骨科手术后肺栓塞死亡的危险因素研究（张运剑 赵宁 夏国光 李天水 王艳霞）.pdf

7 08 北京大学学报( 医学版) J O U R N A L O F P E K I N G UN I V E R S I T Y ( HE A L T H S C I E N C E S ) V o 1 4 2 N o 6 D e c 2 0 1 0 骨科手术后肺栓塞死亡的危险因素研究 论 著 张运剑 ， 赵宁 ， 夏国光。 ， 李天水 ， 王艳霞 ( 1 北京积水潭医院， 北京大学第四临床医学院呼吸科 ， 北京1 0 0 0 3 5 ； 2 中国人民解放军空军总医院内科) 摘要目的： 分析骨科手术后急性肺栓塞临床特征并探讨其死亡预测因素。方法： 收集 1 9 9 7年 5月至2 0 1 0年 5月北京积水潭医院骨折、 关节置换、 脊椎疾病、 骨肿瘤手术后确诊的肺栓塞( p u l m o n a r y t h r o m b o e m b o l i s m，P T E) 患 者 1 3 4例， 按住院期间是否死亡分为死亡组( n =2 8 ) 和存活组( n=1 0 6 ) 。分别分析其临床症状、 心电图、 动脉血气、 x线胸片、 超声心动图特征以及丙氨酸转氨酶( al a n i n e t r a n s a m i n a s e ， A L T ) 、 天冬氨酸转氨酶( a s p a r t a t e a m i n o t r a n s f e r a s e ， A S T ) 、 谷氨酰转肽酶 ( g a m m a g l u t a m y l t r a n s p e p t i d a s e ， - G T ) 、 乳酸脱氢酶 ( 1 a c t a t e d e h y d r o g e n a s e ， L D H) 、 肌酸 激酶( c r e a t i n e k i n a s e ， C K) 、 肌酸激酶同工酶( c r e a t i n e k i n a s e i s o e n z y m e ， C K MB ) 的变化， 并比较两组问差异。将单 因素分析中差异有统计学意义的指标进行多因素 L o g i s t i c回归分析， 评价住院期间死亡的相关因素。结果： 死亡组 平均年龄高于存活组( P= 0 0 4 3 ) ， 晕厥和血压降低发生率也高于存活组( P=0 O 0 9 ， P= 0 041 ) ， 而动脉血氧分压 P ( O ： ) 低于存活组( P： 0 0 3 5 ) ； 心电图出现右束支传导阻滞、 S l Q T 、 超声心动图显示肺动脉高压和右心室运动 功能障碍的比例死亡组均高于存活组( P= 0 0 1 8 ， P= 0 0 3 0 ， P=0 042和P= 0 0 3 8 ) ； 死亡组与存活组 比较， A L T 、 L D H、 C K MB升高发生率差异有统计学意义( P= 0 042 ， P= 0 0 3 5 ， P= 0 0 1 7 ) ； 多因素回归分析显示死亡预测因子 包括年龄 ( O R 1 1 8 2 ， 9 5 C l1 0 1 01 3 8 3 ， P： O 0 3 6 ) 、 低氧血症 ( O R 1 1 2 8 ， 9 5 c ， 1 0 1 81 2 4 9 ， P= 0 0 2 2 ) 、 血 压降低( O R 3 3 4 6 ， 9 5 C 1 1 1 61 0 0 3 1 ， P=0 0 3 1 ) 、 右心功能不全( O R 4 0 8 3 ， 9 5 C 1 0401 6 0 3 5 ， P= 0 0 4 4 ) 和 C K - MB升高( O R 3 4 6 6 ， 9 5 C 1 0 5 41 1 4 0 0 ， P= 0 041 ) 。结论 ： 骨科 手术后死 于急性肺 栓塞者 血清 A L T 、 L D H和 C K MB升高发生率高于存活者， 患者年龄、 低氧血症、 低血压和右心功能不全是住院期间死亡的危险 因素， 血清 C K MB水平可能有助于急性 P r I E的危险分层。 关键词肺栓塞； 骨和骨组织； 手术后期间； 酶类 ； 预后 中图分类号R 5 6 3 5 文献标识码】A 文章编号1 6 7 1 1 6 7 X( 2 0 1 0 ) 0 6 - 0 7 0 8 - 0 5 d o i ： 1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 6 7 1 1 6 7 X 2 0 1 0 0 6 0 2 3 Pr o g n o s t i c f a c t o r s f o r p a t i e nt s wi t h pu l mo n a r y t hr o mb o e mb o l i s m a f t e r o r t h o pa e d i c s u r g e r y Z H A N G Y u n - j i a n ， Z H A O N i n g 2 ， X I A G u o - g u a n g ，L I T i a n s h u i ， WA N G Y a h x i a ( 1 D e p a r t me n t o f R e s p i r a t o ry， J i s h u i t a n H o s p i t a l ， B e i j i n g 1 0 0 0 3 5 ， C h i n a ； 2 D e p a r t m e n t o f I n t e r n a l M e d i c i n e ， A i r F o r c e G e n e r al H o s p i t al， P e o p l e