基于“一气周流”理论治疗食管癌术后胃肠功能障碍研究.pdf

5第 2 卷第 14 期2023 年 7 月Vol.2 No.14Jul.2023科 技 与 健 康Technology and Health基于“一气周流”理论治疗食管癌术后胃肠功能障碍研究王 珍1，张 鹏1，董国华2（1.南京中医药大学，江苏南京 210000；2.南京市中医院，江苏南京 210022）摘 要：食管癌是临床常见消化道肿瘤，外科手术治疗为食管癌治疗的首选方案和主要治疗手段。而胃肠功能障碍在食管癌根治术后的出现，不仅会导致患者的营养状态恶化和生活品质下降，还会增加并发症的发生率，这一现象必须引起高度重视。促进患者术后胃肠动力恢复是患者术后康复的关键。从“一气周流”理论出发，食管癌术后胃肠功能障碍病机在于气虚、痰湿、气逆、血瘀、肠热，治疗上应泻下补中益气、化痰除湿、行气除胀、活血化瘀、通腹泄热，使人体的气机恢复正常，从而达到阴平阳秘的状态。采用“一气周流”的理论，对食管癌术后胃肠功能障碍进行论治，以期为临床治疗提供新的思路。关键词：食管癌术后；胃肠功能障碍；一气周流中图分类号：R273 文献标识码：AStudy on the Treatment of Gastrointestinal Dysfunction after Esopha-geal Cancer Surgery Based on the Theory of“A cycle of qi”Wang Zhen1,Zhang Peng1,Dong Guohua2(1.Nanjing University of Chinese Medicine,Yancheng,Jiangsu 210000;2.Nanjing Hospital of T.C.M.,Nanjing,Jiangsu 210022)Abstract:Esophageal cancer is a common digestive tract tumor in clinical practice,and surgical treatment is the fi rst choice and main treatment method for esophageal cancer.The occurrence of gastrointestinal dysfunction after radical resection of esopha-geal cancer not only leads to a deterioration of patients nutritional status and quality of life,but also increases the incidence of complications.This phenomenon must be highly valued.Promoting postoperative gastrointestinal motility recovery is the key to postoperative recovery for patients.Starting from the theory of“a cycle of qi”,the pathogenesis of gastrointestinal dysfunction after esophageal cancer surgery lies in qi defi ciency,phlegm dampness,qi inversion,blood stasis,and intestinal heat.Treatment should be based on purging and tonifying qi,resolving phlegm and dampness,promoting qi and bloating,promoting blood circu-lation and resolving stasis,and relieving