ACEI和ARB在慢性心衰中的应用.ppt

ACEI/ARBACEI/ARB在慢性心力衰竭中的应用在慢性心力衰竭中的应用中山大学附属第一医院心内科曾群英目录目录ACEI/ARB在慢性心力衰竭中的作用机制在慢性心力衰竭中的作用机制ACEI/ARB在慢性心力衰竭中的临床应用在慢性心力衰竭中的临床应用慢性慢性HF现状现状欧洲欧洲:发病率发病率0.42%0.42%，严重，严重HF1HF1年死亡率年死亡率5%5%。半。半 数诊断数诊断HFHF后在后在4 4年内死亡。年内死亡。USUS：HF500HF500万，万，1 1年新诊断病人年新诊断病人5050万万 死亡死亡3030万万我国我国：HFHF占同期住院心血管病占同期住院心血管病20%20%，死亡高，死亡高达达 40%40%，5 5年存活率与恶性肿瘤相似年存活率与恶性肿瘤相似慢性慢性HF治疗用药现状治疗用药现状全科医生用药调查：全科医生用药调查：利尿剂利尿剂 78%78%ACEI 58%ACEI 58%-B 7%-B 7%ARB?ARB?洋地黄洋地黄 绝大部分绝大部分 慢性慢性HF治疗现状治疗现状-11.RAAS1.RAAS阻滞治疗阻滞治疗 ACEI ARB ACEI ARB 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂慢性慢性HF治疗现状治疗现状-22.2.2.2.肾上腺素能阻滞治疗肾上腺素能阻滞治疗肾上腺素能阻滞治疗肾上腺素能阻滞治疗-B -B -B -B 、-B-B-B-B(1)(1)(1)(1)所有无症状左室功能减退，所有稳定所有无症状左室功能减退，所有稳定所有无症状左室功能减退，所有稳定所有无症状左室功能减退，所有稳定CHDCHDCHDCHD者除有禁忌者除有禁忌者除有禁忌者除有禁忌症者外，都应接受症者外，都应接受症者外，都应接受症者外，都应接受-B-B-B-B治疗。治疗。治疗。治疗。(2)(2)(2)(2)无论种族、年龄、性别、无论种族、年龄、性别、无论种族、年龄、性别、无论种族、年龄、性别、-B-B-B-B都被证明有效都被证明有效都被证明有效都被证明有效(3)(3)(3)(3)比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔.美托洛尔控释片美托洛尔控释片美托洛尔控释片美托洛尔控释片.卡维地洛获得循证医学支卡维地洛获得循证医学支卡维地洛获得循证医学支卡维地洛获得循证医学支持证据最多。持证据最多。持证据最多。持证据最多。(4)(4)(4)(4)先用先用先用先用ACEI(ACEI(ACEI(ACEI(靶剂量靶剂量靶剂量靶剂量)后再用后再用后再用后再用-B-B-B-B，还是先用，还是先用，还是先用，还是先用-B-B-B-B，再用，再用，再用，再用ACEIACEIACEIACEI目前有争论。目前有争论。目前有争论。目前有争论。慢性慢性HF治疗现状治疗现状-33.3.其它药物其它药物内皮素拮抗剂内皮素拮抗剂内皮素拮抗剂内皮素拮抗剂(REACH-I(REACH-I(REACH-I(REACH-I试验试验试验试验)细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂(RENAISSAHCE.RECOVER(RENAISSAHCE.RECOVER(RENAISSAHCE.RECOVER(RENAISSAHCE.RECOVER试验试验试验试验)血管酞酶抑致剂血管酞酶抑致剂血管酞酶抑致剂血管酞酶抑致剂(OVERTURE.IMPRESS(OVERTURE.IMPRESS(OVERTURE.IMPRESS(OVERTURE.IMPRESS试验试验试验试验)生长激素生长激素生长激素生长激素(GH).(GH).(GH).(GH).胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子-I(IGF-I)(-I(IGF-I)(-I(IGF-I)(-I(IGF-I)(周先周先周先周先利、胡友勇文章利、胡友勇文章利、胡友勇文章利、胡友勇文章)慢性慢性HF治疗现状治疗现状-3 选择药物根据：选择药物根据：选择药物根据：选择药物根据：(1)(1)(1)(1)焦点在于如何阻断神经内分泌激活。焦点在于如何阻断神经内分泌激活。焦点在于如何阻断神经内分泌激活。焦点在于如何阻断神经内分泌激活。(2)(2)(2)(2)可行性方案：可行性方案：可行性方案：可行性方案：个性化治疗个性化治疗个性化治疗个性化治疗 荃因表型荃因表型荃因表型荃因表型(如如如如DNADNADNADNA多态性多态性多态性多态性)选择更有效药物选择更有效药物选择更有效药物选择更有效药物 调整使用药物传统顺序与组合调整使用药物传统顺序与组合调整使用药物传统顺序与组合调整使用药物传统顺序与组合 条件适合者可采用双宝起搏条件适合者可采用双宝起搏条件适合者可采用双宝起搏条件适合者可采用双宝起搏ICDICDICDICD等方式等方式等方式等方式慢性慢性HF治疗现状治疗现状-4 4.4.