高血压患者案例讨论说课讲解.doc

高血压患者案例讨论精品文档案例一王某某，男，60岁，身高178cm，体重78kg，退休在家，一次看电视中的健康节目后，自己购买了电子血压计测量血压。清晨测血压值为130/85mmHg，中午测为140/90mmHg，下午4点测血压为145/88mmHg。王某某平时脾气暴躁易怒，喜饮酒。（1） 血压是什么？（2） 血压是如何形成的？（3） 为什么王某某3次的血压值不同？（4） 人体通过哪些生理学机制调节血压？社会心理因素在血压的调节中有哪些作用？（5）对他的这种情况，你该如何做？一、案例分析：1、血压是什么？答：血压是指血管内的血液对单位面积血管壁的侧压力（即压强）。依照国际标准计量单位规定，压强的单位为帕（Pa），即牛顿/米2（N/m2），血压数值常用千帕（kPa）表示。但习惯上仍常用毫米汞柱（mmHg）为单位（1mmHg=0.133kPa或1kPa=7.5mmHg）。心房压和大静脉的压力较低，常以厘米水柱(cmH2O)为单位（1cmH2O=98Pa）。由于血管分动脉、毛细血管和静脉，所以，也就有动脉血压、毛细血管压和静脉血压。通常所说的血压是指动脉血压，而动脉血压一般指主动脉压，通常用肱动脉压来表示。影响动脉血压的因素：（1）每搏出量；（2）心率；（3）外周阻力；（4）主动脉和大动脉的弹性储器作用；（5）；循环血量与循环系统容积的比值2、血压是如何形成的？答：血压的形成前提：心血管系统内有足够的血量;两个基本因素：（1）心室射血和外周阻力：在射血期，由于外周阻力的存在和主动脉、大动脉的可扩张性，搏出量中约有1/3流向外周，而2/3暂存主动脉和大动脉内，心室收缩时释放的部分能量以势能形式贮存于大动脉管壁。结果，动脉接纳的血量多于从动脉流走的血量，动脉内血量增多，导致动脉压升高（收缩期血压）。在心室舒张期，心室停止射血，此时大动脉弹性回缩，势能转变为动能，迫使射血期暂存于大动脉的血液继续流入毛细血管，动脉内血量减少，动脉压降低（舒张期血压）；（2）主动脉和大动脉的弹性：当心室收缩射血时主、大动脉的被动扩张及心室舒张时主、大动脉的弹性回缩，一方面使左心室的间断射血变为动脉内的连续血流，另一方面还使每个心动周期中动脉血压的波动幅度远小于心室内压的波动幅度，故主、大动脉的弹性起缓冲动脉血压的作用。3、为什么王某某3次的血压值不同？答：昼夜变化：血压在昼夜 24 小时内出现一种生物钟节律波动。用 24 小时自动测压仪记录血压的波动可知，正常人在上午 9 时、 10 时血压较高，下午 3-5 点血压亦较高，晚间睡眠后血压较低。引起血压在 24 小时内波动的原因主要与血浆去甲肾上腺素水平及压力感受器反射的敏感程度有关；日常活动、睡眠导致血压波动，这就是人们熟悉的睡眠时血压降低，工作或日常活动时血压升高4、人体通过哪些生理学机制调节血压？社会心理因素在血压的调节中有哪些作用？答：问题一：（1）神经调节：中枢和植物神经系统：这是对血压最主要的、经常起作用的调节机制。交感神经末梢纤维广泛地分布于全身的小血管上，它的活动作用于小血管的平滑肌上，使小动脉保持一定的张力。交感神经兴奋性增强时，使小动脉收缩，血压升高；交感神经兴奋性降低时，则小动脉相应地舒张，使血压下降。中枢神经的活动也可通过植物神经的活动影响血压。通常，上述的神经调节机制是通过反射途径而自动调节的，位于颈动脉窦及主动脉弓上的压力感受器是重要的血压调节器官。当血压过高时，牵拉感受器，通过交感神经的传入纤维将信息传至血管运动中枢，使交感神经的活动性降低，交感神经的缩血管纤维受到抑制，从而使血压降低。反之，当血压过低时，也通过这种反射途径，使交感神经兴奋性增强，血压得以恢复。（2）体液调节：肾上腺素和去甲肾上腺素：主要来自肾上腺髓质，血液中少量去甲肾上腺素来自肾上腺能神经元。肾上腺髓质分泌儿茶酚胺类物质，受交感神经的调节，当交感神经活动性增强时，肾上腺髓质的分泌增加，使更多的肾上腺素和去甲肾上腺素进入血液，作用于小血管壁的受体上，使小血管收缩，提高血压。