急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗两种连接引血方式对血流动力学影响的研究.pdf

869ChinJEmergCrittCareNurs,October2023,Vol.4,No.10Yaqing,LI Lu,HUAN(中华急危重症护理杂志2 0 2 3年10 月第4卷第10 期论著急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗两种连接引血方式对血流动力学影响的研究安敏曹虎男戴小梅张静蔡雅情李璐黄丽璇【摘要】目的比较连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT)时两种连接引血方式对急性肾损伤（acutekidney injury,AKI)患者血流动力学的影响。方法回顾分析2 0 19 年8 月一2 0 2 2 年3月于我院重症监护室行CRRT的AKI患者312 例，1:1倾向性匹配选定16 8 例分为单连组（由动脉端引血至管路静脉壶后再连接静脉端）和双连组（导管动静脉端同时连接设备）。观察两组引血前、引血至静脉壶时和上机后10 min时的血流动力学参数，以及上机后2 h内的血流动力学波动情况。利用广义线性混合模型评价不同连接引血方式对AKI患者的血流动力学影响及上机期间的时间变化趋势。结果无论模型是否矫正，两组收缩压、舒张压、心率及平均动脉压在上机期间（引血开始至上机后10 min）的差异均无统计学意义（P0.05)；上机期间收缩压、舒张压及平均动脉压较引血前显著下降（P0.05)；不同连接方式与AKI患者行CRRT后2 h内的血流动力学不稳定无显著关联(P0.05)。结论连接引血本身将影响AKI患者血流动力学稳定,CRRT不同连接引血方式在上机期间、上机后2 h内对血流动力学的影响没有差异。建议在CRRT开始时要谨慎，并更密切地监测血流动力学，后期可进一步进行更严谨的大样本试验以验证该研究中的相关结论。【关键词】连续性肾脏替代治疗；急性肾损伤；作低血压；血流动力学；危重病护理Effects of two types of blood induction connecting methods on hemodynamics during continuous renaleplacementtherapypatientswithtekidneylANMin.CAOinan.DATXiaomiTHANGJing.CAIGLixuan/Chinese Journal of Emergency and Critical CaEmergency and Critical Care Nursing,-2023,4(10):869.AbstractObjectiveTo compare the effects of two types of blood induction connecting methods onhemodynamics during continuous renal replacement therapy(CRRT)in patients with acute kidney injury(AKI).Methods A retrospective analysis was performed on 312 patients with AKI who received CRRT in the intensivecare unit of our hospital from August 2019 to March 2022,and 168 patients were selected with 1:1 propensitymatching and divided into single connecting group(blood was drawn from the artery end to the venous pot andthen connected to the venous end)and double connecting group(device was connected to the arteriovenous end ofthe catheter at the same time).We observed hemodynamic parameters before blood induction,at the time of bloodinduction to the venous pot,10 min after the start of the machine,and the hemodynamic fluctuations within 2 hafter the start of the machine in the two groups.The generalized linear mixed model was used to evaluate theinfluence of different connection methods on hemodynamics of AKI patients and the time change trend duringCRRT.ResultsWhether the model was corrected or not,there were no significant differences in systolic bloodpressure,diastolic blood pressure,heart rate