压疮的风险评估及预防概述.pptx

压疮风险评定及预防压疮的风险评估及预防概述第1页压疮概念因压力或压力合并剪力或摩擦力作用，对骨凸处皮肤和或皮下组织造成局部损害。NPUAP(National Pressure Ulcer Advisory Panel,美国压疮指导委员会)压疮的风险评估及预防概述第2页压疮概念压疮：因为身体局部组织长久受压，血液循环障碍，局部组织连续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功效而引发组织破损和坏死，也称压力性溃疡。摘自：基础护理学.第四版.北京：人民卫生出版社，.压疮的风险评估及预防概述第3页压疮概念原因:局部组织长久受压压力病理实质：受压皮肤软组织缺血、缺氧、坏死。是临床常见并发症长久卧床患者受压部位气管插管固定压迫舌、粘膜、口唇、颈部引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）压疮的风险评估及预防概述第4页压疮能够发生于任何压力源压疮的风险评估及预防概述第5页压疮危险原因压力方面移动力、知觉组织耐受方面外部原因：剪切力、摩擦力、潮湿内部原因：营养不良、年老、体形、精神与社会状态、吸烟、系统性疾病压疮的风险评估及预防概述第6页压疮危险原因压力形成压疮主要原因正常人体毛细血管动脉端压力为4.26kPa（32mmHg）左右；为正常血压1/4。压疮的风险评估及预防概述第7页压疮危险原因压力坐位时坐骨结节处压力到达869.2kPa!上述受压区压力远超出毛细血管动脉端4.26kPa压力，预防办法不妥可造成压疮。压疮的风险评估及预防概述第8页压疮坏死特点锥状坏死原因：1.骨凸和皮肤之间压迫是肌肉。2.局部组织缺血时，深方肌肉组织代谢活动高，对长时间缺氧更为敏感。压疮的风险评估及预防概述第9页压疮发生Daniel（1981）对猪试验天天长时间压迫(53.4kPa,11h或26.7kPa,16h),2天会出现深部肌肉损害,1周后才出现肉眼可见皮肤损害。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现坏死。压疮的风险评估及预防概述第10页实际情况远比我们看到要严重！压疮的风险评估及预防概述第11页关于压力您想到了什么？您工作中存在哪些与压力相关危险？重力型：体位？患者病情重限制翻身？非重力型：引流管？静脉留置针？压疮的风险评估及预防概述第12页压力原因移动力以下情况会使患者活动力下降长久卧床、躯体多部位骨折手术时间超出2小时镇静药应用压疮的风险评估及预防概述第13页压力原因知觉感受智力障碍、嗜睡者或抑郁患者可能对周围环境反应减慢（如对疼痛及不适感减弱）使用镇静药压疮的风险评估及预防概述第14页组织耐受性耐受性：组织能耐受一定压力皮肤屏障作用：受潮湿、摩擦、剪切力、营养、年纪、认知状态、体温等原因影响保护皮肤当前压疮预防重点办法压疮的风险评估及预防概述第15页压疮危险原因外部原因摩擦力皮肤与其接触面行相反方向移动时产生与皮肤平行力是机械力作用于上皮组织力，能去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮易感性。压疮的风险评估及预防概述第16页压疮危险原因外部原因剪切力由摩擦力和压力相叠加而成,体位关系亲密，常发生于半卧位病人骶尾部。是因骨骼及深层组织因为重力作用会向下滑行，而皮肤表层组织因摩擦力而停留在原位，使两层组织产生相对性移位引发。压疮的风险评估及预防概述第17页压疮危险原因外部原因剪切力比垂直方向压力更具危害卧床病人抬高床头时身体下滑倾向，引发骶尾部皮肤与骶骨错位,血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍。压力大时-作用于深层，引发组织相对位移，切断较大区域血液供给，造成组织氧张力下降。压疮的风险评估及预防概述第18页治疗护理中易被忽略问题胶布固定敷料时造成水疱贴膜张力过高致水疱帮助翻身造成骶尾部剪切力搬运时摩擦力压疮的风险评估及预防概述第19页压疮危险原因外部原因潮湿皮肤潮湿：渗透性增加，角质层易脱落；有利于微生物滋生。潮湿皮肤，皮肤被浸软，耐受性降低，躯体移动时产生摩擦力会使其加倍受损。伤口引流液及大小便对皮肤有化学刺激，处理不及时很快破溃。压疮的风险评估及预防概述第20页这张照片让您想到了什么？变被动为主动变被动为主动压疮的风险评估及预防概述第21页针对外部原因我们能做什么？强化对危险原因认识善于思索重视预防干预：被动 主动护理思维在压疮管理中价值表达压疮的风险评估及预防概述第22页压疮危险原因内部原因营养不良体温异常年老、特殊体形、吸烟系统性疾病压疮的风险评估及预防概述第23页压疮危险原因内部原因营养不良造成压疮发生原因之一，也是直接影响其愈合原因。营养障碍、营养摄入不足蛋白质合成降低、负氮平衡皮下脂肪降低肌肉萎缩压疮的风险评估及预防概述第24页压疮危险原因内部原因营养不良可造成组织器官功效减弱(尤其是免疫系统、骨骼肌和呼吸肌)增加压疮发生高危原因,形成恶性循环压疮的风险评估及预防概述第25页有压疮危险吗？压疮的风险评估及预防概述第26页压疮危险原因内部原因体温体温升高1，机体代谢、耗氧增加10%汗液浸渍、刺激皮肤压疮的风险评估及预防概述第27页压疮危险原因内部原因体重过轻(消瘦)：危险在那里？缺乏脂肪组织保护，骨隆突处易受压过重(肥胖)：存在哪些危险？压力增加，脂肪组织不足以保护受压部位变换体位费劲，易产生摩擦皮肤皱褶处压疮的风险评估及预防概述第28页吸烟吸烟是发生压疮主要危险原因。吸香烟一支1小时后，香烟内尼古丁会抑制血液循环，使其最少降低50%，降低组织血供。但停顿吸烟,压疮危险性显著减低。宣传教育对象：感知觉障碍（糖尿病、长久卧床、活动力差）压疮的风险评估及预防概述第29页年老活动能力下降感觉下降身体抵抗力减弱血循环下降肌肉降低皮肤组织及结构下降细胞修复速度减慢压疮的风险评估及预防概述第30页系统性疾病血循环不足：急性创伤、血管活性药、血压下降、休克脊髓损伤、脑血管疾病:瘫痪、移动、感觉障碍糖尿病患者、外周神经疾病：末端感觉障碍重症患者：病情危重程度肿瘤晚期患者：消瘦、低蛋白肝、肾疾病：消瘦、腹水、移动障碍、蛋白低致组织水肿耐受性下降。压疮的风险评估及预防概述第31页对内部原因我们该做什么提升警觉：重视预防分析内部原因存在情况及对机体影响程度主动采取有效办法预防通知压疮的风险评估及预防概述第32页压疮管理，预防是关键识别高危人群：借助评定工具（工具作用）针对危险原因对应办法据危险原因针对性预防：卧位变换、床垫难免性压疮：主动预防、咨询教授、适当通知、风险分担（主动）压疮的风险评估及预防概述第33页压疮危险原因评定：评定工具理想评定工具：预测性好、灵敏度高、特异度高、评分简便等特征。灵敏度：评定有压疮危险患者占实际压疮患者百分比特异度：评定无压疮危险患者占未发生压疮患者百分比选取评定工具结合病种、病程演变、病情危重度、住院时间等特点压疮的风险评估及预防概述第34页压疮危险原因评定：评定工具评定工具：Norton Scale、Braden Scale、Waterlow Scale使用前：了解量表，统一培训，标准一致。