甲状腺乳头状癌患者中央区淋巴结转移相关危险因素分析.pdf

临床研究82023年第11卷第3期 临床普外科电子杂志甲状腺乳头状癌患者中央区淋巴结转移相关危险因素分析祁应才1，屈凯强2（1.应城市人民医院 普外科，湖北 应城 432400；2.应城市人民医院 胃肠甲乳外科，湖北 应城 432400）摘要：目的 本研究通过对甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)患者相关临床资料进行回顾性分析，探讨影响 PTC 中央区淋巴结转移(central lymph node metastasis,CLNM)的危险因素。方法 收集 2020 年 7 月至 2021 年 7 月应城市人民医院首次行甲状腺手术并经病理证实为 PTC 的 161 例住院患者临床资料，根据患者是否发生 CLNM 分为转移组（n=100）与非转移组（n=61）。对比两组性别、年龄等一般资料及术前超声影像学资料，对 PTC 患者发生 CLNM 的危险因素进行分析。结果 单因素分析显示，CLNM 与年龄、性别、超声检查肿瘤直径、微钙化及存在血流信号有关（P 0.05），与肿瘤触诊结果、肿瘤数量等因素无关（P 0.05）。多因素分析显示，年龄 45 岁、男性、肿瘤直径 1.0cm、超声显示瘤微钙化及肿瘤内部探及血流信号是 PTC 患者发生 CLNM 的危险因素。结论 男性、年龄 45 岁、肿瘤大小 1cm、微钙化及病灶内部血流信号患者发生 CLNM 的风险更大，建议此类 PTC 患者进行预防性中央区淋巴结清扫术。关键词：甲状腺乳头状癌；中央区淋巴结转移；危险因素Risk factors and management strategies of central lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinomaQI Yingcai1,QU Kaiqiang2(1.General Surgical Oncology Department of Yingcheng People s Hospital,Hubei Yingcheng 432400,China;2.Gastrointestinal Nail and Breast Surgery Department of Yingcheng Peoples Hospital,Hubei Yingcheng 432400,China)Abstract:Objective This study retrospectively analyzed the clinical data of patients with papillary thyroid carcinoma(PTC)to explore the risk factors for central lymph node metastasis(CLNM)in the neck of PTC.Method The clinical data of 161 hospitalized patients who underwent thyroid surgery for the first time and were pathologically confirmed as PTC in Yingcheng Peoples Hospital from July 2020 to July 2021 were collected.The patients were divided into metastasis group and non metastasis group according to whether they had CLNM.Compare general information such as gender,age,and preoperative ultrasound imaging data between two groups to analyze the risk factors for CLNM in PTC patients.Result Univariate analysis showed that CLNM was associated with age,gender,ultrasound examination of tumor diameter,microcalcification,and presence of blood flow signals(P 0.05),but not with factors such as tumor palpation results and tumor number(P 0.05).Multivariate analysis showed that age45 years old,male,tumor diameter 1.0cm,ultrasound display of tumor microcalcification,and