s L i b e r a t i o n A r m y ) A B S T R A C T Ob j e c t i v e ： T o i n v e s t i g a t e t h e c h a n g e s o f s e lq l m e n z y m e s a n d t h e i r p r o g n o s t i c v a l u e i n p a t i e n t s wi t h p u l mo n a r y t h r o mb o e mb o l i s m a f t e r o r t h o p a e d i c s u r g e ryM e t ho d s：Cl i n i c a l d a t a o f 1 3 4 c a s e s o f c o n f i r me d p u l mo n a ry t hr o mb o e mb o l i s m a f t e r o r t h o p a e d i c s u r g e ry f r o m 1 9 9 7 t o 2 01 0 we r e r e v i e we d Th e 1 3 4 c a s e s w e r e d i v i d e d i n t o d e a d g r o u p( = 2 8 ) a n d s u r v i v al gro u p ( n=1 0 6 ) T h e c l i n i c al p r e s e n t a t i o n ， e l e c t r o c a r d i o gra m，a r t e r i a l o x y g e n p r e s s u r e ( P a O 2 ) ， c h e s t X r a y ，e c h o e a r d i o g r a p h y ， a n d s e r u m e n z y me s i n c l u d i n g al a n i n e t r a n s a mi n ase( A L T ) ，a s p a r t a t e a m i n o t r a n s f e r ase( A S T ) ， g a m m a - g l u t a m y l t r a n s p e p t i d a s e( 一 G T) ，l a c t a t e d e h y d r o g e n a s e( L D H) ，c r e a t i n e k i n a s e( C K)a n d c r e a t i n e k i n a s e i s o e n z y m e ( C K MB)we r e a n a l y z e d An d mu l t i v a r i a b l e L o g i s t i c r e gre s s i o n w a s c o n d u c t e d t o i d e n t i f y t h e r i s k f a c t o r s o f i n h o s p i t a l d e a t hRe s u l t s：T h e a v e r a g e a g e o f d e a d p a t i e n t s wa s h i g h e r t h a n t h a t o f s u r v i v al p a t i e nt s ( P= 0 0 4 3 ) w h i l e t h e P( O ， )o f d e a d p a t i e n t s w a s m u c h l o w e r t h a n t l l a t o f s u rv i v a l p a t i e n t s ( P = 0 0 3 5 ) T h e p e r c e n t a g e o f s y n c o p e ，h y p o t e n s i o n ， ri g h t b u n d l e - b r a n c h b l o c k a n d S I Q T ， p u l m o n a r y h y p e r t e n s i o n a n d ri g h t v e n t r i c u l a r d y s f u n c t i o n i n d e a d p a t i e n t s w e r e h i g h e r t h a n t h o s e i n s u r v i v al p a t i e n t s ( P= 0 0 0 9 ， P：0 0 4 1 ， P=0 0 1 8 ， P= 0 0 3 0 ， P = 0 0 4 2 a n d P=0 0 3 8 ) ， r e s p e c t i v e l y T h e r e w e r e s i g n i fic a n t d i ffe r e n c e s o f e l e v a t e d s e r u m AL T， LDH a n d CK MB l e v e l s b e t we e n d e a d pa t i e n t s a n d s u rvi v al p a t i e n t s( P=0 0 4 2 P=0 0 3 5 a n d P=0 0 1 7) Log i s t i c r e g r e s s i o n i n d i c a t e d t h a t t h e ri s k f a c t o r s f o r d e a t h o f p a t i e n t s w i t h E a f t e r o r t h o p a e d i c s u r g e ry w e r e a g e ( O R，1 1 8 2；9 5 C I ，1 01 01 3 8 3； P= 0 0 3 6 ) ， h y p o x e m i a ( O R， 1 1 2 8 ； 9 5 C ， 1 0 1 8一1 2 4 9 ； P= 0 0 2 2 ) ， h y p o t e n s i o n( O R， 3 3 4 6 ； 9 5 ，1 1 1 61 0 0 3 1 ；P=0 0 3 1 )。