肾素血管紧张素系统：肾素是一种蛋白水解酶，循环血量减少，血压下降时，肾血流量减少，刺激肾脏入小球动脉壁细胞分泌肾素进入血液。肾素能使血浆中的血管紧张素原水解生成血管紧张素，血管紧张素的缩血管作用很微弱，但当进入肺循环后，它在一种转化酶的作用下转变为血管紧张素，它是一种很强的血管活性物质，可以升高血压，其作用是：（可见书本P125）A、兴奋血管平滑肌血管紧张素受体，使全身微动脉收缩，外周阻力增高；使静脉收缩，回心血量增加，心输出量增多，故血压升高；B、作用于脑的某些部位，加强交感缩血管中枢紧张；C、作用于交感神经末梢，促进去甲肾上腺素的释放；D、刺激肾上腺皮质球状带细胞合成和释放醛固酮，引起保钠保水，血量增多；E、增强动物渴觉，导致饮水行为，血量增多血管升压素：主要作用是抗利尿效应，只有当血浆浓度明显高于正常值时，能提高压力感受性反射的敏感性，使压力感受性反射纠正异常血压的能力增强，从而引起血压升高。血管内皮生成的舒缩血管物质，激肽，心房钠尿钛和其他（如：前列腺素，阿片肽和组胺）问题二：社会心理因素对心血管活动的影响（书本P128）：1诱发高血压 2诱导心肌缺血 3. 诱发心律失常 4损害血小板功能 5破坏血管内皮功能 5、对他的这种情况，你该如何做？答：（1）减少钠盐摄入：钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险，而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组织每日应少于6克的推荐，而钾盐摄入则严重不足，因此，所有高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。（2）控制体重：超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险，适当降低升高的体重，减少体内脂肪含量，可显著降低血压。 衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体质指数，成年人正常体质指数为18.5-23.9kg/m。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。（3）不吸烟：吸烟是一种不健康行为，是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。戒烟的益处十分肯定，而且任何年龄戒烟均能获益。（4）限制饮酒：长期大量饮酒可导致血压升高，限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险。每日酒精摄入量男性不应超过25克；女性不应超过15克。不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量：白酒、葡萄酒（或米酒）与啤酒的量分别少于50ml、100ml、300ml。（5）体育运动：一般的体力活动可增加能量消耗，对健康十分有益。而定期的体育锻炼则可产生重要的治疗作用，可降低血压、改善糖代谢等。因此，建议每天应进行适当的30分钟左右的体力活动；而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。（6）减轻精神压力，保持心理平衡：心理或精神压力引起心理应激（反应），即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。长期、过量的心理反应，尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险。应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。二、血压计介绍：血压间接测量法中，分为听诊法和示波法。