detection of blood flow signals within the tumor are risk factors for CLNM in PTC patients.Conclusion Men,age 45 years old,tumor size 1cm,microcalcifications,and internal blood flow signals within the lesion have a higher risk of developing CLNM.It is recommended that such PTC patients undergo preventive central lymph node dissection.Key words:Papillary thyroid carcinoma;Central lymph node metastasis;Risk factor analysis甲状腺癌为临床最常见的恶性内分泌肿瘤，占头颈部恶性肿瘤的 33%。在甲状腺癌中，通信作者 屈凯强，E-mail：临床研究92023年第11卷第3期 临床普外科电子杂志80%85%为甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)1。大量临床研究表明，PTC 颈部淋巴结转移率极高，40%90%患者可出现相关转移，颈部淋巴结转移已成为 PTC 患者复发的主要危险因素1-3。一般情况下，PTC 的淋巴结转移先发生在中央腔室，然后扩展到侧腔室4-5，但也具有跳跃转移的性质。对于术前超声检查或体格检查发现有中央区淋巴结转移(central lymph node metastasis,CLNM)或侧方淋巴结转移(lateral lymph node metastasis,LLNM)的患者，建议行治疗性淋巴结清扫术。然而，临床对于预防性淋巴结清扫的相关指征还未明确。美国甲状腺协会建议对 T3或 T4期的 PTC 患者进行预防性中央颈清扫术，国家综合癌症网络指南建议年龄 15 岁或 45 岁的患者可进行预防性中央区淋巴结清扫术。因此，对高危淋巴结转移患者进行评估对个体化治疗和避免不必要的预防性淋巴结清扫至关重要。本研究对 161 例PTC 患者的临床相关资料进行回顾性分析，对颈部淋巴结转移的特点及危险因素进行深入探究，旨在为临床手术治疗 PTC 提供治疗参考。1 资料与方法1.1 临床资料 收集 2020 年 7 月至 2021 年 7 月应城市人民医院首次行甲状腺手术并经病理证实为 PTC 的 161 例住院患者的临床资料。161 例患者中，男 47 例，女 114 例，年龄（4911）岁，肿瘤大小为（1.260.37）cm。促甲状腺激素值为 0.001 5.21mU/ml。137 例单侧 PTC，其中单发 102 例，多灶 35 例；24 例双侧 PTC。根据患者是否发生 CLNM 分为转移组（n=100）与非转移组（n=61）。研究通过医院伦理委员会审查（医-20210807）纳入标准：具有完整的临床病例资料；手术方式为中央区淋巴结清扫术联合甲状腺叶切除术或甲状腺全切术。排除条件：甲状腺切除术前有另一种恶性肿瘤；再次手术；非 PTC(髓性/滤泡性/间变性)或混合型 PTC；诊断时远处转移；术前发现上纵隔淋巴结转移；行非治疗性手术；甲状腺手术史或资料不全。1.2 治疗方法 术前对患者甲状腺结节及颈部淋巴结进行超声检查，对于单侧腺叶 PTC，行腺叶+峡部切除术并同侧中央区淋巴结清扫术；如发现结节在对侧叶即行甲状腺全切术。对于峡部或双侧PTC，行甲状腺全切术+双侧中央区淋巴结清扫术。如果在术前影像学检查中发现明显的 LLNM，经细针穿刺细胞学检查证实，则进行功能性侧方淋巴结清扫，术后对 42 例患者行放射性碘治疗，术后随访至 2022 年 1 月。1.3 病理评价标准 患者术前 1 个月内均于本院测定促甲状腺素水平，正常范围为 0.3 4.8mU/ml。促甲状腺素抑制治疗(血清促甲状腺素水平低于0.5mIU/L)与左旋甲状腺素结合或不结合放射性碘消融治疗的患者行甲状腺全切术。所有患者于每 6个月进行一次回访体格检查、颈部超声检查、血清甲状腺球蛋白(Tg)及 Tg 抗体检测，当 Tg 和/或Tg 抗体水平明显升高时，进行影像学检查或组织学确认。通过分析性别、年龄、肿瘤触诊、是否合并桥本甲状腺炎及超声诊断特征(包括肿瘤大小、数量、微钙化、淋巴结分期、血流信号、形态及边界特征、实性低回声结节、远处转移)，对 CLNM危险因素进行分析。1.4 统计学处理 采用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析，计数资料用例表示，两组间比较采用 2检验，使用 Log-binomial 回归分析模型评估 CLNM 的独立危险因素，P 0.05 为差异有显著性。2 结果2.1 手术并发症及随访 23 例出现暂时甲状旁腺功能衰退，2 例永久甲状旁腺功能衰退，1 例单侧声带麻痹，1 例术后出血，1 例乳糜漏。