心脏再同步治疗心脏再同步治疗(CRT)(CRT)(难治难治性性HF)HF)CHF治治疗疗策略的改策略的改变变 主要病理改主要病理改变变 主要治主要治疗疗方法方法50一一70年代年代 收收缩缩功能障碍功能障碍 洋地黄洋地黄 7080 年代年代 舒舒张张功能障碍功能障碍,水水钠钠潴留潴留 利尿利尿剂剂,血管血管扩张剂扩张剂 90年代年代以后以后 神神经经体液因素体液因素,左室重构左室重构 ACEI，ARB -受体阻滞受体阻滞剂剂心衰时神经激素的激活心衰时神经激素的激活心脏损害心脏损害神经激素激活神经激素激活AngII，AldoNEANP，BNPRAASSNSNP疾病进展疾病进展AngII：血管紧张素：血管紧张素IIAldo：醛固酮醛固酮NE：去甲肾上腺素去甲肾上腺素ANP：心钠素心钠素RAAS：肾素血管紧张素醛固酮系统：肾素血管紧张素醛固酮系统SNS：交感神经系统交感神经系统NP：利尿钠肽利尿钠肽BNP：脑钠素脑钠素祝善俊，徐成斌祝善俊，徐成斌.心力衰竭基础与临床心力衰竭基础与临床.北京：人民军医出版社，北京：人民军医出版社，2001，150.Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.内皮功能紊乱和微血管疾病内皮功能紊乱和微血管疾病终末期微血管和心脏疾病终末期微血管和心脏疾病神经激素激神经激素激活活死亡死亡冠状动脉疾病冠状动脉疾病心力衰心力衰竭竭左室重构左室重构心肌梗心肌梗死死动脉粥样硬化动脉粥样硬化和左室肥厚和左室肥厚危险因素危险因素高脂血症高脂血症高血压高血压糖尿病糖尿病吸烟吸烟肥胖肥胖胰岛素抵抗胰岛素抵抗神经激素在心血管事件链中神经激素在心血管事件链中的作用的作用Willenheimer R et al.Eur Heart J.1999;20:9971008;Dahlf B.J Hum Hypertens.1995;9(suppl 5):S37S44;Daugherty A et al.J Clin Invest.2000;105:16051612;Fyhrquist F et al.J Hum Hypertens.1995;9(suppl 5):S19S24;Booz GW et al.Heart Fail Rev.1998;3:125130;Beers MH et al.eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.17th ed.Whitehouse Station,NJ:Merck Research Laboratories.1999:16821704;Anderson S.Exp Nephrol.1996;4(suppl 1):3440;Fogo AB.Am J Kidney Dis.2000;35:179188.死亡死亡死亡死亡肾小球滤过率 蛋白尿醛固酮分泌肾小球硬化Ang Ang 动脉粥样硬化血管收缩血管过度增生内皮功能障碍左室肥厚纤维化重构细胞凋亡中中中中风风高血高血高血高血压压MI心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭肾肾功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭血管紧张素和靶器官损害RAS激活对心脏重构的机制激活对心脏重构的机制肽链内切内切酶血管舒血管舒张抗增殖抗增殖无活性无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体血管舒血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡AT1受体受体血管血管紧张素原素原肾素素 Ang IAng IIAT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收血管收缩增殖增殖基基质形成形成醛固固酮分泌分泌血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF无活性无活性肽激激肽原原缓激激肽激激肽释放放酶BK B2受体受体ACEACEPepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.ACEI ACEI 抑抑制制抑抑制制阻阻断断ARBRASI系系统药物作用机制物作用机制ACE抑制剂治疗心衰的随机对照抑制剂治疗心衰的随机对照试验试验试验名称试验名称受试对象受试对象结果结果CONSENSUSI慢性心衰慢性心衰IV级级病死率降低病死率降低40%SOLVD-T慢性心衰慢性心衰II-III级；级；EF35%病死率降低病死率降低16%V-HeFT II慢性心衰慢性心衰II-III级级病死率降低病死率降低28%SAVE无症状心肌梗塞后；无症状心肌梗塞后；EF40%病死率降低病死率降低19%SOLVD-P无症状无症状/；EF35%慢性心衰进展降低慢性心衰进展降低37%ANBP2表明应用表明应用ACEI可显著可显著降低高血压病人心衰发生率降低高血压病人心衰发生率0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0所有心血管事件所有心血管事件或所有原因死亡或所有原因死亡心力衰竭心力衰竭卒中卒中ACEI组相对危险度组相对危险度0.89与利尿剂相比 