糖化血红蛋白对急性胰腺炎危险分层及预后评估的应用价值 (1).pdf

作者单位:200092上海交通大学医学院附属新华医院急诊医学科(赵腾飞),全科医学科(费爱华)通信作者:费爱华,电子信箱:feiaihua 糖化血红蛋白对急性胰腺炎危险分层及预后评估的应用价值赵腾飞费爱华摘要目的研究糖化血红蛋白(glycated haemoglobin,HbA1c)对急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)危险分层及预后的影响,确定 HbA1c 对 AP 病情进展的评估能力,以及联合其他相关评分对 AP 转归的预测价值。方法回顾性分析于上海交通大学医学院附属新华医院确诊为 AP 的 233 例患者,将患者依据轻重程度分为轻症组(轻度急性胰腺炎组,mild acute pancreatitis,MAP 组)和重症组(中度重症急性胰腺炎/重症急性胰腺炎组,moderately severe acute pancreatitis/severe acute pancreatitis,MSAP/SAP 组),根据 HbA1c 再分为 HbA1c 升高组(HbA1c6.5%)和 HbA1c 正常组(HbA1c 6.5%)。采用单因素和多因素 Logistic回归分析预测 AP 进展的独立危险因素。计算序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment,SOFA)、急性生理和慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)、急性胰腺炎严重程度床边指数(bedside index for se-verity in AP,BISAP)评分和计算机断层扫描严重程度指数(computed tomography severity index,CTSI)评分,并绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线,研究 HbA1c、评分系统及两者联合对 AP 病情进展的预测价值。结果多因素 Lo-gistic 回归分析结果显示,HbA1c(OR=1.445,95%CI:1.133 1.845)、C 反应蛋白(C-reactive proten,CRP;OR=1.008,95%CI:1.002 1.013)、白细胞计数(white blood cell count,WBC;OR=1.089,95%CI:1.006 1.179)是 AP 患者病情进展的独立危险因素,且均产生显著的正向性影响(P 0.05)。HbA1c 分别联合 SOFA、BISAP 评分可显著提升预测效能(P 0.05),HbA1c、SOFA、BISAP 评分、HbA1c 联合 SOFA 及 HbA1c 联合 BISAP 评分的曲线下面积(area under the curve,AUC)分别为 0.667(95%CI:0.585 0.748)、0.870(95%CI:0.826 0.915)、0.733(95%CI:0.666 0.799)、0.906(95%CI:0.868 0.944)及 0.776(95%CI:0.711 0.840)。对于 HbA1c6.5%的人群,HbA1c(OR=1.718,95%CI:1.098 2.687)是预测 AP 病情进展的正向独立危险因素。结论HbA1c 对 AP 病情进展起到显著的促进作用,结合 HbA1c 与 SOFA、BISAP 评分有助于在早期识别 AP 病情进展。对 HbA1c6.5%人群严格控制 HbA1c 水平对于改善 AP 患者预后有重要意义。关键词急性胰腺炎糖化血红蛋白评分系统预后中图分类号R576文献标识码ADOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2024.04.031Application Value of Glycosylated Hemoglobin in Risk Stratification and Prognosis Evaluation of Acute Pancreatitis.ZHAO Tengfei,FEIAihua.Department of Emergency Medicine,Xinhua Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200092,ChinaAbstractObjectiveTo investigate the effect of glycated haemoglobin(HbA1c)on the risk stratification and prognosis of acutepancreatitis(AP),and determine the function of HbA1c in assessing AP progression and the predictive value of pancreatitis in combina-tion with other relevant scores.MethodsA total of 233 patients diagnosed with AP in Xinhua Hospital,Shanghai Jiao Tong UniversitySchool of Medicine were retrospectively analyzed.According to the severity,the patients were divided into mild