ri g h t v e n t r i c u l a r d y s f u n c t i o n ( O R，4 0 8 3；9 5 C ，1 040 1 6 0 3 5 ： P=0 0 4 4)a n d e l e v a t e d s e l a a m C K M B l e v e l s ( O R， 3 4 6 6 ； 9 5 c ， ，1 0 5 4一l 1 4 0 0 ；P= A C o r r e s p o n d i n g a u t h o r s e ma i l g u o g u a n g x i a 1 9 5 8 s i n a t o m 张运剑 。 等骨科手术后肺栓塞死亡的危险因素研究 - 7 0 9 0 0 41 ) Co n c l u s i o n：T h e i n c i d e n c e r a t e o f e l e v a t e d s e r u m AL T，L DH a n d C K MB l e v e l s i n p a t i e n t s wh o d i e d o f p u l mo n a r y t h r o mb o e mb o l i s m a f t e r o r t h o p a e d i c s u r g e ry wa s h i g h e r t h a n t h a t o f s u r v i v a l p a t i e n t s ；Ag e，h y p o x e mi a，hy p o t e n s i o n a n d r i g ht v e n t ric u l a r d y s f u n c t i o n we r e i n d e p e n d e n t r i s k f a c t o r s o f i n h o s p i t a l d e a t h：Th e CK MB mi g h t b e a u s e f u l b i o ma r k e r f o r ris k s t r a t i fic a t i o n o f a c u t e m KEY W ORDS Pu l mo n a r y e mb o l i s m ；Bo n e a n d b o n e s ；Po s t o p e r a t i v e p e rio d；Enz y me s；P r o g n o s i s 骨科手术是急性肺栓塞( p u l m o n a r y t h r o m b o e m b o l i s m， P T E ) 的高危因素 ， 美国全髋或膝关节成形术 后 P T E发生率为 0 9 一2 8 ， 致命性 P T E发生率 达 0 1 2 】 j 。虽然 中国骨科大手术静脉血栓 栓塞预防指南 的颁布使骨科手术后 P T E发生率有 所降低 ， 但 P T E仍是骨科手术后非预期死亡和导致 医患纠纷的重要原 因。对术 后 P T E的及时识别和 危险分层， 并采取规范治疗措施可明显降低 P T E的 病死率。我国“ 十五” 科技攻关项 目“ 肺栓塞规范化 诊治方法的研究” 的开展极大地推进了 P T E的规范 化诊断和治疗 ， 但如何对 P T E进行危 险分层 尚待研 究。本文对 1 3 4例骨科手术后 P T E的特征进行分 析 ， 重点探讨血清酶学改变对预后的影响， 以利于对 P T E进 行危 险分层 。 1 资料 与方法 1 1 对象 1 9 9 7年 5月至 2 0 1 0年 5月北京积水潭医院骨 科手术后确诊的 P T E患者 1 3 4例。 1 2 诊断标准 根据中华医学会呼吸分会制定的 肺血栓栓塞 症的诊断与治疗指南( 草案) 的诊断标准 J ， 并至 少符合以下 3项之一者诊断为 P T E： ( 1 ) C T肺动脉 造影 ( C T p u l m o n a ry a n g i o g r a p h y ， C T P A) 发现肺动脉 内血栓； ( 2 ) 肺核素通气 灌注扫描结果呈高度 P T E 可能者 ； ( 3 ) 肺动脉造影结果 F I E阳性 。 1 3 人选标准 因创伤骨折 、 关节置换 、 脊椎疾病及骨肿瘤行手 术的患者。 1 4 排除标准 ( 1 ) 肝 、 肾功能不全者 ； ( 2 ) 近期行化疗的骨肿 瘤患者 ； ( 3 ) 应用肝损害药物者； ( 4 ) 其他导致丙氨 酸转氨酶 ( a l a n i n e t r a n s a m i n a s e ，A L T ) 、 天冬氨酸转 氨酶 ( a s p a r t a t e a m i n o t r a n s f e r a s e ，A S T ) 、 谷氨酰转 肽酶( g a m m a g l u t a my l t r a n s p e p t i d a s e ， 一 G T ) 、 肌酸激 酶( c r e a t i n e k i n a s e ，C K) 、 肌酸激酶同工酶 ( c r e a t i n e k i n a s e i s o e n z y m e ，C K - M B) 和乳 酸 脱 氢酶 ( 1 a c t a t e d e h y d r o g e n a s e ， L D H) 升高的情况。 