P0.0511%0.85与利尿剂相比15%无统计学差异0.93RRN Engl J Med.2003 Feb 13;348(7):583-92ACE抑制剂抑制剂对对32项试验的荟项试验的荟萃分析萃分析05101520253035404550危险度降低（）危险度降低（）心衰死亡率心衰死亡率或住院率或住院率总死亡率总死亡率心衰死亡率心衰死亡率致命性致命性/非非致命性心梗致命性心梗0.00135%0.00123%0.00131%0.0420%Garg R,Yusuf S.JAMA.1995;237:1450-1456.ACEI是心力衰竭治疗的基石是心力衰竭治疗的基石已有已有39个应用个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验，包括治疗心力衰竭的临床试验，包括近近8000例病人；荟萃分析表明、对于轻、中、重度例病人；荟萃分析表明、对于轻、中、重度心力衰竭患者心力衰竭患者 ACEI能有效改善临床症状能有效改善临床症状可使总死亡率平均下降可使总死亡率平均下降 24%因心力衰竭而住院因心力衰竭而住院/死亡下降死亡下降 35%美国、欧洲和中国的心力衰竭治疗指南都指出：美国、欧洲和中国的心力衰竭治疗指南都指出：除非对除非对ACEI禁忌或不能耐受，所有收缩期心力禁忌或不能耐受，所有收缩期心力衰竭患者都应长期、足量使用衰竭患者都应长期、足量使用ACEI。ARB与与ACEI的区别的区别 ARB ACEI作用在受体水平作用在受体水平同同时阻断阻断经典和非典和非经经典途径典途径增增强AT2受体的作用受体的作用对其它因素无影响其它因素无影响不良反不良反应极少极少Scr10ml/min 作用在作用在转换酶水水平平只阻断只阻断经典途径，典途径，有逃逸有逃逸现象象不影响不影响AT2受体受体作用作用阻断阻断缓激激肽灭活活干咳、血管性水干咳、血管性水肿Scr30ml/minARB ARB ARB ARB 在心衰患者临床试验中的终点在心衰患者临床试验中的终点在心衰患者临床试验中的终点在心衰患者临床试验中的终点 治疗药物和治疗药物和治疗药物和治疗药物和 患者患者患者患者 入选入选入选入选NYHANYHANYHANYHA试验试验试验试验 加量情况加量情况加量情况加量情况(mg)(mg)(mg)(mg)人群人群人群人群年龄年龄年龄年龄(岁岁岁岁)分级分级分级分级LVEFLVEFLVEFLVEFELITE IIELITE IIELITE IIELITE II氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦 12.5 12.5 12.5 12.52525252550 QD50 QD50 QD50 QD未用过未用过未用过未用过ACEIACEIACEIACEI者者者者 60 60 60 60II IIII IIIVIVIVIV 0.40 0.40 0.40 0.40(3,152)(3,152)(3,152)(3,152)卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利 12.5 12.5 12.5 12.52525252550 TID50 TID50 TID50 TIDVal-HeFTVal-HeFTVal-HeFTVal-HeFT缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦 40 40 40 4080808080160 BID 160 BID 160 BID 160 BID 多数为已用多数为已用多数为已用多数为已用 ACEI ACEI ACEI ACEI 60 60 60 60II IIII IIIVIVIVIV 0.40 0.40 0.40 0.40(5,200)(5,200)(5,200)(5,200)安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(常规治疗常规治疗常规治疗常规治疗,ACEI),ACEI),ACEI),ACEI)治疗者治疗者治疗者治疗者CHARM-ICHARM-ICHARM-ICHARM-I坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦 4 4 4 48 88 832+ACEI QD32+ACEI QD32+ACEI QD32+ACEI QDACEI ACEI ACEI ACEI 治疗者治疗者治疗者治疗者;18 18 18 18 II IIII IIIV IV IV IV 0.40 0.40 0.40 0.40(2,300)(2,300)(2,300)(2,300)安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(常规治疗常规治疗常规治疗常规治疗,ACEI),ACEI),ACEI),ACEI)左心室收缩功能左心室收缩功能左心室收缩功能左心室收缩功能降低者降低者降低者降低者 