激光皮肤重建术.pptx

1.1.引言引言2.2.患者选择患者选择3.3.预期治疗预期治疗4.治疗方案5治疗技术6.设备7.治疗步骤8.激光手术后处理9.重点问题及解答10.副作用、并发症和治疗方法11.术后副作用发生的时间12.颈部皮肤光损害的铒激光嫩肤治疗 治疗的观念又重回到起点，那些汽化性的激光皮肤重建术(Laser resurfacing)，疗效确切，其他方式无法代替，因此，汽化性激光磨削再度兴起成为治疗光损害及老化的方法一点也不奇怪，因为这种治疗方法疗效最好，结果可预知。最近，CO2激光皮肤重建术不断地用于面部皱纹、痤疮瘢痕和皮肤光损害的治疗。在精确控制的方法下，能够有效地去除皮肤的表层损害并促进新的胶原生成和表皮产生。由于CO2激光治疗后，组织提紧的效果和胶原收缩的作用，形成了有弹性和更健康的外貌。本部分将逐步介绍如何使用CO2激光，以获得面部皱纹、皮肤光损害和痤疮瘢痕的最佳治疗效果。最重要的是，将介绍如何选择理想的患者，并详细叙述设备和技术的应该方法、手术前后的护理，以及如何避免并发症的技巧。皮肤光损害是人长期暴露于紫外线辐射环璋中累积作用的结果，表现为由浅到深的皮肤皱纹、皮肤松弛、皮革样皮肤、肤质粗糙。皮肤光损害严重时，可以看到皮肤变薄、干燥、粗糙、皮肤色素异常、毛细血管扩张和皮肤脆性增加。皮肤光损害通常最显著地表现在眶周、口周、鼻唇沟和眉间的部位。所以，这些部位的损害通常是主诉最多的。1.引言引言 痤疮瘢痕可发生于面部的任何部位，但就诊患者最常见的主诉是面颊和颞部的痤疮瘢痕。有轻度萎缩，边缘不陡峭有痤疮瘢痕对激光修复反应非常好，相反，那些深陷的、边缘不陡峭锐利的“冰镐样”或“悬崖状”瘢痕对激光修复反应不好。CO2激光能够改善外伤后瘢痕、手术后瘢痕、皮肤移植后的突起瘢痕。由于有效的组织汽化，CO2激光能够去除表皮的增生性疾病，包括光化性角化病、脂溢性角化病、日光性唇炎、黑子和寻常疣。关于更多、更全面的CO2激光知识，可参见一些教科书。2.患者选择患者选择 CO2激光皮肤重建术一般成功地用于轻度、中度，或严重的皮肤光损害和萎缩性痤疮瘢痕的改善。CO2激光有能效地治疗面部不均的色素沉着、光化性角化病、黑子、肤质粗糙、细和粗的皱纹。通常最有效的是早期出现的皮肤光损害迹象，此时患者开始寻求广告上所建议的治疗方法。这种治疗对二十几岁或三十几岁、皮肤光损害才开始出现的患者来说不是适应证。然而，应该知道治疗的损伤，需要较长时间的休假和高副作用的发生率的风险。皮肤光损害的程度和皮肤皱纹数目是确定患者是否要进行激光皮肤重建术治疗因素，而患者的皮肤类型是否能接受这种激光的治疗构成了激光治疗的排除标准。关于炎症后色素沉着副作用的发生率，型皮肤是20%30%，型皮肤或暗黑色皮肤是90%100%。Fitzpatrick-型皮肤的患者应该谨慎治疗。因为这些患者在治疗后1个月色素沉着的发生率是100%，并持续数月才消退。如果患者是型皮肤或是坚持要治疗，他或她必须认识到将有色素沉着发生，色素沉着可能需数月才能消退。面部激光皮肤重建术理想的患者是Fitzpatrick型的皮肤，患有中等程度至严重程度的皮肤光损害和皮肤皱纹和（或）轻度萎缩的、边缘不陡的痤疮瘢痕。患者还必须有较好的医学常识，以避免增加瘢痕、创面愈合延迟或感染的风险。最重要的是患者必须有一个现实的期望值，一旦患者对改善率小于100%就不满意，那么应该避免治疗这类患者。患者必须能够认真遵守术后护理方案。3.预期治疗预期治疗 通常皮肤光损害和瘢痕能得到50%的改善，但改善率为20%90%。