and mean arterial pressure between the two groups during the period(before blood induction to 10min after CRRT)(P0.05).Systolic blood pressure,diastolic blood pressure and meanarterial pressure decreased significantly during CRRT compared with those before blood induction(P0.05).Different connecting methods had no significant relationship withinstable hemodynamicswithin 2 h of CRRT.ConclusionConnecting blood induction itself will affect theD01:10.3761/j.issn.2096-7446.2023.10.001作者单位：2 10 0 0 22南京市东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心（安敏，戴小梅，张静，蔡雅情，李璐，黄丽璇）；南京大学医学院（曹虎男）通信作者：黄丽璇，E-mail：h u a n g l i x u a n-r e n n s i n a.c o m安敏：女，本科，主管护师，E-mail：158 50 532 2 0 9 16 3.c o m2023-01-15收稿870ChinJEmergCritCareNurs,October 2023,Vol.4,No.10中华急危重症护理杂志2 0 2 3年10 月第4卷第10 期论著hemodynamic stability of AKI patients,and there is no difference in the influence of different CRRT connections onhemodynamics during machine connection and within 2 hours of CRRT.It is suggested that caution should beexercised at the beginning of CRRT and hemodynamics should be monitored more closely,and more rigorous large-sample tests can be conducted to verify the relevant conclusions in this study.Key words Continuous Renal Replacement Therapy;Acute Kidney Injury;Low Blood Pressure;IHemody-namic;Critical Care NursingFirst-authors addressI National Kidney Disease Clinical Medical Research Center of Nanjing Eastern TheaterCommand General Hospital,Nanjing,210002,China连续性肾脏替代治疗(continuous renal replace-ment therapy,CRRT)通过对血容量和溶质平衡状态持续缓慢的调节使血流动力学和代谢更为稳定，但对于急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)等病情多变的危重症患者，其复杂的治疗过程仍可引起各种血流动力学并发症。CRRT初始引血可引起患者有效循环血量的显著变化，目前存在导管动静脉端同时连接设备的双连接方式和动脉端引血至管路静脉壶后再连接静脉端的单连接方式两种，前者操作相对简单，可更快地建立体外循环后者可降低气泡进入体外循环的风险，但操作复杂，上机时间更长，且临床上认为等待血液充满管路时可能因血容量未及时补充而对患者产生不良影响。我国最新的血液透析规程2 暂缺使用何种连接引血方式的内容，目前鲜见比较两种方法对AKI患者血流动力学影响的研究。本研究回顾分析了我院ICU采用不同连接引血上机方式的AKI患者，比较两种连接方式在患者血流动力学上的差异，以期为CRRT临床护理提供依据。1资料与方法1.1研究对象便利选取南京市某三级甲等医院2 0 19 年8 月一2021年3月在ICU的312 例患者为研究对象。纳人标准：年龄18 岁；依据改善全球肾脏病预后组织(Kindey Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)诊断分级标准3 诊断为AKI;治疗过程中持续行有创动脉压监测；行血液滤过治疗的患者。排除标准：在CRRT治疗前经静脉使用去甲肾上腺素等血管活性药物者；使用中心静脉单针双腔导管以外的方法作为血管通路者；用血浆或白蛋白等胶体溶液预冲管路的患者；资料缺失条目数超过10%者。1：1倾向性匹配选定16 8 例，由主治医师根据患者情况分为单连组（由动脉端引血至管路静脉壶后再连接静脉端）和双连组（导管动静脉端同时连接设备）。本研究已获得医院伦理委员会批准(2022DZKY-021-01)1.2连接引血方式单连组方法为预冲完成后，管路动脉端与双腔导管动脉端相连，随后开启血泵引血，待血液到达静脉壶时连接静脉端；双连组方法为预冲完成后管路动静脉端同时与患者导管动静脉端相连，随后开启血泵引血。