手术床反折V型复位联合PV...后壁骨折OVCF患者的效果_唐雪彬.pdf

-131-Chinese and Foreign Medical Research Vol.21,No.11 April,2023中外医学研究第 21 卷 第 11 期（总第 559 期）2023 年 4月经验体会 Jingyantihui9 彭昭，吴娜，牛志涛，等.卡维地洛对溃疡性结肠炎大鼠脂质过氧化产物和炎症因子的影响 J.河北北方学院学报（自然科学版），2022，38（8）：1-5，10.10 吴苹，刘晋倩，王硕，等.甲基烯丙基三硫醚对溃疡性结肠炎小鼠炎症因子及肠道菌群的调节作用 J.现代食品科技，2021，37（11）：120-127.11 侯晓芹，张桂华，曹原，等.溃疡性结肠炎患者肠黏膜组织中 miR-24 的表达与肠道菌群和炎症因子的关系 J.临床消化病杂志，2022，34（5）：338-342.12 李建军，陈海泉.溃疡性结肠炎患者肠道菌群分布特征分析 J.河南医学研究，2022，31（19）：3497-3500.13 中华消化杂志编辑委员会.双歧杆菌三联活菌散/胶囊应用于消化系统疾病的中国专家共识（2021 版）J.中华消化杂志，2022，42（4）：224-239.14 赵紫楠，金鹏飞，李可欣，等.双歧杆菌乳杆菌三联活菌临床应用循证评价 J.中国药业，2021，30（17）：107-114.15 鲁峻，王剑，黄鑫.美沙拉嗪联合双歧杆菌三联活菌治疗溃疡性结肠炎疗效及对患者肠黏膜屏障功能和血清炎症因子的影响 J.实用医院临床杂志，2020，17（4）：221-224.（收稿日期：2022-11-02）（本文编辑：郎序莹）*基金项目：江苏省老年健康科研项目（LK2021038）；徐州市科技项目（KC21211）徐州医科大学第二附属医院江苏徐州221000南京中医药大学第三临床医学院通信作者：李华手术床反折V型复位联合PVP治疗伴椎体后壁骨折OVCF患者的效果*唐雪彬王云清李华曹贞国黄凯经历【摘要】目的：探讨手术床反折 V 型复位联合 PVP 治疗伴椎体后壁骨折骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）患者的效果。方法：回顾性选取 2019 年 3 月2021 年 6 月徐州医科大学第二附属医院行手术床反折 V 型复位联合 PVP 治疗的 56 例 OVCF 患者。根据椎体后壁是否骨折将其分为研究组和对照组，各 28 例。两组均给予手术床反折 V 型复位联合 PVP 治疗。比较两组围手术期指标及骨水泥渗漏率，术前及术后 2 d、术后 3 个月的视觉模拟量表（VAS）评分、伤椎前缘高度比及 Cobb 角。分析典型病例。结果：研究组术中透视次数多于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。研究组骨水泥渗漏率（25.0%）稍高于对照组（17.9%），但差异无统计学意义（P0.05）。两组术前，术后 2 d 及术后 3 个月 VAS 评分、伤椎前缘高度比及 Cobb 角比较差异无统计学意义（P0.05）。与术前相比，两组术后 2 d 及术后 3 个月 VAS 评分、Cobb 角降低，伤椎前缘高度比升高，差异有统计学意义（P0.05）。结论：手术床反折 V 型复位联合 PVP 治疗伴椎体后壁骨折的 OVCF 安全有效，能缓解疼痛，恢复椎体高度及后凸角，并未增加骨水泥渗漏风险。【关键词】手术床反折 V 型复位椎体后壁骨折椎体成形术doi：10.14033/ki.cfmr.2023.11.034 文献标识码B 文章编号1674-6805（2023）11-0131-05Effect of Folded Operating Bed V-shaped Reduction Combined with PVP in the Treatment of OVCF Patients with Vertebral Posterior Wall Fracture/TANG Xuebin,WANG Yunqing,LI Hua,CAO Zhenguo,HUANG Kai,JING Li./Chinese and Foreign Medical Research,2023,21(11):131-135AbstractObjective:To evaluate the effect of folded operating bed V-shaped reduction combined with PVP in the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture(OVCF)patients with vertebral posterior wall fracture.Method:A total of 56 patients with OVCF who underwent folded operating bed V-shaped reduction combined with PVP treatment in the Second Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University