护理糖尿病.ppt

糖尿病病人的护理教学课件汕头大学医学院第一附属医院林楚佳 教学目标教学目标说出糖尿病的分型和主要临床表现列出糖尿病常见的护理诊断说出饮食护理的基本要求学会降糖药和胰岛素的应用方法,并能叙述其不良反应教学目标教学目标教学内容教学内容课堂练习课堂练习 退退 出出教学内容教学内容概述病情判断病因及发病机制防治要点常见护理诊断护理措施教学目标教学目标教学内容教学内容课堂练习课堂练习 退退 出出定定 义义一组遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低糖蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱临床以高血糖为重要特征急性代谢紊乱，慢性并发症多基因、多因素的异质性疾病教学目标教学目标教学内容教学内容课堂练习课堂练习 退退 出出1995-2025糖尿病患病人数糖尿病患病人数前三位的国家前三位的国家0 0102030405060糖尿病患者预计人数糖尿病患者预计人数19952025印度印度中国中国美国美国Diabetes Care 1998;21(9):1414-1431患病率急剧增高T2DM患病率：1979：1.00 1996：3.21 2002：4.37 年增 0.1以上,全国约4000万糖尿病发病率增高原因糖尿病发病率增高原因持续经济增长持续经济增长(战前后对比、发达不发达）战前后对比、发达不发达）社会老龄化（社会老龄化（84年年60-69岁）岁）生活质量变化：每人增加生活质量变化：每人增加 粮食粮食30%肉类肉类100%蛋蛋178%糖糖95%生活方式改变生活方式改变糖尿病流行的主要因素糖尿病流行的主要因素(1)I.I.遗传因素遗传因素 1 1、家族聚集、家族聚集 全国糖尿病调查（全国糖尿病调查（1996）有糖尿病家族史 无糖尿病家族史 有/无糖尿病 7.74%3.91%1.97%糖耐量低减 6.67%4.42%1.46%DM流行的主要因素流行的主要因素(2)2、种族、种族 不同国家民族之间不同国家民族之间 中国中国3.2 德国德国4.1%美国美国6-8%瑙鲁瑙鲁30 同一国家不同民族之间同一国家不同民族之间 美国白人：美国白人：6-8%Pima印地安人：印地安人：50 新加坡：华人新加坡：华人4.6%马来西亚人：马来西亚人：9.5%印度人：印度人：13.4.环境因素环境因素 糖尿病患病率随经济发展水平而上升 不同国家 同一国家 不同年代 不同地区 同一民族生活在不同国家 中国人糖尿病发病率中国人糖尿病发病率中国大陆中国大陆 2.0-3.0%台湾台湾 5.7%香港香港 6.7%新加坡新加坡 8.6%毛里求斯毛里求斯 18.6饮食模式：快速食物、不健康饮食饮食模式：快速食物、不健康饮食社会经济形势社会经济形势都市紧张的生活方式都市紧张的生活方式体育运动减少体育运动减少肥胖肥胖过去十年的生活方式过去十年的生活方式糖尿病病因分类糖尿病病因分类(WHOConsultationReport,1999)1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病其他特殊类型其他特殊类型 细胞功能的遗传缺陷细胞功能的遗传缺陷 胰岛素作用中的遗传缺陷胰岛素作用中的遗传缺陷 外分泌胰腺病变外分泌胰腺病变 内分泌疾病内分泌疾病 药物或化学制剂所致药物或化学制剂所致 感染感染 免疫介导的不常见类型的糖尿病免疫介导的不常见类型的糖尿病 有时与糖尿病相关的遗传综合征有时与糖尿病相关的遗传综合征妊娠糖尿病妊娠糖尿病分分 类类型糖尿病与型糖尿病与型糖尿病的区别型糖尿病的区别1型(胰岛素依赖型)2型(非胰岛素依赖型)发病年龄30岁中老年起病急缓慢症状中、重轻、中体重减轻消瘦不减或肥胖酮症酸中毒易发生不易发生免疫学标志抗ICCA（+）抗ICCA（）教学目标教学目标教学内容教学内容课堂练习课堂练习 退退 