heat through the abdomen,so as to restore the normal qi function of the human body and achieve a state of yin,yang,and constipation.This article adopts the theory of“a cycle of qi”to treat postoperative gastrointestinal dysfunction in esophageal cancer,in order to provide new ideas for clinical treatment.Keywords:postoperative esophageal cancer;gastrointestinal dysfunction;a cycle of qi作者简介：王珍（1998），女，南京中医药大学硕士研究生，研究方向为中西医结合胸心血管外科；董国华（1966），男，博士，南京市中医院胸心血管外科主任医师，研究方向为胸心血管外科。本文通讯作者：董国华。食管癌是临床上常见消化系统肿瘤之一，严重影响患者生活质量，近年来患病率也在逐年攀升，且老年患者占比逐年增多，危险性大1，但因其发病较隐匿，诊断方法单一，发现时多已进入中晚期。食管癌的治疗中，外科手术治疗是首选方案和主要治疗手段，能彻底去除病灶，重建消化道，效果显著。但消化道重建后易出现呕吐、反酸、嗳气、便秘等胃肠功能障碍的症状，导致患者术后不能平卧，不能尽早行肠内营养治疗，营养状况差，生活质量不高，易出现吻合口瘘、肠梗阻、肺部感染等并发症2。因此，食管癌根治术后促进患者胃肠动力恢复十分重要，是影响患者术后康复的重要因素3。参考 术后胃肠功能障碍防治专家共识（2021年）4，6第 2 卷第 14 期2023 年 7 月科 技 与 健 康术后胃肠功能障碍（POGD）也称为术后肠麻痹，定义为“术后至排气、排便恢复期间不能耐受经口进食”，也有学者将POGD定义为“由于非机械性原因导致术后胃肠动力短暂抑制而无法完全经口进食”。中医中暂无食管癌POGD的病名，结合患者术后出现呕吐、反酸、嗳气、便秘等胃肠功能紊乱的表现，可将其归到呃逆、痞满、胃痛、便秘等范围。目前大多数学者主要将POGD分为脾胃气虚证、痰湿蕴脾证、胃气上逆证、瘀滞胃肠证、肠热腑实证。西医多采用禁食、胃肠减压、维持水电解质平衡、营养支持等对症治疗。中医强调整体观念和辨证论治，针对不同的个体实施个性化治疗，以整体调理为手段，从而达到理想治疗效果5。食管手术后由于损伤或感染等原因导致患者出现胃肠道功能障碍，不仅影响患者进食及生活质量，甚至可能诱发并发症而危及患者生命。中医辨治食管癌POGD的证型主要涉及脾胃气虚、痰湿蕴脾、胃气上逆、瘀滞胃肠、肠热腑实等多个方面。以“一气周流”理论为指导，本文探讨了食管癌POGD的治疗方案，以期为临床治疗提供借鉴。“一气周流”理论“一气周流”理论出自尊经派黄元御所著 四圣心源。黄元御认为，天地之间包括人体在内，都是一气周流，升降回旋，如环无端，有一股能量或类似气流的规律在不断地周流重复。而其中脾土为生化之源，中土能推动五行之气使其相生相克形成枢轴运转模式，因此“一气”指后天脾胃所化生的中气6。中焦中土化生水谷，为后天之本，营养输布全生，脾胃中气借助肝气的疏泄和升发，上行于心，心主血脉，推动血行，再借助肺气的肃降和肾气的收纳，形成一个枢轴，周流全身。当人体的气机运行出现问题时，相应的疾病也会随之而来。素问六微旨大论 曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”此条文指出人体的生命活动中，气的运动变化扮演着至关重要的角色。如果气的进出升降出现异常，就会导致疾病的发生；而如果气的运行停止，生命就会走向灭亡7。脾土健旺左升则肾水温化肝木，肝木化心火；胃土右降则心火降而化肺金。脾胃衰弱，水谷精微不足，后天乏源，中气亏虚，气机运动就会停滞，再结合“一气周流”理论可知气机运行正常的关键在于脾胃中气。