from March 2019 to June 2021 were retrospectively selected.They were divided into study group and control group according to whether the posterior wall of vertebral body was fractured,28 cases in each group.Both groups were treated with folded operating bed V-shaped reduction combined with PVP.The perioperative indexes and bone cement leakage rate,visual analogue scale(VAS)score,anterior edge height rate of injured vertebra and Cobb angle before operation and 2 days and 3 months after operation were-132-Chinese and Foreign Medical Research Vol.21,No.11 April,2023经验体会 Jingyantihui中外医学研究第 21 卷 第 11 期（总第 559 期）2023 年 4月 骨 质 疏 松 性 椎 体 压 缩 骨 折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）多为低能量损伤，表现为椎体不同程度的压缩骨折，经骨水泥强化治疗后症状立刻缓解1-2。部分 OVCF 患者在完善 CT 或 MRI 检查时提示椎体后壁骨折，伴或不伴脊髓受压，多无神经症状。而伴有椎体后壁骨折的 OVCF 在行骨水泥强化术时，骨折的椎体后壁从理论上增加了骨水泥椎管内渗漏风险，甚至因骨水泥膨胀导致骨折块移位而出现脊髓神经受压等症状，导致严重后果，因此其被列为椎体成形术微创治疗的相对禁忌证。而老年患者行开放手术，麻醉及心脑血管意外风险显著增加，康复时间延长，这给患者带来了巨大的精神压力和经济负担。为减少创伤，实现快速康复，部分学者尝试单双侧球囊扩张后灌注、远程遥控骨水泥推注等技术治疗伴有椎体后壁骨折的 OVCF 患者，取得了一定成效，但相关研究较少，且术后高度恢复及骨水泥渗漏方面差异较大3-4。本研究团队既往通过体位联合手法复位治疗 OVCF 效果显著5。针对伴有椎体后壁骨折的 OVCF，尝试先通过手术床反折 V 型柔性复位，然后行经皮穿刺椎体成形术（PVP），结果表明在恢复椎体高度的同时，并未增加骨水泥渗漏风险，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料回顾性选取 2019 年 3 月2021 年 6 月徐州医科大学第二附属医院行手术床反折 V 型复位联合PVP 治疗的 56 例 OVCF 患者。纳入标准：（1）单节段 OVCF；（2）年龄60 岁；（3）椎体后壁骨折患者，骨折端无移位，或移位不明显未对脊髓神经产生压迫；（4）能正常沟通配合手术治疗。排除标准：（1）腿疼腿麻等伴有下肢神经症状；（2）驼背、心肺功能不全不能耐受俯卧位；（3）原发或转移瘤导致的病理骨折，感染，血友病；（4）Chance 骨折及后方韧带复合体损伤脊柱不稳定。根据椎体后壁是否骨折将其分为研究组和对照组，各 28 例。研究组女 20 例，男 8 例；年龄 6188 岁，平均年龄（75.26.7）岁；受伤原因：无明显诱因 5 例，跌倒摔伤 19 例，车祸伤 4 例；损伤椎体分布：T10 2 例，T11 3 例，T12 11 例，L1 10 例，L2 2 例。对 照 组 女 19 例，男 9 例；年龄 6089 岁，平均年龄（76.17.8）岁；受伤原因：无明显诱因 6 例，跌倒摔伤 17 例，车祸伤 5 例；损伤椎体分布：T10 2 例，T11 2 例，T12 11 例，L1 10 例，L2 3 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P0.05），有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，并签署手术知情同意书。1.2方法两组均给予手术床反折 V 型复位联合 PVP 治疗。（1）术前准备：入院后，完善 CT 平扫或 MRI检查，评估椎体后壁骨折情况，了解有无椎弓根、棘突骨折；了解脊髓受压、椎管狭窄及后方韧带复合体损伤。术前予以口服镇痛药处理，仰卧位腰背部垫枕，增加患者耐受性。调理基础疾病，排除手术禁忌，签署医疗文书。（2）手术方法：患者俯卧手术床，麻醉医师予以适量镇静镇痛处理，监测生命体征。透视定位确定骨折椎体，将骨折部位置于手术床腰桥中心，胸腹部悬空，将手术床腰桥反折 15 左右，观察 10 min，然后继续将腰桥反折致30 左右，观察 10 min 左右，在此过程中不断询问患者有无下肢疼痛不适（如有下肢症状，予以放平行 PVP）。