出出病因及发病机制病因及发病机制（一）遗传因素（二）环境因素包括病毒感染、饮食因素、自身免疫、肥胖、体力活动少等教学目标教学目标教学内容教学内容课堂练习课堂练习 退退 出出静脉血浆葡萄糖水平的诊断静脉血浆葡萄糖水平的诊断糖尿病糖尿病:空腹空腹 或或 7.0(126)餐后餐后2小时小时/或随机或随机*11.1(200)葡萄糖耐量低减葡萄糖耐量低减(IGT):空腹空腹 和和 7.0(126)负荷后负荷后2小时小时 7.8(140)和和 11.1(200)空腹葡萄糖异常空腹葡萄糖异常(IFG):空腹空腹 6.1(110)和和 7.0(126)负荷后负荷后2小时小时 7.8(140)WHO血糖指标示意图血糖指标示意图(1999)(1999)糖尿病糖尿病IFGIGF正常正常6.17.07.811.1(mmol/L)75g葡萄糖负荷试验餐后2小时(mmol/L)IDF血糖指标示意图血糖指标示意图(2002)糖尿病糖尿病IFGIGF正常正常6.17.07.811.1(mmol/L)IGRIGR=IFG+IGTADA血糖指标示意图血糖指标示意图(2003)糖尿病糖尿病IFGIGF正常正常5.67.07.811.1(mmol/L)IGRIGR=IFG+IGT什么是什么是1型糖尿病？型糖尿病？1型糖尿病主要是由于 细胞破坏而引起的胰岛素绝对不足可进一步分为免疫介导和特发性WHOConsultationReport,19991型糖尿病病因型糖尿病病因 遗传因素遗传因素(HLA)环境因素环境因素自身免疫反应自身免疫反应 胰腺胰腺B细胞损害细胞损害 1型糖尿病型糖尿病1型糖尿病遗传因素型糖尿病遗传因素(HLA)HLA Region DR3,DR4 and combined from(DR3/DR4)Non-HLA Region GenesHuman Type 1 Diabetes locilocus chromosome IDDM1(HLA)6q IDDM2(5insulin gene VNTR)11q IDDM3 15q IDDM4 11q IDDM5 6q IDDM7 2q Other potential loci 3q,4q,6q,13q1型糖尿病环境因素型糖尿病环境因素感染感染Coxsackie B virusMumps virusEncephalomyocarditis(EMC)Kilhams virus1型糖尿病病因型糖尿病病因 遗传因素遗传因素(HLA)环境因素环境因素自身免疫反应自身免疫反应 胰腺胰腺B细胞损害细胞损害 1型糖尿病型糖尿病1型糖尿病自身免疫型糖尿病自身免疫Immune-mediated diabetesIslet cell autoantibodies(ICAs)Autoantibodies to insulin(IAAs)Autoantibodies to glutamic acid decarboxylase(GADs)Autoantibodies to the tyrosine phosphatases IA-2 and IA-2 什么是什么是2型糖尿病？型糖尿病？2型糖尿病的特点可以从显著的胰岛素抵抗伴随相对的胰岛素缺陷，到显著的胰岛素分泌不足并且伴随着某种程度的胰岛素抵抗。.WHOConsultationReport,1999对胰岛素抵抗的反应:胰腺的-细胞胰岛素抵抗胰岛素抵抗基因基因环境环境高胰岛素血症高胰岛素血症(葡萄糖水平正常葡萄糖水平正常)高血糖症高血糖症(相应的胰岛素缺乏相应的胰岛素缺乏)异常异常 -细胞细胞正常正常 -细胞细胞胰岛素抵抗:遗传性的与获得性的影响遗传性遗传性获得性获得性少见突变6胰岛素受体6葡萄糖转运子6信号蛋白常见形式6大量未经确认的6较少运动6饮食过量6老龄化6用药6高血糖6FFA升高胰岛素抵抗胰岛素抵抗2型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆血浆葡萄糖葡萄糖水平水平相应的相应的 细胞细胞功能功能126 mg/dL患糖尿病的年数患糖尿病的年数Adapted from International Diabetes Center(IDC),Minneapolis,Minnesota.