两组上机引血速度及血流量统一,连接开始至上机后5min血流量统一为50 ml/min，当血液充满体外循环管路后，上调血流量至150 ml/min。统一使用4%枸橡酸钠溶液2 0 0 ml/h滤器前补人，5%碳酸氢钠50 ml/h静脉壶补入，上机前30 min内不设置超滤，机器平衡。使用统一的CRRT机器、管路、滤器及置换液，滤器有效膜面积为1.1m。1.3观察指标收集患者一般资料，包括性别、年龄、急性生理学及慢性健康状况评分系统（AcutePhysiologyand Chronic Health Evaluation Scoring System I,APACHE）;实验室检查结果包括中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associatedlipocalin，NG A L）、胱抑素C、2 微球蛋白、血清肌酐、C反应蛋白、白蛋白；上机期间血流动力学参数包括收缩压、舒张压、平均动脉压及心率，通过心电监护获取，主要观察指标为上机期间（引血开始至上机后10 min内)的血流动力学情况,选择引血前、引血至静脉壶和上机后10 min3个时间点观测；次要指标为治疗开始后2 h内血流动力学波动情况。本研究参考CRRT中低血压的诊断标准4,至少满足以下条件之一定义为血流动力学不稳定：收缩压变化范围2 0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);平均动脉压变化范围10 mmHg;因血压下降或上升而需要护理干预,如调整超滤率、使用血管活性药物、更换体位为中凹卧位或静脉补液等1.4统计学方法871ChinJEmergCritCareNurs,October2023,Vol.4,No.10中华急危重症护理杂志2 0 2 3年10 月第4卷第10 期论著采用Jamovi2.3.13及R4.2.1软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数、标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料用中位数、四分位间距表示，组间比较采用非参数检验；计数资料用频数、百分比表示，组间比较采用检验。为保证基线可比，通过Logistic回归估计倾向性评分值，卡钳值取两组倾向指数标准差的2 0%，采用临近法对两组样本进行1：1匹配。选择包含患者个体及测量时间两水平的广义线性混合模型，探索上机期间两组血流动力学差异及其时间变化情况，链接函数为Gaussian,通过加人一般资料及实验室检查矫正。不同连接方式对上机后2 h内血流动力学波动的影响同样通过广义线性混合模型评价，链接函数为Logistic,通过加人一般资料与实验室检查项目进行首项矫正，再加人透析前血流动力学参数进行第2 项矫正。建模策略均为在模型可收敛的前提下尽可能多地纳人随机截距及斜率。以P0.05），各时间点组间血流动力学对比分布及其估计边际均数见图1。2.3不同时间点两组血流动力学参数比较不同时间点两组血流动力学参数比较，差异无统计学意义（P0.05），见表2。以各血流动力学参表1两组一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups项目单连组(n=84)双连组(n=84)检验统计量P值男性例,百分比(%)35(41.7)27(32.1)1.6411)0.263年龄岁,M(P2s,Prs)46.0(40.0,50.0)46.0(40.0,49.0)3 728.5002)0.524引血前收缩压mmHg,xs128.015.0127.012.70.3443)0.731引血前舒张压mmHg,xs64.312.063.710.40.3223)0.748引血前心率次/min,xs98.320.199.018.6-0.2203)0.826引血前平均动脉压mmHg,xs84.710.783.611.60.6363)0.526加热温度,xs36.60.436.60.4-1.0003)0.792APACHEI评分分,M(P2s,Prs)20.0(17.0,21.0)20.0(17.8,21.0)3 536.0002)0.980NGALng/mL,xs 1.40.51.30.40.3773)0.707胱抑素 Cmg/L,xs2.80.92.91.4-0.4123)0.6812 微球蛋白mg/L,xs2.10.52.20.6-0.3573)0.721肌酐mol/L,xs305.078.5305.0107.00.0293)0.977C反应蛋白mg/L,xs14.13.3014.63.9-0.8373)0.404白蛋白g/L,xs32.23.732.34.0-0.1403)0.889注：APACHE I为急性生理学及慢性健康状况评分系统（Acute Physiology and ChronicHealthEvaluationScoring System），NG A L为中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin)。1 mmH g=0.133 k Pa。1)x 值;2)Z值;3)t值。数为因变量，组别及观测时间为自变量建立线性混合模型。无论模型是否矫正，收缩压、舒张压、心率及平均动脉压在两组间差异无统计学意义（P0.05），收缩压、舒张压及平均动脉压在各时间点均较引血前低（P0.05）。见表3。