见椎体高度无明显增加后，予以消毒铺单，予以 1%的利多卡因椎弓根投影处局部浸润麻compared between the two groups.The typical cases was analyzed.Result:The number of intraoperative fluoroscopy in the study group was more than that in the control group,and the difference was statistically significant(P0.05).The leakage rate of bone cement in the study group(25.0%)was slightly higher than that in the control group(17.9%),but the difference was not statistically significant(P0.05).There were no significant differences in VAS score,anterior edge height rate of injured vertebra,and Cobb angle between the two groups before operation,at 2 days and 3 months after operation(P0.05).Compared with before operation,the VAS score and Cobb angle of the two groups were decreased at 2 days and 3 months after operation,and the height rate of the anterior edge of the injured vertebra was increased,and the differences were statistically significant(P0.05).Conclusion:Operating bed V-shaped reduction combined with PVP is safe and effective in the treatment of OVCF with vertebral posterior wall fracture.Which can relieve pain,improve vertebral height and Cobb angle,without increasing the risk of bone cement leakage.Key wordsOperating bed V-shaped reductionVertebral posterior wall fractureVertebral plastyFirst-authors address:The Second Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Xuzhou 221000,China-133-Chinese and Foreign Medical Research Vol.21,No.11 April,2023中外医学研究第 21 卷 第 11 期（总第 559 期）2023 年 4月经验体会 Jingyantihui醉，行双侧椎弓根穿刺，工作套筒深度超过椎体后壁约 10 mm，精细钻进行扩孔，盾头探针探查椎体前方骨壁完整情况。调配骨水泥，待骨水泥处于拉丝期时，将骨水泥推杆放入工作套筒内，推注杆的深度位于椎体中前 1/2，予以缓慢推注，G 臂机下透视观察骨水泥弥散分布情况及有无渗漏，推注过程中观察患者生命体征变化，询问患者有无胸闷恶心、下肢疼痛等症状。见骨水泥填充良好后，将骨水泥推注器退到与工作套筒齐平，记录骨水泥推注剂量，旋转套管，待骨水泥散热后，拔出工作套管及推注器，敷料包扎。待体外骨水泥冷却后，将腰桥予以缓慢放平，再次询问患者症状，无特殊症状，平车送回病房。（3）术后处理：术后 24 h 卧床，术后第 2 天恢复正常饮食及基础疾病的正常用药，并予以抗骨质疏松治疗。在家属协助下，戴支具下床活动，无特殊不适，交代患者及家属出院注意事项，35 d 办理出院。1.3观察指标及评价标准（1）围手术期指标及骨水泥渗漏率：比较两组围手术期指标及术后 2 d 骨水泥渗漏率，围手术期指标包括手术时间、术中透视次数、骨水泥注入量。（2）相关指标：比较两组术前及术后 2 d、术后 3 个月的视觉模拟量表（VAS）评分（010 分，分值与疼痛成正比）、伤椎前缘高度比（伤椎椎体前缘高度/伤椎上、下椎体前缘高度的平均值）100%及 Cobb 角。（3）分析典型病例。1.4统计学处理本研究数据采用 SPSS 22.0 统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x-s）表示，采用 t 检验，计数资料以率（%）表示，采用 2检验，以 P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组围手术期指标及并发症比较术中两组患者均无胸闷恶心、下肢疼痛等症状，均能耐受配合完成手术。