胰岛素分泌模式胰岛素分泌模式 8006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康对照(n=14)2型糖尿病患者(n=16)Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988胰岛素分泌速率(pmol/min)1 型或型或 2型型 年龄年龄30岁岁发病快发病快中等至严重症状中等至严重症状明显体重下降明显体重下降尿酮或酮症酸中毒尿酮或酮症酸中毒空腹或餐后空腹或餐后C肽降低肽降低免疫标记物免疫标记物(anti-GAD,ICA,IA-2)是是不是不是1型糖尿病型糖尿病 2 型糖尿病型糖尿病糖尿病病因分类糖尿病病因分类(WHOConsultationReport,1999)1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病其他特殊类型其他特殊类型 细胞功能的遗传缺陷细胞功能的遗传缺陷 胰岛素作用中的遗传缺陷胰岛素作用中的遗传缺陷 外分泌胰腺病变外分泌胰腺病变 内分泌疾病内分泌疾病 药物或化学制剂所致药物或化学制剂所致 感染感染 免疫介导的不常见类型的糖尿病免疫介导的不常见类型的糖尿病 有时与糖尿病相关的遗传综合征有时与糖尿病相关的遗传综合征妊娠糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型其他特殊类型细胞功能的遗传缺陷细胞功能的遗传缺陷胰岛素作用中的遗传缺陷胰岛素作用中的遗传缺陷外分泌胰腺病变外分泌胰腺病变内分泌疾病内分泌疾病药物或化学制剂所致药物或化学制剂所致感染感染免疫介导的不常见类型的糖尿病免疫介导的不常见类型的糖尿病有时与糖尿病相关的遗传综合征有时与糖尿病相关的遗传综合征妊娠糖尿病妊娠糖尿病GDM被定义为妊娠期间发生或被定义为妊娠期间发生或者首次认识到有某种程度的葡萄者首次认识到有某种程度的葡萄糖耐量低减的出现糖耐量低减的出现不包括妊娠前已知的糖尿病者不包括妊娠前已知的糖尿病者病情判断病情判断 临床表现 并发症实验 辅助检查教学目标教学目标教学内容教学内容课堂练习课堂练习 退退 出出 诊断标准临床表现临床表现 教学目标教学目标教学内容教学内容课堂练习课堂练习 退退 出出想一想？多尿：多尿：排尿次数增多，尿量增多，夜尿增多多饮：多饮：水分丢失，出现口渴、多饮多食：多食：热量丢失，常有饥饿 感，进食 量明显增加。体重减轻体重减轻:伴疲乏无力。典型症状典型症状“三多一少三多一少”主要临床表现并并 发发 症症急性并发症慢性并发症教学目标教学目标教学内容教学内容课堂练习课堂练习 退退 出出糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷乳酸性酸中毒急性并发症急性并发症教学目标教学目标教学内容教学内容课堂练习课堂练习 退退 出出教学目标教学目标教学内容教学内容课堂练习课堂练习 退退 出出慢性并发症慢性并发症1.大血管并发症大血管并发症冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。2.微血管并发症微血管并发症糖尿病视网膜病变、肾病变、神经病变、皮肤病变等。3.