1 5 研究方 法 1 5 1 观察指标选择性别、 年龄、 合并症( 高血压 病、 糖尿病、 高脂血症、 肥胖、 慢性阻塞性肺病 、 冠心 病、 心功能不全、 心律失常、 脑梗塞、 脑 出血) 、 卧床天 数及发病时症状、 体征、 动脉血气分析、 心电图、 超声 心动图( 肺动脉收缩压及右心室运动功能) 和血清酶 ( A 、 A S T 、 一 G T 、 C K、 C K MB 、 L D H) 作观察指标。 1 5 2 研究对象分为两组住院期间死亡者为死 亡组 ， 其余为存活组 ， 比较死亡组和存活组以上各观 察指标的差异。 1 5 3 多因素 L o g i s t i c回归分析将两组 患者性 别、 年龄、 合并症 及血清酶 ( A 、 A S T、 - G T、 C K、 C K MB 、 L D H) 进行 L o g i s t i c回归分析， 观察其与预后 的关系。 1 6 资料分析 符合正态分布的计量资料 以均数 标 准差表 示 ， 统计方法采用独立样本 t 检验 ； 不符合正态分布 的计量资料 以中位数表示 ， 采用两独立样本秩和检 验 ； 计数资料以百分比表示 ， 采用卡方检验或 F i s h e r 精确检验 ； 预后 因素分析采用多因素 L o g i s t i c回归 法。应用 S P S S 1 6 0软件进行统计学分析 ， P1 0 0 U L 、 L D H 6 0 0 U L是大面积和次大面 积肺栓塞死亡 的预测 因子 J ， 但本 研究并未证 实 A L T和 L D H可作为急性 P T E死亡的预测 因子。由 于影响 A L T 、 L D H水平的因素较多， 对其 预后价值 需要更多研究进行评估。 急性肺栓塞危险分层关系到治疗策略的选择和 预后 。根据 2 0 0 8 年欧洲心脏病学会 急性肺栓塞诊 断治疗指南 J ， 对急性肺栓塞首先根据血流动力 学是否稳定进行危险评估 ， 发生休克或收缩压低于 9 0 m m Hg者 为高 危组 ， 其 9 0 d全 因死亡 率高 达 5 2 4 ； 对血流动力学稳定者根据是否存在右心室 功能 障 碍 以及 脑 钠 素 ( b r a i n n a t r i u r e t i c p e p t i d e ， B N P ) 、 心肌肌钙蛋 白 I ( c a r d i a c t r o p o n i n I ，c T n I ) 是 否升高分为 中危 和低危组。因此 ， 目前对 非高危 P T E患者 的危 险分层 主要 依靠 超声 心动 和血 浆 B N P 、 c T n I 水平检查， 而其他血清标志物的预后价值 尚无定论 。本研究多因素分析结果显示 ， 骨科手术 后 P T E预后不 良的因素包括年龄、 低血压 、 右心功 能不全和C K MB 升高 ， 其中低血压和右心功能不全 已是 目前 诊 断 高危 P T E的 公认 指 标 ， 而 Ma s o t t i 等_ 1 0 _ 报道患者年龄 以及合并 C O P D、 心血管病也是 影响 V r E预后的因素， 本研究结果显示 除年龄外 ， 合并 C O P D以及心血管病并未影响患者预后 ， 考虑 可能与本组病例年龄相对较小以及样本数量不够大 有关。另外， 本研究结果还显示血清 C K MB升高也 是 P T E患者死亡的危险因素。1 9 9 2年即有学者报 道 7 7 ( 4 5 2 ) V I E患者 C K MB升高 ， 其 中半数 ( 2 4 ) 存在右心室运动功能障碍 ， 明显高于 C K M B 正常的 m患者 。其后有研究者通过对包括肺 栓塞、 心力衰竭等危重疾病入住 I C U的患者分析发 现 C K - MB是反映心肌微梗死的良好指标 ， 其特异性 优于 c T n I和 c T n T 】 。K o s t r u b i e c等【 报 道血 清 C K水平升高对急性 P T E也有重要的预后价值。因 此 ， 对 C K M B在急性 m危险分层 中的价值 尚待 进一步研究 。 P T E是涉及心、 肺及血液等系统的疾病 ， 预测患 者预后的各种因素之间可能相互影 响， 单一因素独 立预测的死亡率有一定的局 限性 ， 而联合应用预测 因子有可能提高其 阳性预测值。 参考文献 1C o l w e ll C WT h e A C C P g u i d e l i n e s f o r t h r o m b o p r o p h y l a x i s i n t o t a l h i p a n d k n e e a r t h mp l a s ty J O r t h o p a e d i c s ，2 0 0 9， 3 2 ( 1 2 S u p p 1 ) ： 6 7- 7 3 2中华医学会 呼吸分会 肺 血栓栓塞症 的诊断与 治疗指南 ( 草 案) J 中华结核和呼吸杂志， 2 0 0 1 ， 2 4 ( 5 ) ： 2 5 92 6 4 3G e i b e l A， Z e h e n d e r M， K a s p e r W， e t a 1 P mguo s t i c v a l u e o f t h e E C G o n a d mi s s i o n i n p a t i e n t s w i t h a c u t e p u l m o n a r y e m