脾胃病科中医优势病种上消化道出血诊疗方案.docx

脾胃病科中医优势病种上消化道出血诊疗方案
一、概述
上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。临床工作中大多数(80% 90%)急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡(20% 50%)、胃十二指肠糜烂(8% 15%)、糜烂性食管炎(5% 15%)、贲门黏膜撕裂(8% 15%)、动静脉畸形/移植动静脉内痿(GAVE) (5%)，其他原因有Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等。上消化道出血属中医“血证”范畴，其证候可有“吐血”和“便血”。中医病名：吐血病、便血病；西医病名：上消化道出血。
二、诊断
【西医诊断】
诊断：①呕吐咖啡样物或鲜血，解柏油样黑便；②血容量不足的临床表现：头晕、眼花、出冷汗、心、悸气促昏厥等；③实验室证据：呕吐物或粪便潜血强阳性，红细胞计数和血红蛋白浓度下降；④消化内镜。(需排除下消化道出血)。
【中医辨证分型】
1. 热盛迫血证：多发生在血证的初期，大多起病较急，出血的同时，伴有发热，烦躁，渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄，少津，脉弦数或滑数等症。
2. 阴虚火旺证：一般起病较缓，或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血，伴有干咽燥、颧红、潮热、盗汗、头晕、耳鸣、腰膝酸软、舌质红、苔少、脉细数等症。
3. 气虚不摄证：多见于病程较长，久病不愈的出血患者。表现为起病较缓，反复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡，脉弱等症。
三、治疗方法
1. 西医治疗原则
(1) 抑酸药物；
(2) 止凝血治疗；
(3) 生长抑素及其类似物；
(4 )急诊内镜检查和治疗。
2. 中医中药辨证诊治
(1) 热盛迫血证
治法：清胃泻火，化瘀止血。方药：泻心汤合十灰散。泻心汤由黄苓、黄连、大黄组成，具有苦寒泻火的作用。《血证论吐血》说：方名泻心，实则泻胃。”十灰散凉血止血，兼能化瘀。其中大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血，棕榈炭收敛止血，丹皮、栀子清热凉血，大黄通腑泻热，且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮等药均兼有活血化瘀的作用，故全方具有止血而不留瘀的优点。胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；热伤胃阴而表现渴、舌红而干、脉象细数者，加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。
(2) 阴虚火旺证
治法：滋阴降火，凉血止血。方药：知柏地黄丸。方中以地黄丸滋补肾阴，壮水之主，以制阳光”；知母、黄柏滋阴降火。可酌加旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄等凉血止血。颧红潮热者，加地骨皮、白薇清退虚热。
(3) 气虚不摄证
治法：补脾摄血。方药：归脾汤。可加熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等养血止血，气虚下陷而且少腹坠胀者，可加升麻、柴胡，配合原方中的党参、黄芪、白术，以起到益气升阳的作用。
四、疗效评价
治愈：一周内吐血或黑便停止，大便潜血阴性，出血伴随症状明显改善。
显效：一周内吐血或黑便停止，大便颜色转黄，大便潜血阳性（+），出血伴随症状有所改善。
有效：一周内吐血减少，大便颜色转黄，大便潜血强阳性（++），出血伴随症状略有改善。
无效：经一周治疗，出血未停止，或反复出血黑便持续存在，出血伴随症状无改善，或进一步加重，出现休克症状。