感染感染教学目标教学目标教学内容教学内容课堂练习课堂练习 退退 出出糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症心脏心脏糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症肾脏肾脏糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿尿毒症尿毒症糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症神经损伤神经损伤 痛觉过敏或痛觉痛觉过敏或痛觉 肢端肢端 活动受限活动受限 肌无力肌无力 腹腹 便秘便秘 阳萎阳萎糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症脑血管脑血管短暂性脑缺血短暂性脑缺血腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞脑血栓形成脑血栓形成脑出血脑出血糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症眼睛眼睛视网膜病变视网膜病变白内障白内障青光眼青光眼屈光不正屈光不正虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症足足足部疼痛足部疼痛足部溃疡足部溃疡坏疽坏疽截肢截肢教学目标教学目标教学内容教学内容课堂练习课堂练习 退退 出出实验室检查实验室检查一尿糖检查二血糖测定静脉血浆血糖的正常范围：(空腹3.95.6mmol/l)三葡萄糖耐量实验四糖化血红蛋白测定五其他检查检验尿糖及血糖：控制糖尿病重要的一环香港大学内科部 玛丽医院糖尿病中心 提供验血验血验尿验尿汕大医学院第一附属医院糖尿病教育中心哪些病人不适合尿糖测试？怀孕怀孕小孩小孩香港大学内科部 玛丽医院糖尿病中心 提供低血糖低血糖肾功能肾功能不正常不正常汕大医学院第一附属医院糖尿病教育中心检检验验血血糖糖血糖水平血糖水平正常正常4-84-8 mmol/L香港大学内科部 玛丽医院糖尿病中心 提供汕大医学院第一附属医院糖尿病教育中心每 星 期 验 日，每 日 验 次尿尿/血糖记录血糖记录日期日期日期日期 香港大学内科部 玛丽医院糖尿病中心 提供早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前 备注备注汕大医学院第一附属医院糖尿病教育中心教学目标教学目标教学内容教学内容课堂练习课堂练习 退退 出出糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准具有典型症状具有典型症状，以静脉血糖水平作依据，空腹血糖7.0mmol/l或随机血糖11.1mmol/l可以确诊为糖尿病.若无典型症状若无典型症状，仅空腹血糖7.0mmol/l或随意血糖11.1mmol/l应再重复一次，仍达11.1mmol/l以上值者或加做糖耐量实验的2小时血糖者，可以确诊为糖尿病若随意血糖若随意血糖7.8mmol/l及空腹血糖5.6mmol/l可以排除糖尿病。教学目标教学目标教学内容教学内容课堂练习课堂练习 退退 出出糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准口服糖耐量实验口服糖耐量实验有症状，空腹血糖7.0mmol/l或口服糖后2小时血糖11.1mmol/l可确诊糖尿病。无症状，若空腹血糖7.0mmol/l，同时服糖后2小时血糖11.1mmol/l时，或另一次试验达到此标准可确诊糖尿病。糖耐量减低：空腹血糖3030肥胖肥胖 19-24 19-24 健康健康197.0 非空腹非空腹:4.4-8.0 10.0 10.0HbA1c%8.0血压血压 mmHg 130/80 to 160/95 160/95体重指数体重指数 kg/m2 M25 M27 M 27 F24 F28 F 28总胆固醇总胆固醇 mmol/l 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯甘油三酯 mmol/l 1.5 2.2 2.2低密度脂蛋白低密度脂蛋白 mmol/l 4.521世纪糖尿病治疗世纪糖尿病治疗四.