CHARM-IICHARM-IICHARM-IICHARM-II 坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦 4 4 4 48 88 832 QD32 QD32 QD32 QD不能耐受不能耐受不能耐受不能耐受ACEI ACEI ACEI ACEI 者者者者:18 18 18 18 II IIII IIIV IV IV IV 0.40 0.40 0.40 0.40(1,700)(1,700)(1,700)(1,700)安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(常规治疗常规治疗常规治疗常规治疗)左心室收缩功能左心室收缩功能左心室收缩功能左心室收缩功能 降低者降低者降低者降低者 CHARM-IIICHARM-IIICHARM-IIICHARM-III 坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦 4 4 4 48 88 832 QD32 QD32 QD32 QD无无无无 ACEI ACEI ACEI ACEI 治疗治疗治疗治疗;18 18 18 18 II IIII IIIV IV IV IV 0.40 0.40 0.40 0.40(2,500)(2,500)(2,500)(2,500)安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(常规治疗常规治疗常规治疗常规治疗)左心室收缩功能左心室收缩功能左心室收缩功能左心室收缩功能保留者保留者保留者保留者ELITE II:ELITE II:Pitt B,et al.Lancet.2000;355:1582-1587.所有原因死亡所有原因死亡率率生存率生存率所有原因病死率所有原因病死率或住院率或住院率无事件概率无事件概率猝死猝死/复苏停搏复苏停搏无事件概率无事件概率0 0100100 200200400400300300500500600600700700随访随访 (天天)p p p p=0.16=0.16=0.16=0.16p p p p=0.08=0.08=0.08=0.08p p p p=0.18=0.18=0.18=0.18卡托普利卡托普利氯沙坦氯沙坦1.01.00.80.80.60.60.40.40.20.20.00.01.01.00.80.80.60.60.40.40.20.20 01.01.00.80.80.60.60.40.40.20.20 0试验目的试验目的试验目的试验目的:氯沙坦优于卡托普利氯沙坦优于卡托普利氯沙坦优于卡托普利氯沙坦优于卡托普利主要终点主要终点主要终点主要终点:所有原因死亡率所有原因死亡率所有原因死亡率所有原因死亡率次要终点次要终点次要终点次要终点:猝死猝死猝死猝死;所有原因和因所有原因和因所有原因和因所有原因和因CHFCHFCHFCHF住院率住院率住院率住院率随机分组随机分组随机分组随机分组:3152 3152 3152 3152 例例例例 ACE-I ACE-I ACE-I ACE-I 受益患者受益患者受益患者受益患者 65 65 65 65 岁岁岁岁,NYHA II-IV,EF 40%,NYHA II-IV,EF 40%,NYHA II-IV,EF 40%,NYHA II-IV,EF 40%氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦;50 mg qd(n=1578);50 mg qd(n=1578);50 mg qd(n=1578);50 mg qd(n=1578)卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利;50 mg tid(n=1574);50 mg tid(n=1574);50 mg tid(n=1574);50 mg tid(n=1574)随访随访随访随访:直到直到直到直到 510 510 510 510 例死亡例死亡例死亡例死亡Val-HeFT:Val-HeFT:研究回顾研究回顾50105010例患者例患者 18 18 岁岁;EF 40%;NYHA II;EF 40%;NYHA IIIVIV利尿剂利尿剂 (85%),(85%),地高辛地高辛 (67%),(67%),-阻滞剂阻滞剂 (35%)(35%)ACE ACE 抑制剂抑制剂 (93%)(93%)缬沙坦缬沙坦40 mg bid 40 mg bid 调整至调整至160 mg bid160 mg bid随机分组随机分组接受基础治疗接受基础治疗安慰剂安慰剂Val-HeFT:Val-HeFT:所有原因病死率与病残率联合终点所有原因病死率与病残率联合终点Cohn JN.Circulation.2000;102:2672-2676.0 