AB(BHuuyzh1756710015012865801256310012460754061120一50323C观察时间D观黎时间12587.510214085.010010010082.5759880.06096509477.5观紧时间观察时间注：t为引血前;t2为引血至静脉壶;t3为上机后10 min。图1各时间点组间血流动力学对比分布及其估计边际均值Figure 1 Hemodynamic contrast distribution and estimated marginal meanvalue between groups at each time point872ChinJEmergCritCareNurs,October2023,Vol.4,No.10中华急危重症护理杂志2 0 2 3年10 月第4卷第10 期论著表2不同时间点两组血流动力学参数比较（xts）Table 2 Comparison of hemodynamic indicators between two groups at differenttime points(xs)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)组别例数tt23t2t3单连组84128.015.0125.315.6122.915.464.312.063.812.262.412.3双连组84127.312.7125.314.6122.118.063.7 10.462.211.062.412.8值0.3441)0.0310.3000.3220.8830.999心率(次/min)平均动脉压(mmHg)组别例数tt2t3tt2t3单连组8498.320.198.620.098.719.584.710.784.010.882.111.2双连组8499.018.699.418.898.717.283.611.681.612.580.214.4值-0.220-0.2590.0250.6361.3180.9531)P值0.8260.7960.9800.5260.1890.342注:t,为引血前;t2为引血至静脉壶;t,为上机后10 min。1 m m H g=0.133k Pa。1)We l c h s t 检验。表3组别及时间在4项血流动力学参数上的主效应情况Table 3 Main effects of group and time on four hemodynamic parameters校正后模型项目B值(9 5%CI)df值P值收缩压截距148.2(130.4,166.0)37116.2880.001(mmHg)双连组与单连组比较-0.3(-4.8,4.1)156-0.1480.882t2与ti比较-2.2(-3.5,-0.9)333-3.3560.001t3与ti比较-66.4(-119.1,-13.8)3512.4730.014舒张压截距70.9(58.4,83.5)37211.0550.001(mmHg)双连组与单连组比较0.3(-3.6,3.1)156-0.1660.869t2与t比较-1.0(-1.9,-0.1)333-2.1050.036t3与t比较22.0(-59.0,15.0)349-1.1640.245心率截距111.3(96.6,125.9)38914.8800.001(次/min)双连组与单连组比较0.4(-5.2,6.0)1560.1360.892t2与t比较0.4(-0.6,1.5)3330.8180.414t与t比较38.5(-80.8,3.8)340-1.7820.076平均动脉压截距96.9(85.2,108.7)37416.1860.05)。见表4。3讨论3.1连接引血上机方式影响急性肾损伤患者的血流动力学稳定既往研究5-7 中，连接CRRT后的低血压发生率为18.8%45.0%，少有研究报道连接引血上机期间血流动力学的变化。本研究发现，虽然血流动力学参数整体下降幅度较小，多因素分析未发现显著变化，但部分参数在不同观测时间点间差异具有统计学意义（P 2 5%9 ，在重症AKI儿童中，44.6%7 1.4%的患儿于连接引血上机期间MAP下降值 2 0%10 由于管路容积与患儿的有效循环血量比例更高，连接引血对其血流动力学的影响更为明显。但本研究对象均为成年AKI患者，虽然单连接引血上机方式减少了患者的有效循环血量,但血压下降趋势与双连组相比差异无统计学意义(P0.05）,证明本研究人群的血流动力学改变并非因引血量过多引起。在一项对7 例无心脏病史的非糖尿病患者进行的研究I中,即使关闭了超滤，血液透析前30 min内仍检测到局部心肌血流量的显著减少,这表明CRRT的连接引血上机本身可以通过某种未知的方式影响患者的血流动力873ChinJEmergCritCareNurs,October2023,Vol.4,No.10中华急危重症护理杂志2 0 2 3年10 月第4卷第10 期论著表4不同连接方式对上机2 h内血流动力学波动影响的回归结果Table 4 Regression results of the impact of different connection methods onhemodynamic fluctuations within 2 hours of CRRT模型B值SEOR值(9 5%CI)Z值P值模型1截距-1.2990.2660.273(0.162,0.460)-4.8790.05）。目前鲜见类似研究可供参考及对比。由于基线时单连组患者的平均动脉压较双连组更高，单连接引血方式缩小了两组基线时的平均动脉压差异，且整个研究观测时间较短，血流动力学参数改变不明显，可能掩盖或淡化了不同引血上机方式对血流动力学的影响。