诺欣妥、倍他乐克联合拜新同治疗老年高血压合并慢性心功能不全的临床研究.pdf

论 著第 37 卷第 7 期医学信息Vol.37 No.72024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.2024作者简介：杨启明（1977.7-），女，北京人，本科，副主任医师，主要从事老年病诊疗研究诺欣妥、倍他乐克联合拜新同治疗老年高血压合并慢性心功能不全的临床研究杨启明1袁魏先森2渊1.北京市社会福利医院内科袁北京100085曰2.中日友好医院肾内科袁北京100029冤摘要院目的分析诺欣妥尧厄贝沙坦分别联合倍他乐克和拜新同治疗袁对高血压合并慢性心功能不全老年患者右心房结构与功能的影响遥方法选择本院2021年10月-2022年10月收治的高血压合并慢性心功能不全老年患者180例袁按照随机数字表法分为诺欣妥组渊给予诺欣妥尧倍他乐克尧拜新同治疗冤与厄贝沙坦组渊给予厄贝沙坦尧倍他乐克尧拜新同治疗冤袁各组90例遥比较两组临床疗效及用药安全性袁治疗前后血压水平尧NT-proBNP水平尧心功能渊LVEF尧TAPSE尧右心室侧壁收缩期位移速度尧PASP冤尧右心房结构渊RAVlt尧RAVIa尧RAVIp尧RAVpEF尧RAVaEF尧RAVtEF冤变化遥结果诺欣妥组治疗显效率渊81.11%冤高于厄贝沙坦组渊66.67%冤渊 约0.05冤曰但两组总有效率比较袁差异无统计学意义渊 跃0.05冤曰诺欣妥组治疗后SBP尧DBP高于厄贝沙坦组袁NT-proBNP低于厄贝沙坦组渊 约0.05冤曰诺欣妥组治疗后LVEF尧TAPSE尧右心室侧壁收缩期位移速度尧PASP高于厄贝沙坦组渊 约0.05冤曰诺欣妥组治疗后RAVlt尧RAVIa尧RAVIp低于厄贝沙坦组袁RAVpEF尧RAVaEF尧RAVtEF高于厄贝沙坦组渊 约0.05冤曰两组不良反应发生率比较袁差异无统计学意义渊 跃0.05冤遥结论诺欣妥尧厄贝沙坦分别联合倍他乐克尧拜新同均可有效治疗高血压合并慢性心功能不全袁且安全性高袁但诺欣妥更利于改善左心房结构与功能袁提高心功能遥关键词院高血压曰慢性心功能不全曰老年患者曰诺欣妥曰厄贝沙坦曰倍他乐克曰拜新同中图分类号院R544.11曰R541文献标识码院ADOI院10.3969/j.issn.1006-1959.2024.07.022文章编号院1006-1959渊2024冤07-0115-05A Clinical Study on the Treatment of Senile Hypertension Complicated with Chronic CardiacInsufficiency by Ningroxinto,Betaloc Combined with NifedipineYANG Qi-ming1,WEI Xian-sen2(1.Department of Internal Medicine,Beijing Social Welfare Hospital,Beijing 100085,China;2.Department of Nephrology,Beijing Sino-Japanese Friendship Hospital,Beijing 100029,China)Abstract：Objective To analyze the effects of norfloxacin and irbesartan combined with betaloc and nifedipine respectively on the structure andfunction of right atrium in elderly patients with hypertension and chronic cardiac insufficiency.MethodsA total of 180 elderly patients withhypertension and chronic heart failure admitted to our hospital from October 2021 to October 2022 were selected.According to the randomnumber table method,they were divided into the noxintuo group(treated with noxintuo,betaloc and bayintong)and the irbesartan group(treatedwith irbesartan,betaloc and bayintong),with 90 patients in each group.The clinical efficacy and drug safety of the two groups were compared.The changes of blood pressure level,NT-proBNP level,cardiac function(LVEF,TAPSE,right ventricular lateral wall systolic displacementvelocity,PASP)and