复发 3 例，其中淋巴结复发 2 例，甲状腺复发 1 例，术后随访至 2022 年 1 月，随访期间无患者死亡。复发的患者接受继续手术，对手术过程肿瘤组织进行冰冻切片及组织学检查。2.2 基于 CLNM 的危险因素单因素分析 单因素分析显示，CLNM 与年龄、性别、肿瘤大小、微钙化及血流信号征象显著相关（P 0.05），与肿瘤触诊结果、肿瘤数量等因素无显著相关性（P 0.05），见表 1。临床研究102023年第11卷第3期 临床普外科电子杂志表 1 中央区淋巴结转移相关危险因素的单因素分析（例）因素转移组(n=100)非转移组(n=61)2值P 值性别7.7830.005 男3710 女6351年龄14.104 0.001 45 岁4038 45 岁6023肿瘤触诊1.7370.188 可触及7149 不可触及2912桥本氏甲状腺炎0.4000.527 有3625 无6436肿瘤数量0.9990.318 单发7340 多发2721肿瘤大小11.792 0.001 1.0cm6724 1.0cm3337微钙化7.8570.005 是4313 否5748淋巴结分期0.9010.343 N05337 N04724血流信号13.092 0.001 有5013 无5048形状规则性0.1370.711 是3323 否6738临床研究112023年第11卷第3期 临床普外科电子杂志续表因素转移组(n=100)非转移组(n=61)2值P 值边界清晰0.0100.920 是127 否8854实性低回声结节0.0200.887 是9457 否64远处转移2.9050.088 是81 否92602.3 基于 CLNM 的危险因素多因素分析 通过多因素分析，年龄 45 岁、男性、肿瘤大小 1.0cm和超声影像学检查特征微钙化及肿瘤内部探及血流信号，是 PTC 患者发生 CLNM 的危险因素，见表 2。表 2 中央区淋巴结转移相关危险因素的多因素分析因素SEWald2值OR 值P 值95%CI男性0.5630.13624.8231.756 0.0011.407 2.191年龄 45 岁0.6680.14920.0991.950 0.0011.456 2.612肿瘤大小 1.0cm0.4770.1846.7201.6110.0101.123 2.311微钙化0.8690.22514.9172.385 0.0011.534 3.706有血流信号0.5530.11722.3401.738 0.0011.738 2.1873 讨论PTC 为甲状腺癌中最常见的病理类型。既往研究发现 PTC 患者常出现颈部淋巴结转移，40%90%的 PTC 患者可发生颈部淋巴结转移6。颈部淋巴结转移是 PTC 局部复发的主要原因，严重影响患者的生存。同时多项研究证实，转移淋巴结的大小、数量和比例可能影响 PTC 患者的局部复发。研究显示 PTC 复发再手术相对困难，可能会显著增加手术并发症，影响患者的生活质量7-10。因此，手术初期对颈部淋巴结的处理对患者的预后至关重要。目前，对于预防性中央区淋巴结清扫术和治疗性侧方淋巴结清扫术的程度仍存在争议。然而，淋巴结转移与原发肿瘤特征之间的关系尚未完全确定，因此，颈部淋巴结转移的性质及相关危险因素对于清扫颈部淋巴结具有极为重要的意义。甲状腺癌淋巴结转移路径常是起于原发病灶，由中央区淋巴结至颈侧区淋巴结扩散并进一步出现远处转移。临床上 2%19.7%患者可出现跳跃式转移，即原发病灶越过中央区淋巴结，直接转移至颈侧区淋巴结11。与之前的一些研究结果相似，本研究中，男性是 CLNM 的危险因素。男性患者术前应重视体格检查和影像学评估颈部淋巴结状临床研究122023年第11卷第3期 临床普外科电子杂志况。但年龄是否与 CLNM 有关12，目前的研究结果并不一致。本研究中，年龄 45 岁是 CLNM 的独立危险因素，提示年轻患者应注意 CLNM。当细胞快速生长时，血管和纤维增生易引起钙盐沉积，可出现微钙化现象。本研究中，微钙化是 CLNM的危险因素，如果结节内发现微钙化，应更仔细评估中心区域淋巴结状态。此外，病灶内出现血流信号也被证实为 CLNM 的独立危险因素13-14。在PTC 中，肿瘤大小一直被认为是颈部淋巴结转移的重要预测因素，有研究认为肿瘤大小 1cm 是CLNM 的独立危险因素，WU 等15认为肿瘤大小 0.25cm 是 CLNM 的危险因素。此外，有研究报道原发肿瘤的大小与颈部淋巴结转移呈正相关，即随着肿瘤大小的增加，颈部淋巴结转移的发生率显著增加16。本研究中，肿瘤大小 1.0cm 是CLNM 发生的危险因素。综上所述，男性、年龄 45 岁、肿瘤大小1cm、微钙化及病灶内部血流信号患者发生 CLNM的风险更大。