disease group(mild acutepancreatitis,MAP)and severe disease group(moderately severe acute pancreatitis/severe acute pancreatitis,MSAP/SAP).According tothe HbA1c degree,they were divided into HbA1c elevated group(HbA1c6.5%)and HbA1c normal group(HbA1c 6.5%).The in-dependent risk factors predicting the progress of AP were identified using the univariate and multivariate Logistic regression analysis.Thesequential organ failure assessment(SOFA),acute physiology and chronic health evaluation(APACHE),bedside index for severityin AP(BISAP)and computed tomography severity index(CTSI)score were calculated,and the receiver operating characteristic(ROC)curve was drawn to evaluate the predictive value of HbA1c,scoring system and their combination on the progress of AP.ResultsMulti-variate Logistic regression analysis showed that HbA1c(OR=1.445,95%CI:1.133-1.845),C-reactive proten(CRP;OR=1.008,95%CI:1.002-1.013),white blood cell count(WBC;OR=1.089,95%CI:1.006-1.179)were independent risk factors for theprogression of AP patients,and all had significant positive effects(P 0.05).Moreover,HbA1c combined with SOFA score or BISAP661论著J Med Res,April 2024,Vol.53 No.4score could significantly improve the prediction efficiency(P 0.05).The area under the curve(AUC)of HbA1c,SOFA score,BISAPscore,HbA1c combined with SOFA score and HbA1c combined with BISAP score were 0.667(95%CI:0.585-0.748),0.870(95%CI:0.826-0.915),0.733(95%CI:0.666-0.799),0.906(95%CI:0.868-0.944)and 0.776(95%CI:0.711-0.840),re-spectively.For the population with HbA1c6.5%,HbA1c(OR=1.718,95%CI:1.098-2.687)was a positive independent riskfactor for predicting the progression of AP.ConclusionHbA1c significantly promoted the progression of AP.Combining HbA1c with SO-FA score and BISAP score can help to identify the progress of AP at early stage.A strict control of HbA1c level in the population withHbA1c6.5%is of great significance to improve the prognosis of AP patients.Key wordsAcute pancreatitis;Glycosylated hemoglobin;Scoring system;Prognosis急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是胰酶不适当消化导致胰腺损伤的急性炎症性疾病,是消化科最常见的急性危重症之一1,2。然而,由于 AP 早期诊断困难、疾病进展迅速,AP 患者常在疾病发展过程中出现严重的并发症,严重威胁患者的生命健康3,4。多种因素可参与到 AP 的发生过程中,既往研究发现,血糖水平与 AP 的危险分层及预后密切相关,AP在糖尿病患者中发生率更高且更易进展为重症胰腺炎5 8。但是对于长程血糖控制情况对 AP 的影响尚无相关研究。糖化血红蛋白(glycated haemoglobin,HbA1c)是血红蛋白和葡萄糖缓慢形成的一种稳定血红蛋白成分,具有稳定性强的特点,可用来评价患者2 3 个月的血糖控制水平,HbA1c6.5mmol/L 已被正式纳入糖尿病的诊断标准9。