住院诊疗管理专业方案.docx

住院患者诊疗管理方案为了确保医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学评定，医生能够做出具体科学诊疗计划，当病情改变时候能够立即调整修改诊疗方法，使患者得到科学有效诊疗，依据卫生部、卫生厅相关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部联合制订住院患者管理制度。一、含有中级职称及以上资质医务人员为就诊患者提供规范同质化服务1、全部住院患者，入院后均由有中级职称及以上资质医务人员为患者病情进行评定，医师在入院统计中统计，护士在患者入院评定表中统计。2、病情评定是指经过问询病史、体格检验、辅助检验结果等路径，依据疾病诊疗规范，对患者心理、生理、社会、经济情况、病情严重程度、全身情况、支持能力等做出综合评定，用于指导对患者诊疗活动。3、患者评定关键范围包含但不限于：住院患者评定、手术前评定、麻醉评定、危重病人评定、住院患者再评定，包含手术后评定、出院前评定等。关键加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者病情评定（具体分类详见住院患者评定表）4、医护人员对患者评定含有相互印证性，为患者诊疗方案提供依据，医院职能部门定时实施检验、考评、评价和监管患者评定工作，对考评结果定时分析，立即反馈，落实整改，确保医疗质量。二、科室严格根据临床诊疗指南、规范及药品临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为1、各临床科室应参考各级卫生行政部门、专业学术团体制订诊疗指南和操作规范，结合我院现有资源，制订本专业关键病种诊疗指南及各项诊疗操作操作规范；2、各科室应依据医学发展需要，每十二个月定时对临床指南及规范进行更新和改善，严禁使用已显著落后或不再适用指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。新诊疗指南和操作规范应先培训、后实施。3、严格规范临床指南/规范临床准入制度，凡引进本院还未使用新临床指南/规范，首先需由本专业科室进行可行性研究，在确定其安全性、有效性及实用性评定基础上，本着实事求是科学态度进行临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科，由医务科抽调医疗质量和管理委员会最少3名相关教授进行评定。4、医务科负责搜集、整理各临床科室制订诊疗指南和操作规范，定制成册，并负责对各科室培训及实施情况进行监督管理。每十二个月更新需要5%，最少每两年组织对各科室诊疗指南和操作规范进行重新修订。5、各科室在实施过程中发觉原指南/规范存在缺点，应立即进行修改，并提供充足修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构修改依据。6、根据重庆市卫计委要求及医院要求，科室根据文件要求实施临床路径，达成对应文件要求。7、根据临床诊疗指南、规范及药品临床应用指南要求，明确排除禁忌，选择适宜临床检验，对于有创检验，需要完善知情同意通知，并向患者充足说明，取得患者同意并签字认可；8、依据对应检验及诊疗结果，对诊疗计划进行变更和调整；对关键检验、诊疗阳性和阴性结果分析和评价意见应统计在病程统计中。四、规范使用和管理抗菌药品、肠道外营养疗法、激素类药品和血液制剂使用指南或规范和肿瘤化学诊疗等特殊药品规范使用1、抗菌药品临床应用实施分级管理。依据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等原因，将抗菌药品分为三级：非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。依据抗菌药品分级，按使用权限将临床医师分级以下：一级权限医师、二级权限医师和三级权限医师；2、药剂科每个月对全院25%含有抗菌药品处方权医生所开具处方进行点评，每名医师不少于50份处方。