right atrial structure(RAVlt,RAVIa,RAVIp,RAVpEF,RAVaEF,RAVtEF)before and after treatment were comparedbetween the two groups.Results The significant effective rate of nuoxintuo group(81.11%)was higher than that of irbesartan group(66.67%)(0.05).After treatment,the SBP andDBP values of the nuoxintuo group were higher than those of the irbesartan group,and the NT-proBNP value was lower than that of theirbesartan group(0.05).After treatment,the systolic displacement velocities of LVEF,TAPSE and right ventricular wall,PSAP in the nuoxintuogroup were higher than that in the irbesartan group(0.05).After treatment,the levels of RAVlt,RAVIa,and RAVIp in the nuoxintuo groupwere lower than those in the irbesartan group,while the levels of RAVpEF,RAVaEF,and RAVtEF in the nuoxintuo group were higher than thosein the irbesartan group(0.05).ConclusionNuoxintuo and irbesartan combined with betaloc and nifedipine respectively can effectively treat hypertensioncombined with chronic cardiac insufficiency,with high safety.However,norgestimate is more conducive to improving the left atrial structure andfunction,as well as cardiac function.Key words：Hypertension;Chronic cardiac insufficiency;Elderly patients;Nuoxintuo;Irbesartan;Betaloc;Nifedipine115论 著第 37 卷第 7 期医学信息Vol.37 No.72024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.2024高血压（hypertension）是我国老年人常见的慢性疾病。2012-2015 年全国高血压分层随机抽样调查显示，60 岁及以上 老年高血 压的患 病率为53.2%，80 岁及以上人群中患病率高达 70%90%。高血压是诱发慢性心功能不全的主要原因之一，在高血压长期作用下，血流动力学改变加重心脏负荷，可导致左室心肌增厚、左室充盈压、肺静脉压升高，引起舒张性心力衰竭1。随着病情进展，心脏射血功能减退，可出现收缩性心力衰竭。目前针对高血压引起的左心室功能结构变化研究较多，关于右心室功能的研究报道较少。但心脏的左、右室相互联系，前者功能衰减会影响后者功能变化2。倍他乐克与拜新同均是治疗高血压、心脏病等疾病的常用药物，可有效控制血压，改善心功能。但由于高血压合并慢性心功能不全患者多见于老年人群，常合并多种慢性疾病，个体的心功能不全表现差异大，故大部分患者需要联合多种用药。既往研究报道3，诺欣妥可作为血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物的代替药物，用于心力衰竭的治疗中。厄贝沙坦主治高血压，且用于心力衰竭治疗中同样获益4。本研究旨在分析诺欣妥、厄贝沙坦分别联合倍他乐克及拜新同对高血压合并慢性心功能不全患者右心房结构与功能的影响，现报道如下。1资料与方法1.1 一般资料 选择北京市社会福利医院、中日友好医院 2021 年 10 月-2022 年 10 月收治的高血压合并慢性心功能不全老年患者 180 例，按照随机数字表法分为诺欣妥组与厄贝沙坦组，各组 90 例。诺欣妥组男 54 例，女 36 例；年龄 6581 岁，平均年龄（71.50依4.24）岁；高血压病程 1022 年，平均病程（16.25依3.65）年；心功能 NYHA 分级：域级 42 例，芋级 48 例；心率 6582 次/min，平均心率（73.59依4.58）次/min。