换句话说，严重的皮肤光损害可好转成中等的，中等损害可好转成轻度的，轻度损害可完全好转。最重要的是皮肤外观更年轻、健康，减少皮肤饱经风霜的痕迹和萎缩。另外，由于胶原的重塑，激光治疗后皮肤的改善仍然会不断进行达6个月之久。远期效果是很好的。有些患者激光治疗后4年，仍保留当年治疗后90d时外观改善效果的80%。预期的术后副作用包括水肿、红斑和创面渗出。术后副作用的发生，常常是由于不适合的器械和操作技术，和（或）不合适的适应证、不适合的术后处理，或者继发事件（如感染，皮炎，外伤等）使创面损害加深所造成的。副作用包括持久性红斑、色素沉着、色素退减、痤疮和粟丘疹、接触性皮炎、巩膜外露增加或睑外翻、角膜擦伤和增生性瘢痕。4.治疗方案治疗方案 不同的患者，其CO2激光的皮肤重建术并不是都是相同的，必须根据皮肤光损害和皱纹的数目和深度可瘢痕的表现特别地制定治疗方案。皮肤重建术的靶皮肤是个很重要的概念，如患者仅有轻度皮肤光损害，此患者可能仅需要用CO2激光治疗一回合。然而，对非常严重的皮肤皱纹，在CO2激光治疗一回合后，可能需要继续治疗第二回合，对严重的皮肤光损害部位可能需要治疗第三回合。因此，仔细地观察患者的皮肤并记录最严重的损害部位是重要的。框1-1是我们使用的CO2激光皮肤重建术病史询问表格。5.治疗技术治疗技术 CO2激光皮肤重建术适合于Fitzpatrick 型皮肤和中等到严重程度的皮肤光损害，萎缩性痤疮瘢痕、增生性瘢痕组织，癌前病变和表皮增生性病变的去除，如光线性角化病和脂溢性角化病、黑子和日光性唇炎。6.设备设备（1）超脉CO2激光安装有电脑图形发生器（CPG）和光斑直径3mm的手具；（2）无茵手套；（3）带有无茵管的排烟器；（4）纱布和浸泡在无茵生理盐水中的Q型棒；（5）无茵湿棉毛巾；（6）金属角膜罩，普鲁卡因滴液，Celluvisc溶液；（7）湿的压舌板；（8）金属睫毛罩。7.治疗步骤治疗步骤（1）术前评估）术前评估 完整的术前评估是治疗过程的重要组成部分。这通常要2周的时间进行，包括完整的病使采集和体格检查，真实地拍摄患者的正面、侧面和斜面的照片。服用预防性药物，包括2类抗生素（环丙沙星）500mg，每日2次，服10d，双氯西林500mg，每日2次，服10d）、一种抗真茵药（氟康唑100mg，每日1次，服5d）的1种抗病毒药（伐昔洛韦，500mg每日2次，服10d）。上述药物于手术前的晚上开始服用。如果患者的治疗部位曾感染过疱疹病毒，应在手术前3d开始服用抗病毒药，服用量较大（500mg，每日3次，服14d），如果患者对以上药物过敏，可选用类似的抗菌药、抗真茵药、抗病茵药。需叮嘱患者术前10天要避免口服阿斯匹林、布洛芬和维生素E等药物，以避免过度出血。（2）麻醉）麻醉 局部麻醉、静脉注射镇静药或全麻，使患者在术中感觉舒适。局部麻醉是在术前12h在治疗的皮肤表面外涂EMLA或LMX5。许多皮肤外科医师同时实施局部神经阻滞。（3）手术过程）手术过程 准备：面部CO2激光皮肤重建术从开始到结束需1-2h。开始时，准备湿的棉毛巾围于手术部位的周围（图1-7），放置金属角膜罩保护患者的眼睛（图1-8），手术室内所有人员，在手术期间必须佩戴保护眼镜。无论使哪个公司的CO2激光其使用方法相同：用单脉冲进行激光汽化，光斑间最小重叠，并尽力不遗留治疗的间隙。当治疗口唇部位时，应治疗至与唇红交界部位，但不要超过交界部位。否则会破坏口唇的唇红线，并且患者会因为口唇不美而不满意。此外，因上唇皮肤组织收紧的缘会使上唇趋于外翻。图1-7图1-8 治疗之前，应该评估激光治疗的回合数，之后要确定激光的部位。