AP 危险分层及预后评估的评分系统包括计算序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment,SOFA)、急性生理和慢性健康状况评分(acute phys-iology and chronic health evaluation,APACHE)、急性胰腺炎严重程度床边指数(bedside index for se-verity in AP,BISAP)评分和计算机断层扫描严重程度指数(computed tomography severity index,CTSI)评分,但是更灵敏、更早期的 AP 危险分层及预后评估指标尚待研究。考虑到血糖水平对 AP 的影响,本研究纳入了 HbA1c 作为血糖长程控制的指标,以探究HbA1c 与 AP 间的相应关系以及 HbA1c 结合临床常见评分系统对于 AP 病情进展的预测价值。对象与方法1.一般资料:选取 2020 年 1 月 2022 年 2 月因急性胰腺炎就诊于上海交通大学医学院附属新华医院的 233 例患者,其中男性 128 例,女性 105 例。纳入标准:年龄18 岁,并且符合急性胰腺炎诊断标准;所有患者均应具备完整的病案资料、生化实验数据以及相关影像学资料。诊断标准参照急性胰腺炎分类 2012:亚特兰大分类和定义修订的国际共识,诊断需要满足下列 3 个特征中的两个10:急性胰腺炎典型的腹痛(突发性、持续性上腹部,伴或不伴背部放射);血清淀粉酶活性或脂肪酶活性大于正常值 3 倍以上;影像学(腹部超声、CT、MRI)典型的急性胰腺炎表现。排除标准:年龄 18 岁;既往已存在胰腺相关疾病(先天性胰腺发育不良,胰腺慢性肿瘤,既往慢性胰腺炎);妊娠、肿瘤、外伤等特殊病因者;有血红蛋白异常性疾病者;临床数据及病案资料不全。相关数据通过电子住院系统获得。该研究经上海交通大学医学院附属新华医院医学伦理学委员会论证批准(伦理学审批号:XHEC-D-2023-056)。2.分组方式:将收录的 233 例 AP 患者,根据器官功能障碍的程度分为轻度急性胰腺炎(mild acutepancreatitis,MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderatelysevere acute pancreatitis,MSAP)和重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP),其中 MAP 定义为轻症组(n=168),MSAP 和 SAP 定义为重症组(n=65)。根据 HbA1c6.5%与否分为 HbA1c 升高组(HbA1c6.5%,n=165)和 HbA1c 正常组(HbA1c 6.5%,n=68)。按照病因分类,胆源性(n=117)、高脂血症性(n=50)、酒精性(n=17)以及不明原因性(n=49)。3.研究方法:记录比较各组之间的临床资料:包括基本信息(性别、年龄、体重指数、饮酒史、高血压病史等)、各项生化指标HbA1c、总胆固醇(total cho-lesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、白蛋白(albumin,Alb)、C反应蛋白(C-reactive proten,CRP)、白细 胞 计 数(white blood cell count,WBC)、血肌酐(serum creati-nine,Scr)、血细胞比容(hematocrit,HCT)、尿酸(uricacid,UA)等、生命体征及影像学资料,根据 Glasgow评估患者精神状态,根据收集的数据纳入评分系统计算相应的 SOFA、APACHE、BISAP 评分及 CTSI 评分得分。4.统计学方法:应用 SPSS 26.0 统计学软件对数据进 行 统 计 分 析,计 数 资 料 以 例 数(百 分 数)761医学研究杂志 2024 年 4 月第 53 卷第 4 期论著n(%)表示,采用 2检验进行比较。对连续性变量,先检验其是否满足正态性分布及方差齐性,若满足条件,则以均数 标准差(x s)表示,采用方差分析进行比较。若不满足条件,则以中位数(四分位数间距)M(Q1,Q3)描述,用 Mann-Whitney U 检验进行组间比较。用二元 Logistic 回归进行多因素分析,确立独立危险因素。通过受试者工作特征(re-ceiver operating characteristic,ROC)曲线分析比较HbA1c、评分系统及二者联合对于 MSAP/SAP 的预测效能,以 P 0.05,表 1、图 1)。而两组 HbA1c、TC、Alb、CRP、WBC比较,差异有统计学意义(P 0.05),与 MAP 组比较,MSAP/SAP 组 HbA1c、TC、Alb、CRP、WBC 数值更高,Alb 数值更低。