厄贝沙坦组男 56 例，女 34 例；年龄6580 岁，平均年龄（72.02依4.91）岁；高血压病程1123 年，平均病程（16.94依2.38）年；心功能NYHA分级：域级 44 例，芋级 46 例；心率 6383 次/min，平均心率（73.17依4.96）次/min。两组性别、年龄、病程、心功能分级、心率比较，差异无统计学意义（跃0.05），可对比。本研究经医院伦理委员会审批，患者知情同意，并签署知情同意书。1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合 中国高血压防治指南（2018 年修订版）5中原发性高血压诊断标准，收缩压逸140 mmHg，舒张压逸90 mmHg；NYHA 分级域芋级；超声心动图诊断为心功能不全。并符合 中国老年高血压管理指南 20196中老年高血压的定义：年龄逸65 岁、在未使用降压药的情况下，非同日 3 次测量血压，收缩压逸140 mmHg，舒张压逸90 mmHg。排除标准：心房纤颤、房室传导阻滞、频发早搏二联律等严重心律失常；继发性高血压；严重先天性心脏病；急性心肌梗死；严重肝肾功能不全；免疫系统及代谢功能异常；精神认知异常，无法正常交流。1.3 方法 两组患者均给予酒石酸美托洛尔片（倍他乐 克）（阿 斯 利 康 制 药 有 限 公 司，国 药 准 字H32025391，规格：25 mg）口服治疗，100200 mg/次，2 次/d；硝苯地平控释片（拜新同）（Bayer ScheringPharma AG，国药准字 J20130115，规格：30 mg）口服治疗，30 mg/次，1 次/d。诺欣妥组另加以沙库巴曲缬沙坦钠片（诺欣妥）（Novartis Singapore PharmaceuticalManufacturing Private.Ltd.，国药准字 J20171054，规格：100 mg）口服，起始剂量为 50 mg/次，2 次/d，根据患者耐受情况，每 24 周倍增 1 次，最高维持剂量为 200 mg/次，2 次/d；厄贝沙坦组另加以厄贝沙坦片（南京长澳制药有限公司，国药准字H20000537，规格：75 mg）口服，起始剂量为 50 mg/次，1 次/d，可根据病情增加至 0.3 g/次，1 次/d。两组患者持续治疗 4 周。1.4 观察指标 淤临床疗效：根据患者体征、临床症状及心功能改善情况评估，水肿、呼吸困难、乏力、活动耐量下降等表现明显改善，血压正常、稳定，心功能恢复 2 级，为显效；上述临床表现有改善，血压稳定在 SBP 160 mmHg 以内，心功能恢复 1 级，为有效；体征、临床症状及心功能基本无改善甚至恶化，为无效。显效率+有效率=总有效率。于血压水平：采用标准袖带台式水银柱血压计，测量患者治疗前、治疗 4 周后右上臂收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。盂心功能与右心房结构。利用 LOGIQ E9 超声心动图测定左室射血分数（LVEF）、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、右心室侧壁收缩期位移速度、肺动脉收缩压（PASP）；计算右心房总排空容积指数（RAVlt）、右心房主动排空容积指数（RAVIa）、右心房被动排空容 积 指 数（RAVIp）、右 心 房 被 动 排 空 分 数（RAVpEF）、右心房主动排空分数（RAVaEF）、右心116论 著第 37 卷第 7 期医学信息Vol.37 No.72024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.2024LVEF（%）TAPSE（mm）右心室侧壁收缩期位移速度（cm/s）PASP（mmHg）9090治疗前35.86依4.7436.19依4.820.4630.644组别诺欣妥组厄贝沙坦组治疗后65.23依6.57*62.03依6.09*3.3890.001治疗前15.23依2.7814.94依2.570.7270.468治疗后18.35依2.98*17.07依2.80*2.9700.003治疗前9.60依2.119.35依2.070.8020.424治疗后15.94依2.79*14.26依2.64*4.1490.000治疗前53.74依6.7254.08依6.980.3330.740治疗后39.52依4.96*37.07依4.90*3.3340.001表3两组患者治疗前后心功能比较渊 依 冤注：与同组治疗前比较，*约0.05。9090组别诺欣妥组厄贝沙坦组治疗前182.44依28.91180.73依26.480.4160.678治疗后159.30依25.73*151.21依22.48*2.2460.026治疗前115.57依17.40116.92依18.080.5100.611治疗后99.80依11.14*90.76依10.17*5.6860.000治疗前473.24依94.63480.62依105.740.4930.623治疗后188.23依50.14*221.06依64.86*3.7990.000SBP（mmHg）DBP（mmHg）NT-proBNP（pg/ml）表2两组患者治疗前后血压尧NT-proBNP水平比较渊 依 冤注：同组间治疗前后比较，*约0.05。