最通常地，眉间、前额、眶周、鼻唇间、口唇部位最常使用23个激光回合。如果，治疗超过1个回合，覆盖在皮肤上的组织碎片应该去除，以增加激光与组织间的作用（图1-10）。下一步激光治疗，应该从不同的方向扫描，以避免术后条纹状的外观。第2个回合的治疗能够在全部或局部特殊部位施行。在治疗第2个回合时，可以看到明显的组织收缩，虽然真被汽化2050m深，但组织去除似乎不很明显。记住，治疗回合数越多，治疗就越深，皮肤改善越明显，但创面愈合时间会较长，会出现术后持久性红斑。轻度皮肤光损害和痤疮瘢痕 轻度皮肤光损害和轻度瘢痕用损伤最小的方法治疗。常常仅用CO2激光治疗1个回合，激光的能量密度可减少也可不减少。我们使用Coherent公司（现在是Lumenis）的配有电脑图形发生器（CPG）的脉冲CO2激光，能量是300mj，选用3或5号图形，光束重叠密度为6，光斑大小为9。一般第1个回合是为去除表皮所残留的为干燥的组织碎片，这些组织碎片能够被蘸有生理盐水的纱布和棉棒擦去。然而，如果患者只是轻度的皮肤光损害，把干燥的皮肤碎屑留在皮肤上是有益的。因为这些干燥的皮肤碎屑可以起到生物学的敷料作用，提高皮肤的水合作用、减少疼痛感和感染，有利于皮肤愈合。中度皮肤光损害和痤疮瘢痕 中度皮肤光损害和痤疮瘢痕治疗通常需要治疗1个回合以上，因为患者需要较大程度的改善。首先用CPG手具扫描1个回合，能量密度300mJ，设置3号图形，光斑大小为9，光束重叠密度为6。去除干燥的碎屑后，暴露出下面的真皮组织。再用同样的激光参数治疗第2个回合，如果想尽力缩短愈合时间，光束重叠密度可以减小，以减少热的作用。治疗第2个回合时，能够看到明显的直皮组织收缩。如果需要减少组织收缩，应选择较低的的脉冲能量（200mJ）。更保守的手术，可选择皮损局部的激光治疗。换句话说，全面治疗1遍后，擦去表皮碎屑，然后仅在需要的紧肤部位，或较深的皱纹部位或瘢痕部位治疗2遍。这种激光手术的方式效果很好，由于治疗创伤小，有创面愈合快、副作用小的优点。然后可用3mm光斑的激光手具，进一步紧肤或者修平较深的皮纹和皮肤皱纹。严重的皮肤光损害和痤疮瘢痕 严重的皮肤光损害和痤疮瘢痕，在擦除皮肤碎屑以后，应该在需要更大改善的部位治疗第3个回合。首先，像前面所述的，全面部激光治疗1个回合，擦除表皮碎屑并用CPG全面部激光治疗第2个回合。CPG参数设置为3号光斑图形，光斑大小为9，光束重叠密度为5。然后在仍然需要改善的部位激光治疗第3个回合，最常见的部位为眉间、口周和颊中部。再用3mm光斑的激光手具将深皱纹和瘢痕边缘修平整。要特别注意下颌线部位，该部位激光治疗后易发生副作用，尤其是皮肤色素减退的瘢痕，这些部位只能治疗1个回合。眶周部位 当治疗眶周部位时，针对眶周部位皮肤细薄的特点，参数设置的改变应该较精细。CPG治疗第1个回合时，设置能量为200300mJ，5号光斑图形，光斑大小为9，光束重叠密度为5。如果治疗第2个回合，光束重叠密度减少到4。CPG治疗眼睑部位不超过2个回合。当CPG治疗12个回合后，再用3mm光斑的激光手具修平治疗部位。激光皮肤重建术的难点之一是什么时候停止某一部位的治疗。我们建议，如果皮肤皱纹或瘢痕消失，如果在创面上见到棕黄色（表明创面有热损伤），如果治疗不再引起胶原蛋白收缩或组织提紧，应该停止治疗。我们的研究表明，用一定的激光能量密度，CPG治疗3-4遍，能达到较大量的组织去除和组织收紧目的。因此，在任何治疗部位，最多的治疗回合数，我们限制在3个回合。8.