听诊法存在其固有的缺点：一是在舒张压对应于第四相还是第五相问题上一直存在争论，由此引起的判别误差很大。二是通过听柯氏声来判别收缩压、舒张压，其读数受医生的情绪、听力、环境噪音、被测者的紧张等一系列因素的影响，易引入主观误差，难以标准化。以听诊法原理制成的电子血压计，虽然实现了自动检测，但仍未彻底解决其固有缺点，即误差大、重复性差、易受噪音干扰。目前绝大多数血压监护仪和自动电子血压计采用了示波法间接测量血压。示波法测血压通过建立收缩压、舒张压、平均压与袖套压力震荡波的关系来判别血压。因为脉压震荡波与血压有较为稳定的相关性，因此实际家庭自测血压的应用中，利用示波原理测量的血压结果比听诊法较为准确。必须指出，从测量原理上来说，两种简介测量法不存在哪一个更准确的问题。与标准的血压测量方法相比，隔着衣服测得的血压要高一些，而将衣袖捋起来后测得的血压要比标准法测得的血压低，造成数值误差的原因可能是由以下因素引起：当隔着衣服测量时，在袖带充气之前，袖带与皮肤之间已经存在一个由衣服形成的压强，所以测得的血压偏高，而当病人将衣服尽量捋上测量时，由于上捋的衣袖在手臂的上方已经形成了压力，使得被测部位的血压较实际的要低，测得的是一个在测量之前就已经减了压的血压。三、未知信息点及回答：1、天气状况不知：气温低、气压高、湿度大引起反射性血管收缩，使血压升高，同时也因寒冷刺激，机体内肾上腺素等物质的释放增加，使外周血管阻力增加，心率加快，致血压升高。2、饮食习惯，是否高盐饮食、喜食甜食：盐里面的钠离子过多的被吸收入血后，引起水钠储留，导致血容量增加，血压上升；并能同时引起血管平滑肌细胞的水肿，血管腔变窄，也会引起血压上升。高盐饮食是国际上公认的高血压的危险因素。临床高血压的干预治疗证实，限制食盐摄入对血压降低有显著性作用。一项在25至55岁的居民中开展的实验发现，每天减少1.3克钠的摄入，可以使收缩压降低5mmHg。对高血压患者来说，每天减少50mmol的钠盐摄入，可以降低收缩压4mmHg，舒张压2.5mmHg；而对于血压正常者来说，可以降低收缩压2.0mmHg，舒张压1.0mmHg。3、测时进食过没：进食时，血压通常要轻微升高，而且持续时间约1小时左右，舒张压一般不受影响或稍下降，这是由于消化时分布在腹腔的血管扩张所致。4、平时是否服用使血压升高的药物，如滴鼻药、可卡因、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素等5、是否有家族高血压或肥胖遗传史：可能是基因致使的遗传病6、王某某身体健康状况如何，是否有心血管系统或肾脏方面的疾病；7、王某某是否按期进行健康锻炼，还是从不运动：( 1 ）体育运动可改善自主神经功能，降低交感神经张力，减少儿茶酚胺的释放量，或使人体对儿茶酚胺的敏感性下降。 ( 2 ）体育运动可以提升胰岛素受体的敏感性以及提高高密度脂蛋白的水平，降低低密度脂蛋白的水平，减轻动脉粥样硬化的程度。 ( 3 ）体育运动可以促使血管口径增大，管壁弹性增强，心、脑等器官的侧支循环开放，血流量增加，有利于血压下降。 ( 4 ）体育运动能增加体内某些有益的化学物质浓度，如内啡肤等，降低肾素和醛固酮等升压作用物质水平，降低血压。 ( 5 ）体育运动可稳定情绪，舒畅心情，使紧张、焦虑和激动的情绪得以缓解，有利于血压稳定8、王某某先前有没有用过血压计，是否正确操作：（1）手臂式电子血压计的正确使用方法：静坐数分钟，将手臂穿入臂带并绑定；裸露手臂或仅穿薄衣进行测量；臂带捆绑力度适中，以能放进一根手指为宜；臂带中心处于心脏在同一高度；臂带下方距肘关节1-2cm；按用户键，即自动开始测量；测量时手掌放松，手掌向上；测量过程中保持平静，身体放松；（2）臂式电子血压计：勿在测量过程中说话，移动身体；结果显示，手动关机或自动关机；测量完成后，显示血压值、脉搏值；如特殊情况，将出现心率不齐提示；数据自动上传至Boumi倍益知心健康管理平台；测量完成后按任意键关机；如忘记关机，血压计会在60s种自动关机。