表 1MAP 与 MSAP/SAP 组间临床数据比较及 HbA1c 升高组单因素分析n(%),x s,M(Q1,Q3)项目MAP 组(n=168)MSAP/SAP 组(n=65)2/z/tPHbA1c 升高组 P性别0.9340.3340.790男性89(53.0)39(60.0)女性79(47.0)26(40.0)脂肪肝3.5780.0590.125无100(59.5)30(46.2)有68(40.5)35(53.8)高血压病史1.4010.2370.168无117(69.6)40(61.5)有51(30.4)25(38.5)BMI(kg/m2)3.7450.1500.053 18.53(1.8)2(3.1)18.5 23.980(47.6)22(33.8)24.085(50.6)41(63.1)年龄(岁)53.50(39.00,65.75)50(37.50,69.50)-0.1350.8920.010HbA1c(%)5.70(5.40,6.30)6.20(5.60,8.00)-3.946 0.0010.004TC(mmol/L)4.69(3.95,5.90)5.43(4.00,7.04)-2.6460.0080.004TG(mmol/L)1.45(0.88,4.35)3.18(0.81,18.63)-1.4420.1490.085UA(mol/L)329.20(250.33,392.50)338.60(254.10,443.40)-0.9610.3370.394WBC(109/L)10.22(7.35,13.28)12.17(9.73,16.06)-3.3810.0010.380CRP(mg/L)11.00(3.00,49.75)81.00(17.00,160.00)-5.052 0.0010.007BUN(mmol/L)4.59(3.52,6.00)5.00(3.75,6.73)-1.4050.1600.629Scr(mol/L)62.50(51.05,73.00)63.90(51.95,71.45)-0.4750.6350.190Alb(g/L)40.58 4.5838.54 5.312.7280.0070.174HCT(%)40.95 5.1640.55 6.690.4390.6610.806经 K-S 正态性检验符合正态分布图 1MAP 与 MSAP/SAP 两组间临床数据比较P 0.05,差异有统计学意义861论著J Med Res,April 2024,Vol.53 No.4 2.关于 AP 病情进展的多因素分析:将以上单因素分析中差异有统计学意义的 5 个指标(HbA1c、TC、Alb、CRP、WBC)放入二元 Logistic 回归中进行分析,结果 显 示 HbA1c(=0.368,OR=1.445,95%CI:1.133 1.845)、CRP(=0.008,OR=1.008,95%CI:1.002 1.013)、WBC(=0.085,OR=1.089,95%CI:1.006 1.179)是 AP 患者病情进展的独立危险因素,且均产生显著的正向化影响(P 0.05,图 2)。图 2危险因素对 AP 病情进展的影响 3.根据 HbA1c 糖尿病诊断标准进行分组:发现在 HbA1c 6.5%组中,HbA1c 对于 AP 患者病情进展无显著影响(P=0.228);而在 HbA1c6.5%组中发现,HbA1c 是 AP 患者病情进展的独立危险因素(=0.541,OR=1.718,95%CI:1.098 2.687),且产生正向化影响(P 0.05,图 2)。4.HbA1c 及多种评分系统的预测效能:经统计分析可知,两组 HbA1c、SOFA、BISAP 评分、CTSI 评分、APACHE比较,差异有统计学意义(P 0.05),且当得分越高时,AP 进展的可能性越大。分别计算HbA1c、SOFA、BISAP 评分、CTSI 评分、APACHE预测 AP 病情进展的曲线下面积(area under the curve,AUC),对 比 发 现,CTSI 评 分、BISAP 评 分 对 预 测MSAP/SAP 敏 感 度 较 高(100.0%、98.5%),而 A-PACHE预测 MSAP/SAP 的特异性较高(81.5%)。SOFA(AUC=0.870)及 CTSI 评分(AUC=0.894)的整体预测效能较好(表 2)。表 2HbA1c、多个评分系统及 HbA1c 联合评分对 AP 病情进展的预测效能检验变量AUC(95%CI)敏感度(%)特异性(%)最佳约登指数PHbA1c0.667(0.585 0.748)60.067.90.279 0.001APACHE0.739(0.663 0.815)56.981.50.384 0.001HbA1c&APACHE0.776(0.706 0.845)63.178.00.411 0.001BISAP 评分0.733(0.666 0.799)98.567.00.330 0.001HbA1c&BISAP 评分0.776(0.711 0.840)72.369.60.419 0.001SOFA0.870(0.826 0.915)98.561.90.604 0.001HbA1c&SOFA0.906(0.868 0.944)87.781.50.692 0.001CTSI 评分0.894(0.854 0.933)100.064.90.649 0.001HbA1c&CTSI 评分0.909(0.873 0.945)84.685.10.697 0.0015.结 合 HbA1c 与 各 个 评 分 系 统:结 果 发 现HbA1c 分别联合 SOFA、BISAP 评分、CTSI 评分、A-PACHE后评分系统预测效能均有不同程度的提升,但仅在 HbA1c 联合 BISAP 评分与 SOFA 时,联合前后比较,差异有统计学意义(P 0.05,图 3)。讨论急性胰腺炎是急诊最常见的消化系统急症之一,近年来其发生率在全球范围内逐年上升,已成为我国亟待解决的卫生问题之一。急性胰腺炎起病急,疾病发展迅速,常可导致胰腺功能不可逆的损害及全身多器官功 能 障 碍 的 发 生,预 后 差,病 死 率 高(1%5%)11,12。因此,更早、更全面的评估 AP 患者的危险因素及预测转归具有重要的临床意义。本研究表明,HbA1c 与 AP 间有着密切联系,是 AP 患者病情进展的独立危险因素,且对于 HbA1c6.5%的人群而言 HbA1c 数值越高,发展为中、重度胰腺炎的危险性越高。