3.3本研究的不足之处CRRT 相关临床操作主要由血液净化专科护士遵医嘱执行，虽然目前针对患者容量状态的评估存在多种方法，由于临床实践的复杂性,本研究中患者采取何种连接方式主要由患者连接引血前的血压决定，表现为血压高者（收缩压140 mmHg，舒张压9 0 mmHg)优先考虑给予单连接引血上机法，血压低者优先进行动静脉同时连接引血上机，因此存在一定的偏倚；所选择的观测时间点缺乏科学依据，由于整个连接引血过程较短，仅观测3个时间点无法了解患者在整个过程的血流动力学动态变化；由于条件限制，本研究中血流动力学参数仅包括收缩压、舒张压、心率及平均动脉压，该界定存在不足；本研究未观察患者连接引血期间、该次治疗期间CRRT相关并发症及死亡、住院时间等其他远期结局。4结论本研究比较CRRT不同连接引血上机方式对AKI患者血流动力学的影响，发现CRRT连接引血上机本身将影响AKI患者血流动力学稳定，但不同连接方式之间没有差异。建议在CRRT开始时要谨慎，并提倡更密切的血流动力学监测。但本研究存在一定的不足，建议后期进一步进行更严谨的大样本实验以验证本研究中的相关结论。参考文献1Connor MJ Jr,Karakala N.Continuous renal replacement thera-py:reviewing current best practice to provide high-quality ex-tracorporeal therapy to critically ill patients J.Adv ChronicKidney Dis,2017,24(4):213-218.2国家卫生健康委.国家卫生健康委办公厅关于印发血液净化标准操作规程(2 0 2 1版)的通知EB/OL.2023-03-18.http:/ Health Commission.Notice of the General Office ofthe National Health Commission on Issuing Standard OperatingProcedures for Blood Purification(Version 2021)EB/OL.2023-03-18J.http:/ G,Lameire N.KDIGO clinical practice guideline foracute kidney injuryJJ.Kidney Int Suppl,2012,2(1):1-138.4K/DOQI Workgroup.K/DOQI clinical practice guidelines forcardiovascular disease in dialysis patientsJJ.Am J Kidney Dis,2005,45:16-153.5Uchino S,Bellomo R,Morimatsu H,et al.Continuous renalreplacement therapy:a worldwide practice survey J.IntensiveCare Med,2007,33(9):1563-1570.6VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network,Palevsky PM,Zhang JH,et al.Intensity of renal support in critically illpatients with acute kidney injuryJJ.N Engl J Med,2008,359(1):7-20.7Vinsonneau C,Camus C,Combes A,et al.Continuous venove-nous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis foracute renal failure in patients with multiple-organ dysfunctionsyndrome:a multicentre randomised trial J.Lancet,2006,368874ChinJEmergCritCareNurs,October2023,Vol.4,No.10武瑞（本文编辑2023-03-21收稿ofEIIIJLIIUULUCICIICDL中华急危重症护理杂志2 0 2 3年10 月第4卷第10 期论著维持性血液透析患者衰弱风险预测模型的构建及应用研究应金萍蔡根莲陈玲琳潘梦燕周亚辉俞伟萍施素华【摘要】目的构建并应用维持性血液透析患者衰弱风险预测模型。方法采用前瞻性研究设计，选取2 0 2 0 年3月一2 0 2 2 年4月在浙江省某三级甲等医院接受维持性血液透析治疗的876例患者作为研究对象，其中2 0 2 0 年3月一2 0 2 1年7 月为建模组（n=491），2 0 2 1年8 月一2 0 2 2 年4月为验证组（n=385）。采用单因素和多因素Logistic回归分析维持性血液透析患者衰弱的危险因素，建立风险预测模型并绘制列线图。采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验、受试者操作特征曲线下面积（areaundercurve，A U C)评价模型临床预测效果，采用Bootstrap抽样法对模型进行内部验证。结果共2 2 6 例患者（2 5.8 0%）发生衰弱，其中建模组12 3例（2 5.0 5%），验证组10 3例（2 6.7 5%）。