参考文献1 TIAN X,SONG Q,XIE F,et al.Papillary thyroid carcinoma:an ultrasound-based nomogram improves the prediction of lymph node metastases in the central compartmentJ.Eur Radiol,2020,30(11):5881-5893.2 GUO J N,SONG L H,YU P Y.Ultrasound elastic parameters predict central lymph node metastasis of papillary thyroid carcinomaJ.J Surg Res,2020,253:69-78.3 YAMASHITA T.The free-radical scavenger edaravone accelerates thrombolysis with alteplase in an experimental thrombosis modelJ.Thromb Res,2015,135(6):1209-1213.4 王振乾,黄河,蒋晓.甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结转移的再手术:是否清扫中央区淋巴结 J.外科理论与实践,2017,22(1):45-48.5 夏宝莹,木尼热阿不都外力,费媛.患侧颈侧区淋巴结转移的单侧甲状腺乳头状癌对侧中央区淋巴结转移的相关因素分析 J.中华外科杂志,2021,59(6):502-506.6 乌云图,金山,刘友胜,等.中央区淋巴结转移强度对甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结转移的临床意义 J.中华内分泌外科杂志,2021,15(1):41-46.7 GUANG Y,HE W,ZHANG W,et al.Clinical study of ultrasonographic risk factors for central lymph node metastasis of papillary thyroid carcinomaJ.Front Endocrinol(Lausanne),2021,12:791970.8 李伟,孙建伟,安树才.单灶性甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移个数与颈侧区淋巴结转移相关性J.泰山医学院学报,2020,41(2):111-113.9 张传灼,高国宇,任明.甲状腺乳头状癌不同位置颈侧区淋巴结转移率及跳跃性转移特征分析 J.徐州医科大学学报,2019,39(3):172-175.10 LI X,ZHANG H,ZHOU Y.Risk factors for central lymph node metastasis in the cervical region in papillary thyroid carcinoma:a retrospective studyJ.World J Surg Oncol,2021,19(1):138.11 JIANG L H,YIN K X,WEN Q L.Predictive risk-scoring model for central lymph node metastasis and predictors of recurrence in papillary thyroid carcinomaJ.Sci Rep,2020,10(1):710.12 傅迎霞,张羽,朱红,等.甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结转移的危险因素及影像诊断价值评估 J.医学影像学杂志,2021,31(8):1287-1292.13 耿亚星.甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结转移的临床特征分析及超声诊断评估 D.长春:吉林大学,2021.14 XUE T,LIU C,LIU J J.Analysis of the Relevance of the Ultrasonographic Features of Papillary Thyroid Carcinoma and Cervical Lymph Node Metastasis on Conventional and Contrast-Enhanced UltrasonographyJ.Front Oncol,2021,11:794399.15 WU Q,ZHANG Y M,SUN S.Clinical and sonographic assessment of cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinomaJ.J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci.2016,36(6):823-827.16 张琪.多灶性甲状腺乳头状癌临床特征及颈中央区与颈侧区淋巴结转移分析 D.合肥:安徽医科大学,2018.