b o l i s ml J 1 E u r R e r s p i r J ， 2 0 0 5 ， 2 5 ( 5 ) ： 8 4 38 4 8 4A s i a n S ，Me r a l M， A k gun M， e t a1L i v e r d y s f u n c t i o n i n p a t i e n t s w i t h a c u t e p u l mo n a r y e mb o l i s m J H e p a t o l R e s ， 2 0 0 7 ， 3 7 ( 3 ) ： 2 0 5 21 3 5B e n S Q，N i S S ，S h e n HH，e t a 1 T h e d y n a m i c c h ang e s o f L D H i s o e n z y me 3 a n d D d i me r f o l l o wi n g p u l mo n a r y t h mmb o e mb o l i s m i n c a n i n e J T h mmb R e s ， 2 0 0 7 ，1 2 0 ( 4) ： 5 7 5 5 8 3 6张蕴 ， 杨媛华 ， 庞宝森 ， 等急性肺血栓栓塞患者血清酶学 及肌钙蛋白 I的变化 J 中华结 核和 呼吸 杂志 ， 2 0 0 7， 3 0 ( 9 ) ： 6 6 7 6 7 2 7胡灼君 ，周宇麒 ，张海波 ，等心肌生物标记物在肺血栓栓塞 症继发 心肌 损 害 中的 临床 意 义 J 南 方 医科 大 学 学报 ， 2 0 0 8 ， 2 8 ( 1 0 ) ：1 8 5 31 8 5 5 8T a y a ma E，O u c h i d a M，T e s h i m a H，e t a 1 T r e a t m e n t o f a c u t e m a s s i v e s u b m ass i v e p u l m o n a r y e m b o l i s m【 J C i r c J ， 2 0 0 2， 6 6 ( 5 ) ： 4 7 9 4 8 3 9G u i d e l i n e s o n t h e d i a g n o s i s and mana g e m e n t o f a c u t e p u l mo n a r y e mbo l i s m：T h e ta s k for c e f o r t h e d i a g n o s i s an d man a g e me n t o f a c u t e p u l mo n a r y e mb o l i s m o f t h e Eu r o p e an S o c i e ty o f C a r d i o l o g y ( E S C ) J E u r H e a r t J ， 2 0 0 8 ， 2 9 ： 2 2 7 6 2 3 1 5 1 0 M aso t t i L， R i s h i n i M， Vu i ll e u mie r N， e t a 1 P mguo s t i c s t r a t i fi c a - t i o n o f a c u t e p u l mo n a r y e mb o l i s m ：Focu s o n c l i n i c a l a s p e c t s ，i ma - g i n g ，and b i o ma r k e r s J V a s c H e al t h R i s k Ma n a g ，2 0 0 9， 5： 5 6 75 7 5 1 1 A d a m s J E， S i e g e l B A， G o l d s t e i n J A， e t a 1 E l e v a t i o n s o f C K - MB f o l l o wi n g p u l mo n a r y e mb o l i s m ： a ma n i f e s t a t i o n o f o c c u l t rig h t y e n t r i c u l a r i n f a r c t i o n J C h e s t ，1 9 9 2， 1 0 1 ( 5 ) ：1 2 0 31 2 0 6 I 2 C ubr i l o - T u r e k M，T o p i 6 E，S t e f ano v i 6 M， e t a1N e w b i och e m i c al ma l k e r 8 i n t h e ass e s s me n t o f mi n o r my oc a r d i al d a ma g e i n c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s J A c t a Me d C r o a t i e a ， 2 0 0 4， 5 8 ( 5 ) ： 3 8 1 3 8 8 1 3 K o s t r u b ie c M， P r u s z e z y k P， B o c h o w i c z A， e t a 1 B i o m a r k e r - b a s e d r i s k ass e s s me n t m o d e l i n a c u t e p u l m o n a r y e mb o l i s m J E u r He a r t J ，2 0 0 52 6：21 6 621 7 2 ( 2 0 1 0 - 0 7 1 9收稿 ) ( 本文编辑 ： 王蕾)