因此，黄元御主张通过泄水补火、扶阳抑阴等措施，促进中气轮转、清浊复位，以达到调补中气、燥土渗湿、恢复枢轴运动正常、全身一气运行的目的。2 食管癌 POGD 病机的认识现代医学认为，食管癌POGD8与以下几个方面有关：患者自身因素，如，高龄患者术后机体恢复能力较差，胃肠道功能恢复慢；糖尿病患者患病日久，容易导致胃肠神经病变，从而引发胃肠道功能障碍；低蛋白血症患者由于白蛋白缺乏，可能会对胃肠道黏膜产生刺激，增加肠道水肿发生的风险，从而导致胃肠道功能紊乱；在食管癌手术中，若胃与周围组织的游离程度不足，则胃上提的程度越高，机械性牵拉作用就越显著，从而增加了POGD的风险；手术时迷走神经特别是上部迷走神经被切断，造成胃对迷走神经的调控作用丧失，导致胃张力降低和胃肠蠕动功能降低，进而引起胃肠功能障碍；手术时胃周围血管过度离断，造成胃壁缺血和胃灌注不充分，影响胃肠道蠕动功能；使用麻醉药物可能会抑制胃肠道的复合运动，从而导致胃肠道功能恢复速度缓慢；麻醉性药物会引起外周血管扩张、抑制心肌的收缩和舒张功能，造成心脏的泵血量减少，使外周的血容量下降，从而导致低血压、胃肠道低灌注，影响胃肠道蠕动；此外，阿片类麻醉药物也可能对肠道平滑肌的阿片受体产生作用，导致迷走神经的乙酰胆碱释放减少，从而抑制肠道蠕动，进而提高POGD的发生率。中医学认为，食管癌属“噎隔”范围。“噎隔”致患者纳差,甚则无法进食，食入则吐,水谷精微缺乏，从而影响脾之生化，导致患者气血亏虚；在手术过程中，由于津液的损耗和正气的虚弱，很容易导致气血津液的受损；术后损伤肠腑，气机郁滞，影响脾胃运化功能而致气阴两虚者亦多见。手术后进行胃肠减压会导致胃液大量流失，从而引起体内津液的不足，因此，食管癌手术后患者本为虚。治疗以健脾益气为主，兼以养阴和胃，同时注意顾护脾胃之气。脾为升清之主，胃为降浊之主，大肠、小肠主传导之。脾胃功能失调是POGD发生发展的重要因素之一，故应在治疗中重视顾护脾胃功能，以提高疗效。在食管癌手术后，由于脾气虚弱，运化能力下降，导致痰湿和宿粪积聚在肠腑中，腑气不畅，胃浊失降，从而引起上腹饱胀和不适；或食滞中焦，积而不散，形成腹胀、纳差等症状。胃失和降，胃气上逆成呕吐、呃逆；肠失和降而致便秘等症状。因手术过程中脏腑为金石所伤，导致血液循环受阻，瘀血内停；津液亏损，虚火内生，大便燥结而致腹胀、大便难下。因此，食管癌POGD的病机是本虚标实，虚实夹杂。前沿7王珍，张鹏，董国华：基于“一气周流”理论治疗食管癌术后胃肠功能障碍研究 3 辨证论治3.1脾胃气虚型患者可见精神萎靡、倦怠乏力、脘腹胀痛、食欲缺乏、大便稀溏、舌质淡白、脉弱等症状。因脾胃气虚，运化不畅，致使水谷不化，进而导致食欲缺乏、脘腹胀痛、腹泻等不适症状；脾气虚弱，运化水湿不利，而致泄泻、腹胀、呕吐等症状。当体弱气虚推动无力时，可见精神萎靡、倦怠乏力；由于生化不足，气血无法得到充分的滋养，导致肢体和肌肉失荣，从而出现疲惫和乏力的症状；脾失健运，不能腐熟精微，清浊不分，致食欲缺乏、大便便溏等症状。脾虚所致水液失运，水液外溢于肌肤，严重者甚至会出现肢体水肿的症状；脾气虚不能升清降浊，湿邪内盛而致病者，亦会出现水肿等症状。舌质淡白、脉弱，亦为脾胃功能虚弱之征。治拟益气健脾。吴伯勋9等以香砂六君子汤为基方，观察其在微创食管癌切除术后肠功能恢复中的疗效，药物组成为木香、砂仁（后下）、党参、茯苓、姜半夏、陈皮、甘草。方中，党参可补中益气，能够顾护正气，促进胃肠吸收；茯苓既可渗水利湿又能健脾，改善反酸嗳气、便溏、纳差水肿等症状；木香可止痛行气、健脾消食，缓解脘腹胀痛纳差等症状；陈皮可理气健脾、燥湿化痰，缓解腹胀纳差；姜半夏可燥湿化痰、降逆止呕，对于呕吐反酸等症状疗效显著；砂仁可化湿开胃，提高脾胃功能；再加甘草调和诸药、益气补中。治疗组术后24h予以香砂六君子汤加减管喂，一次100mL，一天2次。