg）还是高于170 mmHg，只要将收缩压降低5 mmHg，不良心血管事件风险均可降低约10%。在这些研究证据面前，我们似乎没有理由再等待、再观望了，我们应该立即行动起来，把收缩压130 mmHg作为大多数高血压患者血压管理的基本目标，为高血压患者提供更多的保护！最后，我们再看一段史话：1912年，Cunningham老前辈在加利福尼亚州医学杂志撰文称：“虽然高血压可能对某些器官产生危害，但人体是一个有机的整体，血压升高可能是机体的一种代偿性反应，降低血压可能对肾脏产生不良影响”“血压之所以升高，是因为人体需要更高水平的血压。我们既不应降低血压，也不应试图阻止血压的代偿性升高”（原文参见：California State Journal of Medicine 1912;10:303-305）。1931年，John Hay曾在著名医学期刊英国医学杂志撰文称：“对一位高血压的人而言，最大的危险在于被发现了血压增高，因为一些傻瓜肯定会试图去降低血压”（The greatest danger to a man with high blood pressure lies in its discovery, because then some fool is certain to try and reduce it.）（原文参见：Hay J. The significance of a raised blood pressure. BMJ. 1931; 2: 4347）。同年，时任美国心脏学会会长的著名学者Paul White指出：“高血压是一种重要的代偿机制，即便我们能够做到、也不应该去降低血压”（“Hypertension may be an important compensatory mechanism which should not be tampered with, even were it certain that we could control it”）（MoserM. Myths, Misconceptions, and Heroics: The Story of the Treatment of Hypertension From the 1930s. Greenwich, CT: Le Jacq Communications, Inc）。现在我们读到这些老前辈们的论述，可能觉得非常荒唐。然而，我们不应嘲笑这些观点，更不应嘲笑这些学者，因为我们对于疾病的认识本来就是一个从无到有、从少到多、从浅入深的过程。随着相关研究证据的不断积累，我们对于高血压的病理生理本质、危害性以及防控高血压的必要性的认识不断加深，其防治策略也在发生着深刻变化。这是一个正常的过程。但是，当我们面对更多新的研究证据时，应该本着尊重科学、尊重证据的精神，及时将其转化为临床实践，不应该因循守旧、固步自封。否则，或许若干年之后，我们的后人将会嘲笑我们。