治疗前24.69依4.7525.07依4.940.5260.6009090组别诺欣妥组厄贝沙坦组治疗后14.48依2.06*15.79依2.18*4.1440.000治疗前6.71依1.476.89依1.510.8100.419治疗后5.44依1.04*6.10依1.17*4.0000.000治疗前11.49依3.2211.57依3.340.1640.870治疗后9.42依1.59*10.15依1.67*3.0030.003治疗前29.31依5.1728.94依5.080.4840.629治疗后38.61依5.94*36.25依5.37*3.9810.000RAVlt（ml/m2）RAVIa（ml/m2）RAVIp（ml/m2）RAVpEF（%）表4两组患者治疗前后右心房结构比较渊 依 冤注：与同组治疗前比较，*约0.05。房总排空分数（RAVtEF）。榆血清指标：采集患者治疗前、治疗 4 周后外周静脉血 4 ml，3000 r/min 离心处理 10 min，分离血清于试管中，-20 益冻存待检。应用贝克曼 IAMMGE 检测仪行 ELISA 法检测氨基末端 B 型脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。虞不良反应：眩晕、水肿、血管扩张等。1.5 统计学方法 采用 SPSS 23.0 统计分析软件，计量资料以（依）表示，两组间比较采用独立样本检验。计数资料用（%）表示，采用2检验。约0.05 表示差异有统计学意义。2结果2.1 两组临床疗效比较 诺欣妥组治疗显效率高于厄贝沙坦组（约0.05）；两组总有效率比较，差异无统计学意义（跃0.05），见表 1。2.2 两组血压、NT-proBNP 水平比较 诺欣妥组治疗后 SBP、DBP 高于厄贝沙坦组，NT-proBNP 低于厄贝沙坦组（约0.05），见表 2。2.3 两组心功能比较 两组治疗前心功能比较，差异无统计学意义（跃0.05）；诺欣妥组治疗后 LVEF、TAPSE、右心室侧壁收缩期位移速度、PASP 高于厄贝沙坦组（约0.05），见表 3。2.4 两组右心房结构指标比较诺欣妥组治疗后RAVlt、RAVIa、RAVIp 低于厄贝沙坦组，RAVpEF、RAVaEF、RAVtEF 高于厄贝沙坦组（约0.05），见表 4。2.5 两组不良反应比较 两组治疗期间不良反应发生率比较，差异无统计学意义（跃0.05），见表 5。组别诺欣妥组厄贝沙坦组2显效73（81.11）60（66.67）4.8660.027有效15（16.67）27（30.00）4.4720.034无效2（2.22）3（3.33）0.2060.650总有效率88（97.78）87（96.67）0.2060.650表1两组患者临床疗效比较 渊%冤9090117论 著第 37 卷第 7 期医学信息Vol.37 No.72024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.20243讨论目前，高血压引起心功能不全的机制研究多集中于左心结构和功能的改变。而长期的左室负荷增高，会增加肺部血管压力和容积，导致肺血管内膜纤维化或重构；损伤后的肺血管容量功能减低，无法正常进行气血交换，且管内循环阻力增加，最终导致肺动脉压力升高，引起右心功能障碍。同时，各种原因导致的左心舒张或收缩功能下降，会减少心脏排血量，导致肺循环血液淤积，继而引发右心室缺血与功能障碍7。因此，评估高血压合并心功能不全患者右心结构与功能对改善左心功能至关重要。本研究中，治疗前 PASP 异常升高，说明随着长期左心室负荷增高，肺静脉回流受阻，毛细血管压力和肺静脉压升高，肺血管出现重构，可进展为被动性或反应性肺动脉高压8。这种损伤也体现在 TAPSE和右心室侧壁收缩期位移速度降低上。一半以上的右心室收缩力是基于左心室收缩后产生，临床常通过改善左心室收缩功能来降低肺动脉压力，以此改善右心衰竭的病理进展9。肺动脉压逐渐升高过程中，右心容量为维持射右心室射血量也会随之增大，但总的排空能力呈减低趋势，因此高血压合并心功能不齐患者的 RAVIt 明显升高，而 RAVtEF 降低10。右心室压力增高使右心房血液流入右心室的阻力增大，而右心房管道能力减低，可表现为 RAVIp 增高，RAVpEF 减低11。右心房心肌能力代偿性增加，导致右心房泵功能减低，故 RAVIa 增高、RAVaEF 下降。目前治疗高血压和心功能不全的药物种类较多，疗效差异也较大，其中酒石酸美托洛尔和硝苯地平控释片较为常见。酒石酸美托洛尔降血压和改善心功能的作用机制为：淤阻滞中枢神经和外周交感神经突触前膜 茁1受体，抑制儿茶酚胺和去甲肾上腺素的分泌，从而降低血压，并阻滞这些物质分泌对心肌造成刺激损伤12；于通过阻滞肾交感神经 茁1受体抑制其分泌肾素，产生降压作用；盂通过阻滞心脏茁1受体抑制心肌收缩，降低心脏负荷；榆增加心衰患者心脏 茁1受体敏感性，使 茁1受体对激动和反应力增加13；虞减慢心室率，使左心室充盈，提高左心室舒张功能和心肌收缩力。细胞浆内游离钙浓度升高是引发高血压的重要原因。硝苯地平控释片可选择性阻滞钙离子通过钙离子通道进入心肌细胞和血管平滑肌细胞，从而松弛血管平滑肌，扩张周围小动脉，减弱心脏和血管肌肉收缩力度，达到降低血压的效果14。