结果显示，治疗组肠鸣音恢复平均时间为（35.934.38）h，肛门首次排气平均时间为（52.046.59）h，肛门首次排便平均时间为（77.226.86）h，胃管拔除平均时间为（7.041.76）h；对照组肠鸣音恢复平均时间为（48.297.58）h，肛门首次排气平均时间为（66.969.2）h，肛门首次排便平均时间为（94.159.98）h，胃管拔除平均时间为（8.673.05）h。治疗组肠鸣音的恢复平均时间和肛门首次排气排便平均时间、胃管拔除平均时间均显著短于对照组，两组数据之间存在显著差异（P0.05）。3.2痰湿蕴脾型患者可见头晕、肢体困着、里急后重、恶心呕吐、口中黏腻、口渴少饮、甚则气喘、舌苔腻、脉滑。脾主于肌肉，湿热之气留滞于其内，导致肌肉滞涩，经气受阻，从而使肢体困着沉重；脾虚不能运化水谷精微，湿浊不除，津液输布不畅，便出现口渴不欲饮水等症状。因湿热蕴结于脾胃，导致气机不畅，升降失常，致使胃气逆行，引发恶心呕吐等不适症状；湿热上蒸，则会出现口渴难耐、口干舌燥、黏腻的症状；湿热下注于大肠，故里急后重；痰湿上扰脑络，出现头痛头昏等症状。湿邪内陷于肺，肺气失宣，可出现咳嗽等症状；肺部被痰液所阻塞，导致呼吸急促。苔腻、脉滑，亦为痰湿内阻之征。临床上痰、湿常常相互夹杂，难以截然分开，故归为一类。治拟化痰除湿，燥湿健脾。崔新成10等以苓桂术甘汤为基方，观察其治疗术后胃瘫综合征疗效，药物组成为桂枝、茯苓、白术、莱菔子、甘草。方中，茯苓为君药，可健脾利湿化饮，有效抑制痰饮上逆，缓解反酸呕吐之症；桂枝可温阳化气、平冲降逆，与君药共奏健脾之效，抑制痰饮上逆；白术健脾燥湿，提高食欲，缓解纳差之症；莱菔子消食除胀、降气化痰，可缓解纳差腹胀之症，促进肠道排气；再加甘草调和诸药，益气健脾、辛甘化阳。治疗组术后1日1剂，分少量多次服。以症状及体征完全消失、胃液潴留液在正常范围、X线或胃镜检查有胃蠕动为显效；以症状及体征明显好转、食欲明显增加为有效；以症状及体征无变化为无效。结果显示，样本量共26例，其中显效20例，有效5例，无效1例。总有效率96.15%，临床疗效显著。3.3胃气上逆型症见恶心，呕吐胃内容物或干呕；舌苔薄白或白腻，脉濡或弦。气机阻滞，升降失常，胃气上逆故见恶心、呕吐；舌苔薄白或白腻，脉濡或弦均为胃气上逆之象。治拟和胃降逆。李泽平11等用四磨汤口服液观察其对促进腹部手术后肠功能恢复的疗效，药物组成为木香、枳壳、乌药、槟榔。方中，木香行气止痛、健脾消食，可缓解食少纳呆之症；配以枳壳理气宽中、行滞消胀；乌药顺气畅中、散寒止痛；槟榔导滞利水，共奏理气止痛之功，有效缓解胃脘胀痛、恶心、呕吐，从而促进胃肠道功能恢复。治疗组术后12h即开始以四磨汤口服液口服或经胃管注入，每隔8h重复一次，至肠蠕动恢复、肛门排气。结果显示，治疗组肠鸣音恢复平均时间为（17.64.1）h，肛门排气平均时间为（24.83.4）h；对照组肠鸣音恢复平均时间为（37.24.6）h，肛门排气平均时间为（51.33.7）h。治疗组肠鸣音恢复平均时间和肛门排气平均时间均短于对照组（P0.01），治疗组的恢复速度明显优于对照组。3.4瘀滞胃肠型患者可见脘腹刺痛、情绪烦躁不安、便血、尿血，舌质紫暗，可见瘀斑，舌苔稀少，脉弦涩。若气血流通不畅，不通8第 2 卷第 14 期2023 年 7 月科 技 与 健 康则痛，因此可见脘腹刺痛之症状。经络为瘀血所阻，导致血液循环受阻，血液外溢，可见尿血，甚则便血；因瘀血所致，心神受扰，导致情绪不稳，烦躁不安；血瘀于内则出现胸胁胀痛等症状。舌质紫暗、苔少、舌有瘀斑、脉弦涩，皆为瘀血内阻之征。治拟活血祛瘀。翟跃红12等以香连丸合桃核承气汤为基方治疗腹部术后胃瘫患者，药物组成为木香、黄连、桃仁、大黄(后下)、桂枝、甘草、芒硝、莱旅子。方中，大黄泻热通便，配伍芒硝泻热通便，软坚散结，两者配伍可促进胃肠蠕动，从而促进排气，缓解肠结便秘之症；木香行气止痛，桃仁活血化瘀，两者配伍可行气活血、化瘀止痛，缓解胃脘疼痛之症；辅以莱菔子理气消食，黄连清热燥湿；桂枝温中行血、健脾燥湿，既助桃仁活血化瘀，又能防大黄、芒硝、黄连过于寒凉凝血；再加甘草补脾益气，调和诸药。治疗组每天1剂，1天2次，1次200mL，鼻胃管入。