年龄（OR=3.553）、日常生活活动能力（OR=37.804）、脑卒中史（OR=16.434）、血清白蛋白（OR=4.197）、C反应蛋白（OR=2.633）及血肌酐（OR=2.201)6个影响因本文作者：应金萍素构建预测模型。建模组Hosmer-Lemeshow拟合优度检验x=5.667,P=0.772,AUC为0.9 559 5%CI(0.936,0.974)，灵敏度8 9.7%，特异度8 7.7%，约登指数为0.7 7 4，内部验证C-statistic统计量值为0.9 50。验证组Hosmer-Lemeshow拟合优度检验=44.085,P=1.362,AUC为0.9 149 5%CI(0.882,0.946)】，灵敏度8 5.5%，特异度8 5.4%，约登指数为0.7 0 9，准确度为7 3.5%。结论维持性血液透析患者衰弱风险预测模型能较好地可视化预测患者衰弱的发生风险，为医护人员早期识别和干预提供支持。【关键词】肾透析；衰弱；降低风险行为；列线图；手预测模型；护理Construction and application of frailty risk prediction model in maintenance hemodialysispatients/YINGConstruction and application of frailty risk predictionmodelinmaintenance hemodialysis patients/YllTiPAHOTTmergency and Critical Care Nursing,-2023,4(10):874.AbstractObjective To develop predictive model of frailty risk prediction in maintenance hemodialysis patients.MethodsProspective study design was adopted,a total of 876 patients who received hemodialysis in a tertiaryclass A hospital in Zhejiang Province from March 2020 to April 2022 were recruited,including March 2020 to July2021 as the modeling group(n=491)and August 2021 to April 2022 as the validation group(n=385).Univariateand multivariate logistic regression were used to analyze the risk factors of frailty in maintenance hemodialysispatients,and we established a risk prediction model and to draw a nomogram.Hosmer-Lemeshow test andareaD01:10.3761/j.issn.2096-7446.2023.10.002基金项目：浙江省医药卫生科技计划项目（2 0 2 1KY660）；浙江省医药卫生科技计划项目（2 0 2 2 KY776）；厦门市科技计划项目（350 2 Z20224ZD1245）作者单位：310 0 0 3杭州市浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心（应金萍，蔡根莲，陈玲琳，潘梦燕，周亚辉，俞伟萍）；陆军第七十三集团军医院心肾内科血液净化中心（施素华）通信作者：施素华,E-mail:应金萍：女，本科，副主任护师，护士长，E-mail：12 0 2 0 9 9 z j u.e d u.c n(9533):379-385.8Kim IB,Fealy N,Baldwin I,et al.Circuit start during continu-ous renal replacement therapy in vasopressor-dependent pa-tients:the impact of a slow blood flow protocolJJ.Blood Purif,2011,32(1):1-6.9Fernandez Lafever SN,Santiago MJ,Lopez J,et al.Hemodynamiceffects of connection to continuous renal replacement therapyin a pediatric animal modelJ.Artif Organs,2018,42(6):640-646.10 Fernandez S,Santiago MJ,Gonzalez R,et al.Hemodynamicimpact of the connection to continuous renal replacementtherapy in critically ill children J.Pediatr Nephrol,2019,34(1):163-168.11Dasselaar JJ,Slart RH,Knip M,et al.Haemodialysis is asso-ciated with a pronounced fall in myocardial perfusion J.Nephrol Dial Transplant,2009,24(2):604-610.