研究组术中透视次数多于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；研究组有 7 例发生骨水泥渗漏，1 例椎管内渗漏，1 例椎管内渗漏合并椎旁渗漏，5 例单纯椎旁渗漏；对照组 5 例渗漏，2 例椎管内渗漏，3 例椎旁渗漏；两组骨水泥渗漏患者均无临床症状；研究组骨水泥渗漏率（25.0%）稍高于对照组（17.9%），但差异无统计学意义（P0.05），见表 1。2.2两组术前及术后 2 d、术后 3 个月相关指标比较随访时间至少 3 个月，均无临椎骨折的发生。两组术前，术后 2 d 及术后 3 个月 VAS 评分、伤椎前缘高度比及 Cobb 角比较差异无统计学意义（P0.05），与术前相比，两组术后 2 d 及术后 3 个月 VAS 评分、Cobb 角降低，伤椎前缘高度比升高，差异有统计学意义（P0.05），见表 2。表1两组围手术期指标及并发症比较组别手术时间 min，（x-s）透视次数 次，（x-s）骨水泥量 mL，（x-s）骨水泥渗漏率（%）研究组（n=28）40.38.322.75.04.61.225.0（7/28）对照组（n=28）37.47.717.94.24.81.417.9（5/28）t/2值1.3573.8480.6220.424P 值0.1800.0000.5370.515表2两组术前及术后2d、术后3个月相关指标比较（x-s）组别VAS 评分（分）伤椎前缘高度比（%）伤椎 Cobb 角（）术前术后 2 d术后 3 个月术前术后 2 d术后 3 个月术前术后 2 d术后 3 个月研究组（n=28）8.10.72.40.7*1.60.5*#65.612.375.29.4*73.89.9*#18.64.612.43.0*13.32.8*#对照组（n=28）7.90.72.20.5*1.50.6*#64.513.4 77.512.0*76.511.7*#19.24.511.33.4*12.03.3*#t 值1.0580.8050.8740.3230.8070.9510.4661.3131.594P 值0.2950.4240.3860.7400.4230.3460.6430.3950.117*表示与本组术前比较，P0.05。2.3典型病例分析典型病例为一 79 岁女性患者，坐凳子时摔倒致腰背部疼痛活动受限 1 周，双侧下肢感觉活动正常，来院就诊，完善检查示：L1骨质疏松性骨折，伴椎体后壁骨折，骨折端无明显移位。入院诊断：OVCF 伴有椎体后壁骨折（L1）。患者入院后予以腰部垫枕平卧，完善 MRI 示椎体后壁骨折，脊髓无明显受压，术中予以手术床反折 V 型复位，见复位满-134-Chinese and Foreign Medical Research Vol.21,No.11 April,2023经验体会 Jingyantihui中外医学研究第 21 卷 第 11 期（总第 559 期）2023 年 4月意，然后行 PVP，术后 2 d 及 3 个月复查示骨水泥填充好，椎体高度恢复良好。手术前后影像学资料见图 1、图 2、图 3、图 4、图 5。注：a为X线片示L1椎体压缩性骨折；b为腰椎CT提示椎体后壁骨折；c为腰椎MRI提示L1骨折，脊髓无明显受压。图1术前腰椎影像学图片注：手术床反折V型复位。图2术中复位注：a为复位前骨折椎体的高度；b为复位后骨折椎体的高度；c为注入骨水泥后，椎体高度恢复满意，骨水泥填充良好。图3术中腰椎侧位X线片注：a为正位片示骨水泥分布良好；b为侧位片示椎体高度较术前明显改善。图4术后2d腰椎正侧位X线片注：a为正位片骨水泥位置良好；b为椎体高度及后凸角无明显丢失。图5术后3个月腰椎正侧位X线片3讨论3.1手术床反折 V 型复位OVCF 经过骨水泥强化椎体成形术后，绝大部分患者疼痛立刻缓解，但部分患者因椎体高度恢复不佳，存在后凸畸形，易导致腰背部疲劳酸痛，生活质量降低，影响长期疗效。因此治疗 OVCF 在缓解疼痛的同时应尽可能地恢复椎体的高度，矫正后凸畸形。研究表明过伸体位复位能有效改善和维持椎体高度6-7。因此对入院患者首先予以仰卧位腰背部垫枕，促进复位。针对椎体后壁骨折行骨水泥强化手术时骨折端移位和骨水泥渗漏风险较高，本研究组尝试通过单纯的手术床反折 V 型复位，而不予以手法按压，减少对骨折端的干扰，通过过伸的体位复位，然后结合 PVP 治疗。手术床反折 V 型复位的原理主要有两点：一主要是通过反折的角度，改变重力在骨折相邻椎体的应力，利用椎体后壁作为支点，促进前纵韧带的回收绷紧，从而促进椎体前缘高度的恢复，降低椎体内轴向压力；二通过手术床反折 V 型的体位使脊柱维持一种相对背伸的状态，使椎体处于一种相对牵开的趋势，能够维持椎体的复位，而侧卧位时就基本没有这种作用，这也许是侧卧位时椎体成形术椎体高度及后凸角改善幅度不大的原因之一8。本研究结果表明两组患者均能耐受手术，在体位复位过程中均未出现神经损伤症状，两组术前，术后 2 d 及术后 3 个月 VAS 评分、伤椎前缘高度比及 Cobb 角比较差异无统计学意义，与术前相比，两组术后 2 d 及术后 3 个月 VAS 评分、Cobb 角降低，伤椎前缘高度比升高，表明两组椎体高度及后凸角均得到了较好的恢复，两组无差异，表明手术床反折 V 型复位联合 PVP 治疗的方法是有效的。