适用范围：全部病人使用要求：入院时进行、病情改变时观察全部受压部位（骨隆突处）皮肤情况压疮的风险评估及预防概述第35页Braden Scale 评定表Braden（美国）认为造成压疮发生主要危险原因有6种，据此做评定，包含：感知、活动力、移动力、失禁情况、营养情况、摩擦力/剪切力压疮的风险评估及预防概述第36页Braden Scale 评定表分数低表示危险增加轻度危险：15-18分中度危险：13-14分高度危险：10-12分极度危险：9分，难度、工作量大压疮的风险评估及预防概述第37页Braden Scale 评定表压疮的风险评估及预防概述第38页 1 234感觉感觉完全受限完全受限对疼痛没有反应或身体接触床大部分面积都没有疼痛感非常受限非常受限对疼痛有反应，但除呻吟、烦躁不安外，不能表示其不适轻微受限轻微受限对语言指挥有反应，但不是总能表示清楚；或一到两个肢体有感觉障碍无缺损无缺损对语言指挥反应良好，完全没有感觉障碍潮湿潮湿连续潮湿连续潮湿皮肤连续暴露在潮湿中，每次翻身均发觉潮湿潮湿潮湿皮肤经常处于潮湿中，但不是一直潮湿，几乎每次移动时发觉潮湿有时潮湿有时潮湿皮肤有时会潮湿，天天需额外更换单子极少潮湿极少潮湿皮肤普通情况下干爽，只需常规换单子运动量运动量限制卧床限制卧床卧床坐位坐位行走能力严重受损或不存在，站不起，需依赖轮椅偶然行走偶然行走可短距离行走，伴或不伴辅助，每次移动需消耗大量力气时常行走时常行走天天最少室外行走两次，室内每两小时活动一次控制力控制力完全受限完全受限没有辅助，身体或肢体不能轻微改变位置非常受限非常受限可偶然或轻微改变身体或肢体位置轻微受限轻微受限可独立经常轻微改变身体或肢体位置，但不能大改变不受限制不受限制可独立进行大改变营养营养非常缺乏非常缺乏从来未吃完整一餐，或极少吃完每餐1/3，天天2餐，缺乏蛋白质，摄入液量少或肠外营养，进清流或超出五天静脉输液维持可能缺乏可能缺乏极少吃完一餐，通常只吃完每餐1/2，蛋白质只是每日三餐中肉或奶制品，偶然进行每日要求食物以外补充或全靠液体食物或少于最适量饮食足够足够普通能吃完每餐1/2以上，每日吃四餐含肉或奶制品食物，偶然拒绝吃一餐，或管饲或肠外营养营养丰富营养丰富每餐均能吃完，不需额外补充营养，偶然会在两餐间加一次食物摩摩擦擦力力和和剪力剪力显著有问题显著有问题移动中需中等或大量辅助，不能抬起身体来防止滑动潜在有问题潜在有问题可虚弱或需少许辅助来移动，但还需辅助，大部分时间可在床或椅上无显著问题无显著问题可独自移动，完全防止滑动Braden Scale 评定表压疮的风险评估及预防概述第39页 注意事项重视量表使用认真评定及时统计医护合作及时与医生沟通、通知及时上报压疮的风险评估及预防概述第40页病例分享病例-1患者女性，54岁，急性胰腺炎收入普外ICU，给予禁食、胃肠减压，气管切开呼吸机支持、胃管灌入大承气（导泻）等治疗，无意识，不能活动，大便失禁，每次翻身都有稀便排出，臀部皮肤如图所表示。请制订压疮预防计划。压疮的风险评估及预防概述第41页压疮预防计划（一）使用Braden量表进行压疮风险评定 确认压疮危险程度、危险原因、危险部位。评分为8分，处于压疮极度危险状态。（二）依据评定结果制订压疮预防办法1.医护人员依据压疮风险评定结果确定对此患者压疮预防重视程度2.将患者压疮风险评定情况向相关人员进行有效通知3.依据患者详细危险原因和危险部位制订预防办法压疮的风险评估及预防概述第42页病例分析1.此患者处于压疮极度危险状态，必须向家眷进行通知。2.医护人员要高度重视，预防难免性压疮发生。3.预防办法重点是局部减压，尤其是夜班要尤其注意此项办法落实。4.预防办法难点是皮肤完整性保护，大便失禁造成皮肤破溃后护理难度大大增加，同时增加压疮风险。5.重视与治疗办法相关压疮危险原因，有提前预防意识。压疮的风险评估及预防概述第43页病例-2压疮的风险评估及预防概述第44页病例-3压疮的风险评估及预防概述第45页病例-3压疮的风险评估及预防概述第46页病例-3压疮的风险评估及预防概述第47页临床思维培养熟悉危险原因，培养临床意识。压疮多为并发症，应在患者整个发病阶段有效评定，及时有效识别高危人群。对高危人群进行讨论、分析，有效预防；适当通知。压疮的风险评估及预防概述第48页