此前已有大量研究发现,在糖尿病患者中,急性961医学研究杂志 2024 年 4 月第 53 卷第 4 期论著图 3HbA1c、SOFA、BISAP 评分及 HbA1c 联合评分预测 AP 病情进展的 ROC 曲线胰腺炎的发生率更高且与疾病的严重程度密切相关,这提示即时血糖在 AP 的疾病发展及预后转归中起到了重要作用,但是长程血糖控制对于 AP 的影响尚不明确13。这可能与持续高血糖状态下胆石症、高甘油三酯血症的易患性、胰岛素抵抗、免疫失调、钙离子调节障碍相关14 19。HbA1c 血清学水平主要反映机体长期的血糖水平,不受应激等其他因素的影响,可更好地评价患者血糖水平。通过单因素分析发现,MSAP/SAP 组患者的 HbA1c 水平显著高于 MAP 组(P 0.001)。这提示 HbA1c 与 AP 的疾病进展有着密切关系。进一步进行多因素分析发现,HbA1c 是AP 病情进展的独立危险因素(回归系数为 0.368,P=0.003),提示 HbA1c 可促进 AP 患者的疾病进展,即 HbA1c 每升高 1%,AP 病情进展出现的可能性就随之提升 0.445 倍(95%CI:1.133 1.845)。HbA1c 6.5%的人群中,MAP 与 MSAP/SAP 两组间 HbA1c 比较,差异无统计学意义(P=0.228);而在 HbA1c 6.5%的 人 群 中,与 MAP 组 比 较,MSAP/SAP 组的 HbA1c 数值更高,且两组间比较差异有统计学意义(P=0.004)。进一步进行多因素分析发现,HbA1c 是 AP 病情进展的独立危险因素(回归系数为 0.541,P=0.018),且 HbA1c 显著促进 AP患者的疾病进展,即 HbA1c 每升高 1%,AP 病情进展出现的可能性就随之提升 0.718(95%CI:1.098 2.687)。从 20 世纪 70 年代至今,许多评分系统已被应用于临床评估急性胰腺炎的危险程度,包括 APACHE、BISAP 评分、SOFA 以及 CTSI 评分,这些预测工具已经在预测急性胰腺炎患者严重程度方面体现出了其重要价值,但仍有不可忽略的缺点。比如 APACHE虽然能预测超过 60%的 AP 进展患者,但其需要大量的临床数据以及演算这一缺点也十分显著20;CT-SI 评分虽然具有较好的诊断准确性,但其较为复杂,需要有一定经验的影像医生阅片21。SOFA 可用于评估机体器官功能障碍水平,且预后预测评分效能优于 Ranson 评分和 APACHE,但其神经系统评估采用的 Glasgow 评分容易受主观影响22 24。本研究中两组 APACHE、BISAP 评分、SOFA 以及 CTSI 评分在 MAP 与 MSAP/SAP 比较,差异有统计学意 义(P 0.05),并 且 APACHE (AUC=0.739)、BISAP 评分(AUC=0.733)、SOFA(AUC=0.870)以及 CTSI 评分(AUC=0.894)均对 AP 患者病情进展体现出了良好的预测效能。其中 SOFA 具有良好的预测效能(AUC=0.870,95%CI:0.826 0.915),其敏感度和特异性分别为 98.5%、61.9%。而 BISAP 评分作为基于人群用于评估 AP 患者预后的评分系统也体现出较好的预测效能(AUC=0.733,95%CI:0.666 0.799)20 24。本研究将 HbA1c 与上述评分系统结合后进行比较发现,各评分系统的预测效能都有不同程度的提升,其中结合 BISAP 评分和 SOFA 的前后预测效能比较,差异有统计学意义(P 0.05)。BISAP 评分的AUC 值从 0.733 提升至 0.776,特异性从 67.0%提升至 69.6%;SOFA 的 AUC 值从 0.870 提升至 0.906,特异性从 61.9%提升至 81.5%。这表明 HbA1c 可改善综合评分的不足,具有重要的临床价值。综上所述,本研究发现 HbA1c 对急性胰腺炎的早期危险评定、预后评估方面有着关键作用,早期检测 HbA1c 有助于临床医生更好、更早期地识别高危患者并及时地进行早期干预,有助于 AP 的患者的预后和转归。另外,对于 HbA1c6.5%的人群而言,更严格地控制平均血糖水平可减少其患中重度胰腺炎的风险,更好地改善生存质量。本研究仍有很多不足之处,如为单中心、回顾性研究,未来开展多中心联合的前瞻性临床研究可更好地探索 HbA1c 与 AP 的具体关系。利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献1 Gardner TB.Acute pancreatitis J.Ann Intern Med,2021,174(2):ITC17-ITC322 Colvin SD,Smith EN,Morgan DE,et al.Acute pancreatitis:an up-date on the revised atlanta classificationJ.Abdom Radiol(NY),2020,45(5):1222-1231(下转第 176 页)071论著J Med Res,April 2024,Vol.53 No.414Jomrich G,Gruber ES,Winkler D,et al.Systemic immune-inflam-mation index(SII)predicts poor survival in pancreatic cancer patientsundergoing resection J.J 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