大脑中动脉动脉瘤临床路径(2019年版).docx

大脑中动脉动脉瘤临床路径（2019年版）一、大脑中动脉动脉瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为大脑中动脉动脉瘤（ICD-10： I67.108 /Q28.3）, 病情为未破裂动脉瘤或者破裂动脉瘤Hunt&Hess13 级患者。行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3:39.51）。（二）诊断依据根据临床诊疗指南神经外科学分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范神经外科 分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神 经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经 外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1. 临床表现（1）破裂动脉瘤：动脉瘤破裂出血症状：大脑中动 脉动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血、 脑室出血或硬脑膜下腔出血等。其中SAH最为常见，典型症 状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等；脑血管痉挛症状: 症状通常逐渐发生，表现为精神异常或意识障碍，伴局灶性 神经功能缺损；癫痫发作：可发生抽搐，多为癫痫大发作;脑积水：动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孔或中脑导 水管，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障 碍，引起慢性脑积水；（2）未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA 发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。2. 辅助检查（1）头颅CT:是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可 评定以下方面：脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生 脑积水;血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血 肿；梗死；脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因 素;合并多发动脉瘤时，CT可以初步判断责任动脉瘤；部 分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置：出血主要 在侧裂及鞍上池，侧裂周围额颞叶伴有血肿者高度怀疑大脑 中动脉动脉瘤。（2）数字减影脑血管造影（DSA）：目前是诊断颅内动 脉瘤的“金标准”，大部分患者可显示出动脉瘤的部位、大 小、形态、有无多发动脉瘤，仅少数患者归于“不明原因SAH”。 另外，DSA还可以显示是否存在血管痉挛及其程度。（3）CT脑血管造影（CTA）：多数情况下可以显示动脉 瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉 瘤的钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系。对于无法行 急诊DSA检查的治疗中心可行CTA初步明确诊断。CTA可用 于动脉瘤手术后的随访。（4）头颅MRI：对于大动脉瘤应行头颅MRI检查。磁共 振血管成像（MRA）可用于体检筛查动脉瘤以及动脉瘤手术 后的随访。（5）腰椎穿刺：SAH最敏感的检查方法，但目前不应当 作为首选诊断方法。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁 压力而导致再出血，故建议仅用于CT不能证实而临床高度 怀疑的病例，应当使用较细的腰椎穿刺针，放出少量脑脊液（几毫升）即可。（三）选择治疗方案的依据根据临床诊疗指南神经外科学分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范神经外科 分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神 经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经 外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1. 诊断为大脑中动脉动脉瘤，有明确手术适应证需手术 治疗，手术方法是行额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹 闭术，不包括需颅内外动脉搭桥血流重建的病例。2. 手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾 病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分 告知风险，履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为13天（五）进入路径标准1. 第一诊断必须符合ICD-10： I67.108 /Q28.3大脑中动脉 动脉瘤疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特 殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。（六）术前准备4天1. 必需的检查项目（1）血常规、尿常规，血型。（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性 疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（3）心电图、胸部X线平片。（4）全脑血管造影DSA或CTA。（5）头颅CT扫描。2. 根据患者病情，必要时行头颅MRI,心、肺功能、神 经电生理检查和认知功能评定。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发2015 43号）选择用药。建议使用第一代、第二代头胞菌素；明确 感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（八）手术日为入院后5天1. 麻醉方式：气管插管全身麻醉。2. 手术方式：额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭 术。3. 手术置入物：动脉瘤夹，硬脑膜修复材料，颅骨固定 材料，动脉瘤包裹材料，引流系统。4. 术中用药：抗菌药物、抗血管痉挛药物，酌情使用激 素、脱水药物及抗癫痫药物。5. 输血：根据手术失血情况决定。（九）术后住院恢复8天1. 必须复查的检查项目：全脑血管造影DSA或CTA，头 颅CT扫描；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。2. 术后用药：抗血管痉挛药物、抗菌药物，酌情使用抗 癫痫药物、脱水药、激素等。3. 每23天手术切换药1次。4. 术后7天拆除手术切缝线，或根据病情酌情延长拆 线时间。5. 根据患者病情，必要时复查心、肺功能，行认知功能 评定。（十）出院标准1. 患者病情稳定，生命体征平稳。2. 体温正常，各项化验无明显异常，手术切愈合良好。3. 复查全脑血管DSA或者CTA显示动脉瘤夹闭满意。4. 仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不 能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和（或）合并 症，可以转院继续康复治疗。（十一）变异及原因分析1. 术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑 水肿、脑梗塞等并发症，严重者或其他情况需要二次手术， 导致住院时间延长、费用增加。2. 术后神经系统感染和神经血管损伤等，导致住院时间 延长。3. 术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院 时间延长。