点评结果在内网上进行公告。医院每个月依据点评结果，对合理使用抗菌药品医师，给予表彰和奖励；对不合理使用抗菌药品前10名医师，在全院进行通报；点评结果纳入科室和医务人员绩效考评关键依据，按月兑现。3、医师出现下列情形之一，取消其抗菌药品处方权：1）抗菌药品培训考评不合格；2）未根据要求开具抗菌药品处方造成严重后果；3）未按要求使用抗菌药品造成严重后果；4）开具抗菌药品处方牟取私利。4、严格掌握糖皮质激素诊疗适应证。糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广药品，不过，临床应用存在未严格根据适应证给药，如单纯以退热和止痛为目标使用糖皮质激素，尤其是在感染性疾病中以退热和止痛为目标使用。5、注意停药反应和反跳现象。糖皮质激素减量应在严密观察病情和糖皮质激素反应前提下个体化处理，要注意可能出现以下现象：停药反应：长久中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或忽然停用可出现肾上腺皮质功效减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发烧、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需立即抢救。反跳现象：在长久使用糖皮质激素时，减量过快或忽然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素诊疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。6、药事管理和药品诊疗学委员会同医务科每十二个月对临床科室糖皮质激素类药品使用情况进行1-2次专题点评，并对不合理用药情况进行干预，进行连续质量改善；医院将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考评；7、医护人员应掌握抗肿瘤药品相关不良反应及药液渗漏发生时应急预案和处理措施。一旦出现给药部位药液渗出，需立即采取对应对症处理，以减轻对患者造成局部损害。有较大刺激性药品应采取深静脉给药方法；8、医院药事管理和药品诊疗学委员会全方面负责抗肿瘤药品临床应用管理，建立健全管理制度，促进、指导、监督抗肿瘤药品临床合理应用。定时组织开展安全和合理用药知识培训；定时或不定时进行监督检验，对不安全使用、不合理用药情况提出纠正和改善意见；五、加强住院诊疗活动质量管理1、科室诊疗小组组长须由副主任医师及以上人员担任。对本组收治患者诊疗活动负担责任，确保医疗质量和安全。组长产生应由科室推荐上报医务科，医务科报院长办公室同意，并将诊疗小组组成人员名单在医院内公告，人事科立案。若诊疗小组组长人员变动，应按诊疗小组组长任免程序办理。2、组内依据患者病情评定，制订出适宜诊疗方案，包含检验、诊疗、护理计划等；实施组内联合查房制度，针对患者病情需要，立即调整诊疗方案。3、诊疗小组必需对该小组分管患者全部诊疗工作负责，应严格实施三级医师负责制和诊疗小组负责制。科主任和科室医疗质量管理小组每个月对各个诊疗小组工作进行考评，结果和该组绩效考评挂钩，并做好相关统计。4、医院职能部门对住院诊疗进行质量监督管理，经过病历质控要求上级医师对诊疗方案核准率达100%。六、建立科室质量和安全管理体系1、科主任为第一责任人，全方面负责科室医疗保健质量和安全管理，实施医疗保健质量和安全管理和连续改善相关任务。科主任依据医院医疗保健质量和安全管理年度计划制订科室医疗保健质量和安全管理控制指标及连续改善计划，制订每个月管理关键内容，组织落实和考评，主持全科医疗保健质量月、季、年度分析会议2、科室要做好日常医疗保健质量、安全管理工作，依据科室特点进行医疗保健质量、安全管理检验、评价，每个月自查一次，平时随机抽查。月底召开科室医疗保障质量和安全管理会议，对本月情况进行分析总结，制订整改方法，进行效果评价，统计在连续改善本上，由科主任审阅后签字负责。