9、买回来的血压计是否标准，是否经过校准10、平时喝的酒浓度如何：乙醇对心血管的作用机制还未阐明，可能与以下因素有关：（1）抑制心肌细胞腺苷酸环化酶的活性，引起心肌收缩力下降；（2）自主神经功能失调，使迷走神经张力突然增高，使心率改变；（3）乙醇直接刺激引起降钙素基因相关肽释放，使血管扩张，血管下降。A、低浓度时，乙醇的降压作用主要为直接的舒张血管作用，它不足以引起中枢神经的抑制和心肌收缩力的缩弱；所以低浓度乙醇的降压作用较弱，机体的自身调节引起的血压升高作用可以接近或超过舒张血压的作用，所以低浓度的乙醇反而会引起较长时间的微弱升压作用；B、中等浓度的乙醇静脉注射时，其直接舒张血管的作用较大，表现为潜伏期的较大降压，随之而来的是自身血压调节再也克服不了它，表现为血压虽然恢复却无法恢复正常水平，随着乙醇在体循环中扩散，一方面乙醇入脑抑制血管运动中枢，另一方面。乙醇抑制的心肌细胞腺苷酸环化酶的活性，引起心肌收缩力的下降，这两方面的作用使血压重新出现下降的趋势，以后随着乙醇在机体内降解，血压才又缓慢恢复；C、高浓度的乙醇有强烈的吸水作用，可使蛋白质凝固等。静脉注射高浓度乙醇时，引起细胞的急性死亡、血管破裂，家兔血压急剧下降而死亡。11、平时习惯什么体位，站或坐或躺：人体心脏水平面以下部位的静脉和静脉窦在受到血液重力影响时会肿胀起来，称之为“重力血管池”。平卧位时。这些血管池不受什么影响，但在站或坐位时，由于瘀滞在下垂部位静脉血管池内的血液过多，使回流心脏的血流量减少，心输出量减少，从而导致交感神经过度兴奋，全身微动脉，尤其是小动脉长期处于收缩或痉挛状态，造成血压升高。有些人对这种反应特别敏感，可患体位性高血压。12、测血压时测的是左手还是右手：由于右侧肱动脉起自于主动脉弓的第一大分支无名动脉（头臂干动脉），而左侧肱动脉来源于主动脉第三大分支左锁骨下动脉，故约25%的正常人右上臂血压较左上臂偏高，一般不超过10mmHg。但如果两上臂血压相差大于20mmHg，应视为不正常。首次就诊者需测左右上臂血压，以后可固定测量较高一侧的上臂血压；但习惯上常测定右上臂血压。13、是否在安静状态下测量：（1）、当人处于焦虑、兴奋、恐惧时，由于交感神经活动增强，肾上腺素分泌量增加，使心输出量增加，小动脉收缩，血压特别是收缩压明显升高；（2）、 强烈的、反复的、长时间的精神紧张及情绪波动，可使大脑皮层与皮下中枢的抑制和兴奋过程失调，使大脑皮质功能紊乱，丧失了对皮质下血管舒缩中枢的正常调节作用，使血管处于收缩状态，引起全身微动脉痉挛，而使血压升高。四、相关卫生政策：高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源,给家庭和国家造成沉重负担。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安近年来，党和政府日益重视以高血压为代表的慢性病防治工作，2009年高血压和糖尿病患者的管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施，纳入深化医疗卫生体制改革的3年实施方案，截至2010年底各地已管理3553.8万高血压患者；同时全国高血压社区规范化管理项目管理的50万例社区高血压患者中管理满1年患者的血压控制率达到70%。为进一步加强我国高血压的人群防治工作，提高防治效果，我局委托国家心血管病中心和高血压联盟（中国）组织有关专家对2005年中国高血压防治指南（以下简称指南）进行修订。修订工作以我国近年来心血管病流行病研究结果和高血压大规模随机临床试验为依据，根据中国自己的特点，参考国内外有关研究进展，经专家多次讨论，历时2年，于2010年底完稿。2010年修订版指南坚持预防为主，防治结合的方针，提出符合我国人群特点的防治策略，从控制危险因素、早诊早治和病人规范化管理入手，加强对公众的健康教育和高血压的社区防治，努力提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率。