激光手术后处理激光手术后处理 激光手术后的创面上应立即用湿的生理盐水纱布覆盖，并将患者转移到休息室。术后仔细地指导患者用醋水溶液（1品脱水加1茶匙醋）敷创面，到少每日4-5次。由于创面较大，暴露，目的是阻止创面感染。患者也必须小心护理，保持皮肤不断地外涂凡士林膏，以防止创面结成硬痂，硬痂会影响创面愈合。如果仅仅是激光治疗1个回合的创面，一般大约术后4d，表皮开始脱落，表皮脱落的过程会持续7-8d直到表皮完全脱落，术后的红斑很轻并在2-4周消退。如果激光治疗后，创面上干燥的皮屑被去除，创面愈合将会延迟到10-14d，并且也会延长到6-8周。激光手术后的护理一般有两种方法：暴露或密封创面的方法。我们赞成将两种改变一下，激光术后前3d，整个创面外用湿的密封敷料硅膜（silon mask）覆盖，能加速创面愈合的速度。激光术后第3天，去除密封敷料，指导患者整个创面全部外涂凡士林膏。激光术后第1、3天和第7天复诊。每次复诊时，询问患者的疼痛情况，并且仔细地指导患者，使患者明白所预期的结果。最重要的是指导患者通过不断地湿敷和外用润肤膏，预防硬痂的产生（框1-2）。激光术后2天以后，一般不再疼痛，通常有干燥和感染的表现。激光术后2天以后如有疼痛，必须查明原因。分泌物培养是非常重要的，用作临床的鉴别诊断。感染可能是细菌的、病毒的或是真菌的。如果怀疑是细菌感染，最常感染的是假单胞茵或金黄色葡萄球茵。单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒能够在激光术后感染。并且通常在停止预防性用药治疗后发生，这时再次给予这些药物治疗是有帮助的。念珠茵感染通常表现有卫星病灶、红斑和创面愈合不良，幸运的是假丝酵母菌对氟康唑和酮康唑治疗敏感。9.重点问题及解答重点问题及解答 1.完整美容单元的重建。当有明显的重建效果产生时，总会有皮肤质地的改变，记住这点是重要的。当想做CO2激光皮肤重建术时，必须尽力地处理好整个美容单元。否则，会产生清楚的皮肤治疗分界线，这是患者所不能接受的。这些分界线一旦产生，即使是最有经验的外科医师，也很难消除。除下眼睑、上眼睑及上唇的皮肤，如果确实需要激光皮肤重建，可以作为特别的皮肤重建单元外任何激光皮肤重建术范围小于全面部位的，都应该避免。2.开始治疗前，在湿的压舌板上试用激光设备。准备一个压舌板置于手术台上，以便试用不同的激光参数设置，确保激光有合适的治疗参数。这对确认激光设备的运行是否正常也是重要的。3.首先在前额部位激光治疗第1个回合。前额部位对激光的耐受比较好，应该作为治疗开始的部位。与之相对是颌部的皮纹，该部位产生斑纹的风险最大。4.在适当的部位，使用3mm光束的手具是安全有效的。3mm光束的激光手具应该用于特别难治疗的部位。仔细地使用3mm光束的激光手具，细致地修平并产生适当的组织收缩，对眼睑皮肤组织的提紧是很安全的（图1-12）。也可在用适当的CPG参数设置治疗1个回合后，再用3mm光束的激光手具。5.仔细观察激光与组织之间的作用。仔细地观察组织的收缩或组织变成黄棕色的立即反应。如果用生理盐水擦除，黄棕色反应仍存在，这可能是组织热坏死的指征。还要观察眼睑皮肤上的激光与组织间的反应，以避免皮肤组织的过度收缩，使巩膜外露或眼睑外翻。对有过眼睑整形手术史的患者，尤其重要。图1-12 A.用3mm光束提紧下眼睑；B.3mm光束提紧上眼睑 6.了解结束治疗的条件。当出现下列条件之一时，治疗即将结束。皮肤皱纹或瘢痕临床上消失；组织变黄或变棕色表明有组织热损伤；看不见进一步的皮肤收紧。