通过降低代谢，能抑制心肌收缩，减少心肌耗氧，因此降低外周阻力，降血压的同时也降低肺动脉压，减轻心室负荷15。此外，还能扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，提高心肌对缺血的耐受性。本研究结果发现，沙库巴曲缬沙坦钠片治疗总疗效虽与厄贝沙坦无差异，但诺欣妥组的治疗显效率高于厄贝沙坦组，提示沙库巴曲缬沙坦钠片提高疗效作用更显著。沙库巴曲是脑啡肽酶抑制剂的前体药物，脑啡肽酶是一种中性内肽酶，可降解利钠肽、肾上腺素髓质激素等内源性血管活性肽16。沙库巴曲被体内吸收后在相关酶的催化下转变成脑啡肽酶抑制剂，抑制脑啡肽酶降解利钠肽，可以抵抗神经内分泌系统过度激活导致的血管收缩和心室重塑17。而缬沙坦能够阻断血管紧张素受体 1 型受体，以抑制肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活，RAAS 是调节血压的主要系统18。因此，缬沙坦和沙库巴曲二者协同作用能够有效扩张血管，发挥降血压、延缓心衰进展的作用。本研究结果显示，诺欣妥组治疗后 NT-proBNP、RAVlt、RAVIa、RAVIp 低于厄贝沙坦组，LVEF、TAPSE、右心室侧壁收缩期位移治疗前40.26依6.4741.05依6.650.8080.420治疗后48.62依7.23*46.03依7.04*2.4350.016治疗前27.98依4.8628.13依5.040.2030.839治疗后37.62依6.58*35.03依6.84*2.5890.010组别诺欣妥组厄贝沙坦组RAVaEF（%）RAVtEF（%）注：与同组治疗前比较，*约0.05。表4渊续冤眩晕1（1.11）0组别诺欣妥组厄贝沙坦组水肿01（1.11）血管扩张1（1.11）0总发生率2（2.22）*1（1.11）表5两组患者不良反应比较 渊%冤注：*与厄贝沙坦组比较，2=0.339，=0.560。9090118论 著第 37 卷第 7 期医学信息Vol.37 No.72024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.2024速度、PASP、RAVpEF、RAVaEF、RAVtEF 高于厄贝沙坦组，说明应用诺欣妥药物后，患者的压力或容量负荷显著减低，右心功能得以改善。但沙库巴曲缬沙坦钠片的降压作用没有厄贝沙坦理想。有研究表明19，厄贝沙坦的降压效果优于缬沙坦，本研究结论与之相似。推测原因为：厄贝沙坦为血管紧张素域受体拮抗剂，可通过调节血管紧张素受体 1 型受体基因表达抑制血管收缩和醛固酮的释放，产生降压作用20。同时，厄贝沙坦通过作用于该受体而阻断了血管紧张素域对心肌造成的损伤，延缓了心肌肥厚和心室重塑。两组治疗期间药物不良反应发生率较低，说明以上多种药物联合使用，安全性高。综上所述，诺欣妥、厄贝沙坦分别联合倍他乐克、拜新同均可有效治疗老年患者高血压合并慢性心功能不全，且安全性高，但诺欣妥更利于改善左心房结构与功能，提高心功能。参考文献院1赵金艳,崔少楠,曹月娟.沙库巴曲缬沙坦钠治疗老年高血压慢性心力衰竭的疗效观察J.中华老年心脑血管病杂志,2021,23(12):1268-1271.2赵红利,耿锋.厄贝沙坦治疗高血压伴心力衰竭的疗效及其对血清hs-CRP和BNP水平的影响J.贵州医药,2021,45(1):33-34.3彭燕飞,宋初平.倍他乐克缓释片较倍他乐克平片对慢性充血性心力衰竭治疗优势J.湖南师范大学学报(医学版),2020,17(2):106-109.4马博聪,赵明,刘晓雨,等.硝苯地平控释片清晨,夜晚服用对老年高血压患者的疗效及对血管内皮功能的影响J.岭南心血管病杂志,2020,26(3):337-341.5中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国),中华医学会心血管病学分会,等.中国高血压防治指南(2018年修订版)J.中国心血管杂志,2019,24(1):24-56.6中国老年医学学会高血压分会,国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管病防治联盟.中国老年高血压管理指南2019J.中华老年病研究电子杂志,2019,6(2):1-27.7向长铁,刘佳丽,张爱民,等.沙库巴曲缬沙坦钠片通过NF2/Mst1信号通路抑制细胞凋亡改善心肌梗死大鼠心肌纤维化J.中国老年学杂志,2022,42(8):1927-1931.8Aimo A,Pateras K,Stamatelopoulos K,et al.Relative Efficacyof Sacubitril-Valsartan,Vericiguat,and SGLT2 Inhibitors inHeart Failure with Reduced Ejection Fraction:a Systematic Re鄄view and Network Meta-Analysis J.Cardiovasc Drugs 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