2010年修订版指南保留了以往指南的合理部分，更新了部分观念，增加了儿童青少年高血压、继发性高血压等“特殊人群”章节。指出应对高血压患者全面检查评估，根据患者心血管总危险度决定治疗措施。强调高血压患者改变不良生活方式的必要性；强调长期平稳控制血压的重要性；强调降低高血压患者血压水平是减少心脑血管病的关键。指南不仅适用于医疗、卫生、保健等专业人员，对患者及关注健康的公众也有指导意义。希望各级卫生行政部门、医疗卫生机构、专业团体及新闻媒体等积极宣传、推广和贯彻新指南，为全面推动我国高血压的防治事业，遏制心脑血管病的增长态势而共同努力！五、老师质疑：1、BMI以何为标准？答：身高体重指数（又称身体质量指数，英文为Body Mass Index，简称BMI）是一个计算值，主要用于统计用途。当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时，BMI值是一个中立而可靠的指标。BMI指数用高度及重量，计算出是否正常、超重及肥胖，其公式为：体质指数(BMI)=体重（千克）/身高（米）2，最早由19世纪中期的比利时-通才凯特勒提出。不是每个人都适用BMI 的，如果你是：1、未满18岁；2、是运动员；3、正在做重量训练；4、怀孕或哺乳中；5、身体虚弱或久坐不动的老人，那么BMI的指数对你不适用。随着科技进步，现时BMI值只是一个参考值。要真正量度病人是否肥胖，还需要利用微电力量度病人的阻抗，以推断病者的脂肪厚度。因此，BMI的角色也慢慢改变，从医学上的用途，变为一般大众的纤体指标。由于BMI没有把一个人的脂肪比例计算在内，所以一个BMI指数超重的人，实际上可能并非肥胖。举个例子，一个练健身的人，由于体重有很重比例的肌肉，他的BMI指数会超过30。如果他们身体的脂肪比例很低，那就不需要减重。根据1994年美国国家健康及营养调查的统计数字，59%的美国男性及49%的美国女性的BMI值都超过25。对于极度超重值其BMI值超过40的人，男性占2%，而女性则占4%。其他国家的健康机构亦有各自的统计数值，但一般亦会以美国的统计数值作参考指标。 人怎样才算肥胖呢？世界卫生组织虽然规定有肥胖的标准，但这是以西方人群的研究数据为基础制定的，不适合亚洲人群，为此制定了中国参考标准：偏瘦 18.5 18.5 18.5低（但其它疾病危险性增加）；正常 18.524.9，18.522.9，18.523.9平均水平；超重 25 23 24；偏胖 25.029.9 2324.9 2426.9 增加；肥胖 30.034.9 2529.9 2729.9 中度增加；重度肥胖 35.039.9 30 30 严重增加；极重度肥胖 40.0非常严重增加；最理想的体重指数是22。同时中国医学科学院阜外心血管病医院流行病学研究室周北凡教授在刚出版的大众医学A7期上撰文介绍说，中国肥胖问题工作组根据20世纪90年代中国人群有关数据的汇总分析报告，首次提出了适合中国成人的肥胖标准：体重指数大于等于24为超重，大于等于28为肥胖；男性腰围大于等于85厘米，女性腰围大于等于80厘米为腰部肥胖标准。2、神经调节机制具体过程？答：动脉血压升高时，动脉管壁被牵张的程度升高，颈动脉窦和主动脉弓直接感受血管壁的机械牵张刺激，经窦神经和主动脉神经传入冲动到孤束核，孤束核的轴突末梢释放兴奋性氨基酸，使舒血管区的神经元兴奋，后者的轴突直接投射到缩血管区，其末梢释放抑制性氨基酸-氨基丁酸，抑制缩血管区神经元的活动，导致交感缩血管紧张降低，血管舒张。（缩血管神经纤维分节前、节后神经元。节后神经元位于椎旁和椎前神经节内，末梢释放的递质为去甲肾上腺素。血管平滑肌细胞有、2两类肾上腺素能受体。受体兴奋，血管平滑肌收缩；2受体兴奋，血管平滑肌舒张。受体比2分布广泛且结合能力强，故缩血管纤维兴奋时主要引起缩血管效应。）收集于网络，如有侵权请联系管理员删除