当在治疗的部位出下以上任何一种现象时，没有理由再继续治疗。结束并离开这个治疗部位，继续治疗下一个部位。7.进一步适当地模糊治疗边界。最典型的愈合问题发生在面部的周边部位。通过减少脉冲能量并将激光治疗后的的表皮碎屑完整的保留下来，能使愈合更好，发生问题也较少。实际上，需要组织提紧的部位，可以治疗较深，可选择治疗23个回合，其余的部位仅治疗1个回合，治疗1个回合的表皮碎屑完整地保留在创面上，以提高创面的愈合，减少愈合问题，并过渡到非治疗的皮肤（图1-14）。即治疗的靶部位得到充分有效的治疗，而非靶部位治疗则更浅。8.光斑不能重叠。当使用图形扫描装置或图形发生器时，图形之间不应该重叠。同样每个光斑内的激光束之间的作用应该有最小的重叠。因为光斑重叠会产生过度的热坏死，引起深的创面，最终会引起瘢痕。当用3mm平行光束的激光手具治疗时，手具的移动频率允许单个脉冲激光和组织之间产生作用，而激光束之间的重叠最小或无重叠（一般频率是410Hz）。如果激光光束持续在一个位置治疗几秒钟，几乎能使皮肤凝固。10.副作用、并发症和治疗方法副作用、并发症和治疗方法 激光皮肤重建术的并发症发生率一般与激光治疗的深度相关，与患者自身的黑色素产生的体质相关。术后水肿术后水肿 术后水肿一般分为轻度到中度，术后23天水肿达高峰，57天水肿消退。然后，有时水肿会明显、令人担心和不安。虽然在术后不常规使用糖皮质激素，但个别案例可以口服泼尼松（4060mg/d,35d）或者肌肉注射倍地米松（69mg）。建议患者用醋酸溶液冷敷治疗部位，并加用冰袋或碎冰以减少术后水肿。术后第1周和第2周，在患者颊部可出现瘀斑，最可能是搔抓引起。红斑红斑 CO2激光皮肤重建术后的红斑是预料中的结果，100%中层得会产生红斑（图1-15）。红斑的发生与激光皮肤重建术治疗的深度成正比，较深的皮肤剥脱和多回合的激光治疗红斑更深也更持久。红斑能够持久到18个月，平均是3.5个月。下眼睑的皮肤尤其易于产生持久的红斑，可能是眼睑皮肤组织薄的原因。一般术后1年无明显红斑可见。激光皮肤重建术后1014天，多数患者创面上皮已经形成，能够通过化妆掩饰，同时红斑渐渐消退，减少了术后红斑。瘀斑瘀斑 小的瘀斑虽然表现时间不长，但却是患者的关注点（图1-16）。瘀斑出现在表皮已经形成的时候，与患者想要返回公共场合相矛盾。瘀斑可能在激光后持续数周，但可很快消退，不需治疗。色素减退色素减退 色素改变的风险是需与患者仔细讨论的重要事项。估计激光皮肤重建术合并色素减退的发生率是6%20%。色素减退现象出现得比较迟，大多数患者一般在术后6个月时，色素减退变得明显。有些患者直到术后1年或更长时间才表现出色素减退。色素脱失或真性色素脱失的发病率和皮肤类型没有关系，但和激光皮肤重建术的深度有关。在引起色素脱失的发病率方面，无论使用短脉冲（90ms）还是长脉冲（950ms）CO2激光者使用铒激光，看来都是相似的。色素沉着色素沉着 色素沉着的发生与皮肤类型相关，较常见于Fitzpatrick型和较高类型的皮肤。在创面愈合期间，绿色或棕色眼睛人种的型皮肤也有色素沉着的风险。这种现象的发生与使用的激光设备无关（图1-18）。色素觉着的发生率估计为25%100%。在对22例Fitzpatrick型皮肤患者的研究中，色素觉着的发生率为68%，色素沉着开始于术后第1个月，并持续到3.8个月。预治疗是否能减少色素沉着的发生率，一直是讨论的话题。然而，最近的两个研究似乎表明，用外用药预治疗，不影响激光手术后的色素沉着发生率。以上提到的22例患者的研究中，用氢醌、维A酸和外用维生素C预治疗的，色素沉着没有区别。