职能部门在医疗保健质量和安全管理查房中提出意见科室要组织反馈和整改落实，有连续改善统计。七、院内会诊及医师外出会诊管理1、多学科会诊由医务科牵头，各学科主任协调，各关键学科教授参与，对诊疗过程中碰到疑难和复杂病例进行讨论，共同商讨患者诊疗，为其制订最好综合诊疗方案。对不能确诊疑难重症患者或经复诊仍不能确诊者，首诊科室对患者诊治全方面负责，严禁推诿，贻误病情。 2、对需要多学科会诊患者，经患者或家眷同意后由首诊医师或接诊医师填写重庆市妇幼保健院多学科综合诊疗会诊申请表并交到医务科，医务科依据重庆市妇幼保健院多学科综合诊疗会诊申请表内容通知相关科室参与多学科会诊。 3、医务科须定时分析评价多学科会诊工作，立即发觉和处理工作中存在不足，连续改善多学科会诊质量，并反馈给相关临床、医技科室。 4、对于院外会诊、医务科在接到会诊邀请电话及会诊邀请函，了解需会诊患者情况、邀请医院、会诊目标立即间后，立即和对应科室责任人联络，在不影响本科室正常业务工作和医疗安全前提下，科室应立即安排副高职称以上（特殊情况下可派高年资主治医师）医师外出会诊。夜间、法定节假日受邀急会诊，由医院行政总值班行使外出会诊联络职责，联络对应科室二线医生，用电话或电子邮件等方法提出会诊邀请，应该立即补办书面手续，并加盖医院公章后交我院医务科。5、医师在外出会诊时不得违反要求接收邀请会诊医院酬劳，不得收受或索要患者及其家眷钱物，不得牟取其它不正当利益。标准上邀请会诊医院支付会诊费用应该统一支付给会诊医院；如条件不许可，邀请会诊医院可现场交付会诊医师本人，由会诊医师上缴医院财务科。医院根据收取会诊费80%支付给会诊医师。 医师会诊完成后，应要求邀请会诊医院填写重庆市妇幼保健院院外会诊追踪评价表，加盖公章后交回本院医务科。6、医务科建立医师外出会诊管理档案，加强对医师外出会诊管理，包含违规、违纪行为应立即向院领导汇报，并将医师外出会诊情况和其年度考评相结合。八、严格出院随访管理1、护士严格实施出院医嘱，根据出院病人工作步骤帮助病人办理出院；认真做好出院病人健康教育工作；对立即出院病人、将出院注意事项如：信息、活动、饮食、用药、复查等告诉病人；针对不一样疾病制订对应健康知识手册，交给病人及家眷，方便出院后深入阅读和掌握；科室建立出院登记本，统计患者姓名、地址、联络电话，方便进行随访和指导，同时将科里电话及负责护士姓名留给患者，有事随时能够联络；2、病员出院一周内，由主管医师主动对病员进行跟踪、随访确保患者对医院服务质量满意，科主任为科室随访总责任人，对随访工作负有监督管理责任。 九、加强院科两级住院病历质量控制体系1、成立病历质量管理委员会：医院院长担任主任，组员由主管副院长、医务科科长、护理部主任、临床科室主任组成，负责全院病历质量统筹管理工作。有院级病历质控小组：主管副院长担任组长，组员由相关职能科室人员及院级病历质控医师组成，负责全院病历质量检验和连续改善工作。成立科室病历质控小组：科主任担任组长，组员由科室病历质控医师、病区护士长、质控护士组成，负责本科室病历质控工作。2、建立住院病历质量监控和评价信息化系统，职能部门推行监管职责，每三个月有对应评价、分析及反馈统计十、对全院住院患者平均住院日及超出30天患者进行管理评价1、入院前能做或能够预约检验、检验项目全部在门诊完成，提升门诊诊疗确实诊符合率，规范诊疗行为，开展单病种质量管理和临床路径工作。2、提升科间会诊质量及效率，严禁出现推诿、推责和以大量辅助检验替换会诊意见现象，提升床位有效使用率。3、开展日间手术及择期手术预约管理等，能够经过医疗步骤优化、合理配置人员及手术设备，充足发挥麻醉复苏室作用，延长手术室开放时间，缩短连台手术衔接时间和休息日开展择期手术。4、科室工作人员必需严格实施关键制度，严格控制住院患者住院时间，凡住院超出30天患者，各临床科室必需严格监控和加强管理。科室对住院时间超出30天患者应作为大查房关键，每个月定时对患者长时间住院原因进行讨论、分析和汇总；5、医务科对各科室住院超出30天患者进行检验，定时总结、分析；对未根据要求定时评定或定时总结、分析科室，医院将在医院质量管理会上通报，并纳入科室或病房考评。