对症护理1.预防感染2.低血糖的护理3.糖尿病酮症酸中毒的护理教学目标教学目标教学内容教学内容课堂练习课堂练习 退退 出出教学目标教学目标教学内容教学内容课堂练习课堂练习 退退 出出五.心理护理1向病人和家属讲清糖尿病的发生.发展和预后，引起病人和家属的重视，认真治疗。2帮助病人和家属掌握有关糖尿病治疗的知识，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。心理护理慢性疾病长期治疗经济负担家庭同事、朋友和社会DAWN:与糖尿病共同生活与糖尿病共同生活DAWN Study同意陈述的患者(%)45%55%2型糖尿病1型糖尿病“由于糖尿病我总是感到压抑”“我总是担心糖尿病会恶化”36%38%0102030405060“由于患糖尿病我感到压抑”“我十分顾虑我的体重”“我非常害怕发生低血糖”你认为会同意以下说法的你的患者比例会是多少？你认为会同意以下说法的你的患者比例会是多少？DAWN:对糖尿病患者的理解对糖尿病患者的理解60%44%45%020406080同意陈述的患者(%)DAWN Study社会生活社会生活健康生活一部分健康生活一部分与朋友和家庭成员与朋友和家庭成员 和睦相处和睦相处心情舒畅心情舒畅 体贴关怀体贴关怀+自己重视自己重视+药物治疗药物治疗 健康生活健康生活心身健康心身健康积极面对现实积极面对现实善待自己善待自己与医护人员合作与医护人员合作有益社会工作有益社会工作参与社会活动参与社会活动帮助糖尿病病人帮助糖尿病病人教学目标教学目标教学内容教学内容课堂练习课堂练习 退退 出出六.健康教育1.教育病人正确对待糖尿病。2.严格控制饮食，适当运动。3.教会病人服药的方法、胰岛素注射。4.教会病人检测血糖、尿糖。5.预防感染。治疗治疗 护理护理 研究研究 教育教育病人配合病人配合 医疗更进医疗更进 社区医疗社区医疗高质量的糖尿病专业队伍高质量的糖尿病专业队伍糖尿病教育管理糖尿病教育管理高质量的糖尿病护理高质量的糖尿病护理目的目的 注意预防糖尿病及并发症注意预防糖尿病及并发症 优质计划优质计划 有效的安排及方法有效的安排及方法品质保证品质保证 临床监测临床监测高效的改善高效的改善 不断量度表现：代表及临床终点不断量度表现：代表及临床终点两种教育方式两种教育方式命令式命令式合作方式合作方式合作方式合作方式与病人对话与病人对话视病人为合作者，而非敌对手视病人为合作者，而非敌对手从比较合理，实际的要求着手从比较合理，实际的要求着手比较灵活比较灵活作出一定让步作出一定让步与病人分享信息，更为开放及信任病人与病人分享信息，更为开放及信任病人提出问题而不仅仅提出说法提出问题而不仅仅提出说法讨论、协商而非强迫讨论、协商而非强迫了解对方的需要了解对方的需要鼓励病人的环境因素鼓励病人的环境因素鼓励病人积极参与鼓励病人积极参与强调学习的个体化强调学习的个体化关爱糖尿病病人糖尿病酮症酸中毒的护理糖尿病酮症酸中毒的护理 患患病病早早期期仅仅酮酮症症而而酸酸中中毒毒不不明明显显时时，仅仅须须补补液液并并开开始始胰胰岛岛素素治治疗疗。对对糖糖尿尿病病酮酮症酸中毒者应采取以下措施抢救：症酸中毒者应采取以下措施抢救：补液补液胰岛素治疗胰岛素治疗纠正电解质紊乱及酸中毒纠正电解质紊乱及酸中毒处理诱发病和并发症处理诱发病和并发症病情监测及护理病情监测及护理护理护理补液（补液（1 1）目的：恢复细胞外、内液容量目的：恢复细胞外、内液容量补液量：补液量：一般为体重一般为体重1010，即，即6 68 8升升/成人成人补液种类：补液种类：先先用用生生理理盐盐水水(血血糖糖33.3mmol/L,33.3mmol/L,Na+155mEq/L)Na+155mEq/L)，血血糖糖降降至至13.9mmol/L 13.9mmol/L (250mg%)(250mg%)左右时给左右时给5 5葡萄糖液。葡萄糖液。