同样，在对100例患者的研究中，皮肤类型是型，随机分为3组，在CO2激光治疗前，分别外用10%羟基乙酸、4%氢醌加0.025%维A酸，或无预治疗，未发现色素沉着的发生率有显著差别。其色素沉着的平均发生是31%。图1-18 型皮肤患者在激光皮肤重建治疗后发生的色素沉着A.治疗前；B.治疗3个月后；C.在使用漂白霜1年后色素沉着消退感染感染 面部CO2激光皮肤重建产生一个大的、开放的、浅度烧伤的、并继发有大量渗液的创面，在愈合的早期大量结痂。组织灼伤使局部形成免疫抑制，产生有利于各种病原体繁殖的环境。激光皮肤重建术后发生感染有三个方面，包括细菌、真菌和病毒的感染。最常见的和最有可能的感染是细菌。未用抗生素预防的创面细菌的感染率是7.6%。接受环丙沙星预防的创面细菌感染减少到4.3%。鼻内用药还没有被证实对减少细菌感染是否有效的。疼痛是感染患者最常见的主诉。据报道约有50%的感染患者有疼痛主诉。29%的患者合并有烧灼感和痒感。其他症状包括红斑加重、黄色结痂或分泌物、创面侵蚀。但如果激光手术后和前3天，患者主诉有新的症状发作，持续或加重的疼痛，轻度以上的灼热样的针刺感、烧灼或痒感，应该考虑患者有感染发生。在这种情况下应特别怀疑感染的可能，尽管体格检查没有阳性的发现。应注意，基于临床表现和症状是不能鉴别感染类型的，应进行细菌培养和药物敏感试验。在激光手术后的病毒感染中，潜伏的单纯疱疹病毒被激活与瘢痕的形成关系是最密切的（图1-20）。皮肤的创伤能激发单纯疱疹病毒的繁殖，并迅速传播到整个擦伤的创面。这种现象的准确发生率是未知数。图1-19 皮肤重建术后在颏部发生的由金黄色葡萄球茵引起的溃疡和结痂接触性皮炎接触性皮炎 接触性皮炎的发病率为5%10%，这个数据可能低于最初的报道。接触性皮炎发病率的减少主要因为激光治疗后不再使用外用抗茵药和其他敏感的润肤剂。所以，除了必需用作开放性敷料外，应该避免使用外用药，直到皮肤完全恢复。我们建议患者要避免使用化妆品和润肤剂，直到CO2激光手术后2周。薄的新生的表皮层容易受到各种外用药的刺激作用，而不是真正的过敏性皮炎的表现。瘙痒感瘙痒感 瘙痒感是大多数患者常常经历的激光皮肤重建术后的结果。一些报道显示，91%的患者在创面愈合过程中，有不同程度的瘙痒经历。这种经历能持续321天。可能有多种因素与瘙痒相关，包括创面干燥、外用润肤剂和药物的刺激，表皮愈合时所伴随的生理感觉。大多数患者痒的经历继发于创面的愈合，尤其是在愈合的前2周明显。瘙痒的另一个原因可能是感染。痒感可能是创面愈合时细茵、真菌或病毒感染的信号。因此，主诉有持续的和严重的痒感时，应该观察并试验和培养。一旦感染，应排除接触性皮炎和刺激性皮炎，激光手术后的瘙痒一般对抗组胺药反应好，如苯海拉明（10mg或25mg）或西替利嗪(10mg)。冷敷也能改善痒的感觉。最后，外用糖皮质激素也能使痒的感觉减轻。痤疮和粟丘疹痤疮和粟丘疹 这些损害通常在术后36周出现，常常持续48周。在这些患者中，凡士林油膏的使用是肯定起作用的因素。痤疮的粟丘疹的发病率可能与组织热损伤的程度是相平行的，可能是组织的热损害导致皮肤皮脂腺腺体的损伤，引起皮脂腺导管的阻断和形成异常。另一个原因，可能是皮脂腺受到刺激后，皮脂分泌反而增加。治疗痤疮和粟丘疹可常规地口服抗生素，外用维A酸，-羟基，和手机皮脂排除术。对有痤疮病使的患者，合理安排生活对预防痤疮和粟丘疹术后复发是有益的。眼睑皮肤激光皮肤重建术后的并发症眼睑皮肤激光皮肤重建术后的并发症 严重的眼睑外翻是罕见的并且是可怕的，需要外科手术矫正。