而研究组在椎体高度恢复及后凸角改善方面较对照组偏差，排除误差外，产生这种差别的原-135-Chinese and Foreign Medical Research Vol.21,No.11 April,2023中外医学研究第 21 卷 第 11 期（总第 559 期）2023 年 4月经验体会 Jingyantihui因可能是椎体后壁骨折削弱了椎体后壁作为支点进行复位的作用。在后续随访时，两组术后 2 d 和术后 3 个月 VAS 评分、Cobb 角、伤椎前缘高度比比较无差异，两组患者椎体高度及后凸角都能较好的维持，无明显丢失。3.2骨水泥渗漏骨水泥渗漏主要通过骨折区及血管渗漏，是骨水泥椎体强化术最常见的并发症，多数患者无临床表现9。本研究结果显示两组均发生了无临床症状的骨水泥渗漏，研究组的骨水泥渗漏率为 25.0%，稍高于对照组 17.9%，但两组无统计学差异，提示椎体后壁骨折并未增加骨水泥渗漏的发生率。根据渗漏分布位置，两组患者均有 2 例患者发生了椎管内渗漏，在向椎管内渗漏的病例中，研究组有 1 例通过折缝隙，1 例通过椎基底静脉，而对照组 2 例均通过椎基底静脉，提示骨水泥椎管内渗漏多通过椎基底静脉渗漏。唐本强等10研究表明椎体骨折程度越重，经椎基底静脉渗漏的风险越低，认为椎体骨折后骨折块可以引起椎基底静脉血管损伤闭塞，降低了骨水泥通过椎基底静脉渗漏的概率。椎体后壁骨折从解剖学上分析更容易累及并导致椎基底静脉的损伤，从而降低了经椎基底静脉向椎管内渗漏的发生，虽然经骨折线向椎管内渗漏的概率增加，但二者的综合作用可能是引起本研究两组患者椎管内渗漏率比较无差异的主要原因，当然仍需大样本的病例资料进一步证实。此外因椎体后壁骨折，担心骨水泥渗漏，术者常规将骨水泥工作套管及推注杆放置的位置较深，远离椎体后壁，少量多次推注（这也是研究组透视次数较多的缘故），这在一定程度上也降低了骨水泥向后渗漏的风险。张帅等11通过对胸腰椎后壁形态学的测量建议在中下胸椎推注骨水泥时不超过椎体的后 1/6 能有效降低椎管内渗漏。3.3手术注意事项伴有椎体后壁骨折的 OVCF 骨水泥强化椎体成形术的治疗，目前多为小样本短期随访，整体效果尚满意，但长期效果有待进一步随访研究。针对伴有椎体后壁骨折的 OVCF 患者，在术前、手术时、术后应该与患者及家人做好更细致的沟通及备选方案：（1）患者能否配合，能否适应手术床反折 V 型复位，术前要对患者进行腰背部垫枕，过伸体位锻炼。（2）患者在术中存在不能耐受体位，或者持续出现下肢疼痛症状，需要终止手术，甚至改行开放手术。（3）术中应尽可能在椎体的前 2/3 推注足量的骨水泥，不能因担心渗漏，而导致骨水泥量不足。骨水泥充分填充是避免 OVCF 椎体强化术后失败的关键12。（4）本研究通过单纯的手术床反折 V 型复位，且在调整腰桥度数时是缓慢进行的，其结果是安全的。但对于联合手法按压会不会取得更好地复位效果抑或是加重损伤，有待研究。综上所述，手术床反折 V 型复位联合 PVP 治疗伴椎体后壁骨折的 OVCF 安全有效，能缓解疼痛，恢复椎体高度及后凸角，并未增加骨水泥渗漏风险。参 考 文 献1 范彦鑫，陆向东，赵轶波，等.椎体成形术治疗老年胸腰椎骨质疏松性骨折的研究进展 J.实用骨科杂志，2020，26（8）：712-715.2 杜闫圻，毕郑刚.椎体成形术及椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折研究进展 J.安徽医药，2022，26（8）：1490-1495.3 苟永胜，李海波，付柏林，等.单双侧入路经皮椎体后凸成形术治疗伴伤椎后壁破损的骨质疏松性椎体压缩骨折近期疗效比较 J.中国修复重建外科杂志，2020，34（10）：1281-1287.4 张鲁，谢祖全.RCIM 辅助 PKP 手术治疗后壁破裂型骨质疏松性椎体骨折的临床疗效 J.颈腰痛杂志，2020，41（5）：565-568.5 唐雪彬，谢林，李华，等.体位复位经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折 J.临床骨科志，2021，24（2）：159-163.6 厉洋，隆晓涛，杨阜滨，等.过伸性体位复位与非复位经皮椎体后凸成形术治疗 Kmmell 病的疗效比较 J.中华创伤杂志，2020，36（11）：997-1003.7 葛宇，干阜生，于海洋，等.体位复位与球囊扩张在椎体后凸成形术中复位效果的分析 J.实用骨科杂志，2017，23（8）：724-728.8 刘保新，蔡迎峰，田天照，等.侧卧位经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折 J.中国骨与关节损伤杂志，2021，36（1）：40-42.9 王惠东，姚方超，傅智轶，等.经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折术中骨水泥渗漏的相关因素 J.脊柱外科杂志，2019，17（3）：192-197.10 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