结果显示，治疗组肠鸣音恢复平均时间为（20.589.46）h，肛门首次排气平均时间为（24.179.63）h，呕吐停止平均时间为（10.633.36）h，首次进食平均时间为（24.2312.62）h；对照组肠鸣音恢复平均时间为（51.2612.38）h，肛门首次排 气平均时间为（59.3813.75）h，呕吐停止平均时间为（76.8112.37）h，首次进食平均时间为（60.6513.26）h。治疗组患者的肠鸣音恢复平均时间、肛门首次排气平均时间、呕吐停止平均时间、首次进食平均时间均显著缩短，具有重要 临床意义（P0.05）。3.5肠热腑实型患者可见口干喜饮、腹痛拒按、大便干结难下、身热烦躁，舌质红、苔黄厚、脉沉数等症状。因热结于肠道，煎灼耗损津液，导致肠失濡润，肠内燥屎内结，腹气不畅，从而可见腹部满硬疼痛拒按、便结的症状；由于火热耗伤津液，导致体内水分流失，因此可见身热、口渴口干喜饮的症状。舌质红、苔黄厚、脉沉数，皆为里热炽盛之征。治拟通里泻下。龚发军13等以大承气汤为基方治疗腹部术后胃肠动力障碍患者，药物组成为生大黄（后下）、芒硝(冲)、厚朴、枳实。方中，生大黄为君药，可泻热通便；芒硝助生大黄泻热通便并能软坚润燥，二药配伍，增强峻下之力，可治热结便秘之症；辅以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，从而通腑气、消积滞；四药配伍，从而能通里攻下、加快胃肠蠕动、调理胃肠 功能。治疗组每天1剂，1天2次，1次100mL，灌胃，夹管2h，间隔8h后，行第2次灌胃。结果显示，治疗组肠鸣音恢复平均时间为（54.1 3.0）h，肛门首次排气平均时间为（63.94.1）h，肛门首次排便平均时间为（84.04.7）h；对照组肠鸣音恢复平均时间为（74.23.5）h，肛门首次排气平均时间为（107.47.1）h，肛门首次排便平均时间为（132.56.9）h。治疗组肠鸣音恢复平均时间、肛门首次排气平均时间以及排便平均时间均显著缩短，与对照组相比具有重要的临床意义。（P0.01）。4 结语随着中医整体观念的不断推广，食管癌POGD也可采取中西医综合治疗的策略。“一气周流”理论中心思想就是：人体以脾胃为核心，形成一种枢轴运转模式，滋养联动各个脏腑，从而达到阴平阳秘。通过“一气周流”理论对食管癌POGD进行辨证论治，可以调节患者胃肠动力，提高患者生活质量，改善预后，为临床治疗提供了新的思路。参考文献1 王领会,张艳燕,张杰坤,等.延续护理干预对食管癌术后出院患者的影响 J.护理实践与研究,2015,12(1):66-67.2 Rustgi A K,El-Serag H B.Supplement to:Esophageal carcinoma.Miscella-neousJ.New England Journal of Medicine,2014,371(26):2499-2509.3 黄应通.四磨汤口服液对食管癌术后胃肠功能影响的初步研究D.南宁:广西医科大学,2017.4 李偲,刘克玄,邓小明,等.术后胃肠功能障碍防治专家共识J.国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(11):1133-1142.5 罗守江.中医治疗肿瘤的优势及其疗效评价J.世界最新医学信息文摘,2015,15(A0):114-115.6 魏晓敏,廖露,胡志鹏,等.从“一气周流”理论探析糖尿病血糖波动J.中医杂志,2020,61(16):1463-1465.7 黄元御.黄元御医学全书M.北京:中医古籍出版社,2016:1147,1164,1166,1167,1370.8 Pennathur A,Gibson M K,Jobe B A,et al.Oesophageal carcinomaJ.The Lancet,2013,381(9864):400-412.9 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