065657070757580808585909095950 03 36 69 9121215151818212124242727缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂100100p p p p=0.009=0.009=0.009=0.009月月月月无事件概率无事件概率无事件概率无事件概率 (%)(%)(%)(%)危险下降危险下降危险下降危险下降13.3%13.3%13.3%13.3%Val-HeFT:Val-HeFT:因心力衰竭住院因心力衰竭住院*0 065657070757580808585909095950 03 36 69 9121215151818212124242727100100p p p p0.000010.000010.000010.00001月月月月无事件概率无事件概率无事件概率无事件概率危险下降危险下降危险下降危险下降27.5%27.5%27.5%27.5%*First hospitalization.Cohn JN.Circulation.2000;102:2672-2676.缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂所有原因病死率和病残率联合终点所有原因病死率和病残率联合终点未接受未接受未接受未接受ACEIACEIACEIACEI基础治疗亚组基础治疗亚组基础治疗亚组基础治疗亚组0 03 36 69 91212151518182121242427270.400.400.490.490.570.570.660.660.740.740.830.830.910.911.001.00p p p p0.000020.000020.000020.00002月月月月无事件生存率无事件生存率无事件生存率无事件生存率危险下降危险下降危险下降危险下降 49%49%49%49%Maggioni AP,Anand IS et al.JACC,2002缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦 n=185n=185n=185n=185安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 n=181n=181n=181n=18150501001000 03 36 69 91212151518182121242427273030生存率生存率 (%)(%)6060707080809090随机分组后随机分组后 (月月)危险下降危险下降 41%41%P P=0.017=0.017所有原因死亡率所有原因死亡率未接受未接受未接受未接受ACEIACEIACEIACEI基础治疗亚组基础治疗亚组基础治疗亚组基础治疗亚组Maggioni AP,Anand IS et al.JACC,2002 缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦 n=185n=185n=185n=185安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 n=181n=181n=181n=181安慰剂缬沙坦0.150.100.050.000 3 6 9 12 15 18 21 24 27 （月）Log rank 检验P0.0001估计AF发生率Maggioni et al.Am Heart J 2005;149:548-557ValValHeFTHeFT亚组研究结果亚组研究结果 缬沙坦组缬沙坦组AFAF发生率显著降低发生率显著降低37%37%37%ARBARB减少减少AFAF的可能机制的可能机制lRAASRAAS系统抑制剂可改善心房的电重构和系统抑制剂可改善心房的电重构和结构重构，抑制结构重构，抑制AFAF发生。发生。lRAASRAAS系统抑制剂可以通过减少心房胶原系统抑制剂可以通过减少心房胶原沉积，限制和延迟心房的异常冲动，而沉积，限制和延迟心房的异常冲动，而减少减少AFAF的发生和持续。的发生和持续。Maggioni et al.Am Heart J 2005;149:548-557l ARBARB降低降低AFAF发生及复发的有益作用主要与发生及复发的有益作用主要与ARBARB改善心房电改善心房电重构机制有关，即减少了心房在持续高频电激动后心肌重构机制有关，即减少了心房在持续高频电激动后心肌ERPERP的持续缩短，保持正常的不应期频率适应机制，从而的持续缩短，保持正常的不应期频率适应机制，从而 避免了心房电重构的发生。避免了心房电重构的发生。l心肌电重构的形成与心房肌内钙超负荷有关。心肌电重构的形成与心房肌内钙超负荷有关。l 研究证明，心房内压力增加，使心房肌研究证明，心房内压力增加，使心房肌AT1AT1受体受体 mRNAmRNA上上调，大大增强了血管紧张素调，大大增强了血管紧张素在局部的作用，而血管紧张在局部的作用，而血管紧张素素 可增加心肌细胞内钙超负荷（抑制钙泵活性），可增加心肌细胞内钙超负荷（抑制钙泵活性），ARBARB对心房电重构的抑制可能与预防心肌钙超负荷作用有关。