在创面愈合过程中，皮肤表面新生表皮的附着形成粘连，会形成非自然的厚的网状结构，一般均会发生在激光皮肤重建术后前几天，最常局限于下眼睑。如果发现有粘连，局部应用利多卡因浸润，使用30号针，在网状结构表面轻轻地梳理开使之完全分离。然后局部用Duoderm片34天，以加速创面愈合过程。瘢痕瘢痕 CO2激光皮肤重建术，瘢痕的产生是令人最担心但也是最少见的并发症（图1-24），包括增生性瘢痕和萎缩性瘢痕。瘢痕的发生率可能少于1%。过深的激光治疗、劣等的治疗技术、感染或接触性皮炎使创面加深会增加瘢痕产生的风险。瘢痕生成的早期现象通常是创面发红和有痒感。此时，应该进行创面细菌培养排除感染，并开始外用高强效的糖皮质激素。如果创面开始增厚，瘢痕内可用10mg/ml曲安西龙和50mg/ml 5-氟尿嘧啶，按1：9稀释后注射，每23天注射1次。也可考虑用染料激光治疗。11.术后副作用发生的时间术后副作用发生的时间 无表皮再生的区域，出现过度的红斑，或疼痛应该进行细菌培养，因为这不是正常激光创面的表现和症状。术后46周，开始出现炎症后的色素沉着，应该积极地用增白剂治疗（如Epiquin-micro），并且选用含锌或钛的防晒霜，以完全阻断阳光的照射。也可考虑外用维A酸或维生素C。术后612周，观察斑痕产生的初期和皮肤过度提紧的迹象是重要的。瘢痕产生的初期有持久的局部红斑和变硬可能的迹象。如果这些迹象是明显的，外用强效的糖皮质激素，如氯倍他索丙酸盐（Temovate）应该及时开始试用。如果愈合不良的创面产生纤维化的斑块或变硬的的皮肤隆起，应该斑痕内注射50mg/ml 5-氟尿嘧啶和10mg/ml曲安西龙（按1：9稀释的混合溶液）。人工按摩提紧的皮肤也可能是有效的，每天按摩3或4次，每次1015min。染料激光的治疗也应该积极考虑。12.颈部皮肤光损害的铒激光嫩肤治疗颈部皮肤光损害的铒激光嫩肤治疗 颈部创面愈合不良的原因有多种。在颈部，作为表皮再生来源的终毛毛囊的数目明显减少。颈部皮肤的附属器结构与面部相比较也相对减少。薄的表皮和皮肤血管减少对创面愈合也有影响。面部表皮的平均厚度为122m,而颈部表皮仅为87 m。颈部皮肤的的真皮乳头平均厚度为81 m，相比较面部皮肤真皮乳头层的平均厚度为133 m。最终，颈部皮肤的移动性以及与皮肤相连的颈阔肌也是作用于表皮增生的重要因素。应该认识到激光皮肤重建术仅能适度地改善颈部皮肤的质地，但要消除下颈部皮肤的皱褶样改变的是非常困难的。铒激光在颈部皮肤重建的特别好处是：铒激光比CO2激光的组织汽化能力强，产生的非特异性热损伤显著减少。铒激光每脉冲汽化的表皮也能够更浅表。全颈部的经典治疗方案是用铒激光治疗1个回合（图1-25）。如果需要的话，在颈胸V字区也可这样治疗。在上颈部可用同样的设置治疗第2个回合。在下颈部和胸部可用较散焦的激光治疗。注意不要去除激光产生的表皮碎屑。保留完整的表皮碎屑层，形成完整的生物性敷料，以防止真皮过度干燥，减少真皮的炎症。术后护理类似于CO2激光皮肤重建术，包括用醋酸稀释液湿敷创面和外涂白凡士林膏。预防性地抗感染治疗同CO2激光皮肤重建术后是相类似的。13.多种激光同时治疗多种激光同时治疗 由于铒激光是非平行光束，所以能通过移动手具与治疗部位的距离，来调节能量达到需要的治疗作用。我们还发现使用激光手具与皮肤成30角，对选择性汽化痤疮瘢痕的边缘和残余皮纹的突出部分比较有利。因为当激光手具与皮肤夹角成90时，可在皮肤上留下孔穴S和不平整的外观。激光手具与皮肤成30角时，能选择性地汽化皮肤损害的突出部分。