护理护理补液（补液（2 2）补液量及速度：第补液量及速度：第1 1小时小时5005001000ml1000ml 第第2 23 3小时小时1000ml1000ml 第第4 46 6小时小时1000ml1000ml 以后每以后每6 68 8小时小时1000ml1000ml注意：心衰或肾衰病人不在此列！注意：心衰或肾衰病人不在此列！老年虚弱者宜减少老年虚弱者宜减少 休克者酌情用补代血浆休克者酌情用补代血浆 高渗状态时可用半渗盐水高渗状态时可用半渗盐水胰岛素治疗胰岛素治疗（1 1）19801980年年以以后后开开始始应应用用小小剂剂量量短短效效胰胰岛岛素素治疗：治疗：0.1U/kg/h0.1U/kg/h，严重者先静推，严重者先静推20U20U理论基础：理论基础：1.1.正正常常人人空空腹腹胰胰岛岛素素水水平平生生理理浓浓度度5 520uU/ml20uU/ml 2.2.血清胰岛素浓度血清胰岛素浓度100100120uU/ml120uU/ml时时:a.a.抑抑制制脂脂肪肪动动员员、分分解解及及酮酮体体生生成成效效应最强应最强;b.;b.降低血糖强降低血糖强;c.;c.对血钾影响小对血钾影响小.胰岛素治疗（2）用法：常用小剂量胰岛素连续静滴用法：常用小剂量胰岛素连续静滴 间歇肌肉注射间歇肌肉注射 间歇静脉注射间歇静脉注射血糖下降速度：每小时下降血糖血糖下降速度：每小时下降血糖3.9-5.6mmol/L,3.9-5.6mmol/L,若若治治疗疗后后二二小小时时血血糖糖无无反反应应或或下下降降过过慢慢(基基础础值值1/3),RI1/3),RI可适当加量。可适当加量。血糖相对稳定在血糖相对稳定在13.9mmol/L13.9mmol/L水平的好处：水平的好处：1.1.防止低血糖防止低血糖;2.;2.防止、减少发生脑水肿防止、减少发生脑水肿;3.3.防止血压防止血压(尤其单纯高血糖而血钠低者尤其单纯高血糖而血钠低者)治疗治疗纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 补钾：补钾：1.1.糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒失失钾钾严严重重，总总量量约约300-300-1000mmol,1000mmol,治治疗疗前前血血钾钾不不能能真真实实反反映映缺缺钾程度钾程度,治疗后治疗后4-64-6小时血钾下降明显。小时血钾下降明显。2.2.第一日补钾范围为第一日补钾范围为6.06.08.08.0克克 3.3.尿量尿量30ml/h5.0mEq/L5.0mEq/L暂不补钾暂不补钾 注意血钠、血氯平衡注意血钠、血氯平衡治疗治疗纠正酸中毒纠正酸中毒 因因酮酮体体消消失失后后酸酸中中毒毒可可自自行行纠纠正正，故故主主张张不积极补碱不积极补碱 CO CO2 2 HCO3-5mmol/L HCO3-5mmol/L补补 碱碱 量量:5%:5%碳碳 酸酸 氢氢 钠钠 毫毫 升升 数数 (正正 常常COCO2 2CP(50vol%)-CP(50vol%)-测定值测定值)0.5)0.5体重体重(kg)(kg)先按估计量的先按估计量的1/31/31/21/2补充补充 治疗治疗处理诱发病和并发处理诱发病和并发症症 感染感染:抗菌素使用抗菌素使用 休克休克 心衰心衰 肾衰肾衰 脑水肿脑水肿 DIC DIC、消化道出血等、消化道出血等治疗治疗病情监测和护理病情监测和护理毛细血管血糖监测毛细血管血糖监测血血电电解解质质、COCO2 2CPCP、BUNBUN、血血气气分分析析、尿酮、血及尿糖等监测尿酮、血及尿糖等监测神神志志、瞳瞳孔孔、呼呼吸吸、血血压压、心心率率、出出入水量监测入水量监测皮肤、口腔护理皮肤、口腔护理教学目标教学目标教学内容教学内容课堂练习课堂练习 退退 出出1.糖尿病的分型和主要临床表现有哪些？2.确诊糖尿病的主要辅助检查是什么？3.饮食治疗的原则是什么？课堂练习课堂练习