对心房电重构的抑制可能与预防心肌钙超负荷作用有关。ARBARB减少减少AFAF的可能机制的可能机制戚文航，戚文航，CHINESE JOURNAL OF CARDIOLOGY,2004,Vol.32,No.11,P.1042-CHINESE JOURNAL OF CARDIOLOGY,2004,Vol.32,No.11,P.1042-1043 1043 结论结论AFAF使心衰患者的预后进一步恶化使心衰患者的预后进一步恶化BNPBNP水平和年龄是水平和年龄是AFAF发生的强预测因子发生的强预测因子缬沙坦可显著降低缬沙坦可显著降低AFAF发生率达发生率达37%37%区别于其他区别于其他ARBARB的研究的研究,在心衰治疗（在心衰治疗（ACEIACEI和和 阻滞剂）阻滞剂）基础上加用缬沙坦仍能对预防基础上加用缬沙坦仍能对预防AFAF提供进一步的益处提供进一步的益处Maggioni et al.Am Heart J 2005;149:548-55720022002年年8 8月月1414日日缬沙坦已获得缬沙坦已获得 FDAFDA批准批准用于治疗心衰的适应症用于治疗心衰的适应症20052005年年8 8月月4 4日日FDAFDA扩大了缬沙坦治疗心力衰竭的适用扩大了缬沙坦治疗心力衰竭的适用范围：可用于广泛的心力衰竭患者，范围：可用于广泛的心力衰竭患者，而不只局限于不能耐受常用的而不只局限于不能耐受常用的ACEIACEI的的心力衰竭患者。心力衰竭患者。NEWNEWCHARMCHARM联合用药组联合用药组CHARMCHARM心功能良好组心功能良好组CHARMCHARM试验试验（坎地沙坦治疗心衰对病死率（坎地沙坦治疗心衰对病死率和病残率降低的研究）和病残率降低的研究）3 组试验比较坎地沙坦与安慰剂对有症状的心衰患者的作用CHARMCHARM替代治疗组替代治疗组n=2028n=2028 LVEF 40%LVEF 40%不能耐受不能耐受ACEIACEIn=2548n=2548LVEF 40%LVEF 40%LVEF 40%服用服用/未用未用ACEIACEI治疗治疗全部试验的主要终点全部试验的主要终点:所有原因死亡所有原因死亡每个试验的主要终点每个试验的主要终点:心血管死亡或因慢性心衰住院心血管死亡或因慢性心衰住院HF,heart failure;LVEF,left ventricular ejection fraction.Pfeffer MA et al.Lancet.2003;362:759-766.CHARMCHARM试验试验危险例数危险例数坎地沙坦坎地沙坦安慰剂安慰剂替代组替代组替代组替代组10131013101510158318317987984344344274271221221261269299298878871013101310151015831831798798434434427427122122126126929929887887505040400 00 02 23 33.53.53030202010101 1505040400 00 02 23 33.53.5时间（年）时间（年）3030202010101 1安慰剂安慰剂坎地沙坦坎地沙坦CHARMCHARM替代治疗组替代治疗组:主要终点主要终点 心血管死亡心血管死亡 或或 因慢性心衰住院因慢性心衰住院23%RR,p=0.000423%RR,p=0.0004联合组联合组联合组联合组127612761272127210631063101310139489489069064574574224221176117611361136127612761272127210631063101310139489489069064574574224221176117611361136505040400 0时间（年）时间（年）3030202010102 23 33.53.51 10 02 23 33.53.51 1安慰剂安慰剂坎地沙坦坎地沙坦CHARMCHARMCHARMCHARM联合用药组联合用药组联合用药组联合用药组:主要主要主要主要终点终点终点终点心血管死亡或因慢性心衰心血管死亡或因慢性心衰心血管死亡或因慢性心衰心血管死亡或因慢性心衰住院住院住院住院15%RR,p=0.0115%RR,p=0.01心功能良好组心功能良好组心功能良好组心功能良好组1514151415091509137713771359135983383382482418218219519514581458144114411514151415091509137713771359135983383382482418218219519514581458144114410 02 23 33.53.51 10 02 23 33.53.5时间时间 (年年)1 1安慰剂安慰剂坎地沙坦坎地沙坦CHARMCHARMCHARMCHARM心功能良好组心功能良好组心功能良好组心功能良好组:主要终点主要终点主要终点主要终点 心血管死亡或因慢性心衰住院心血管死亡或因慢性心衰住院心血管死亡或因慢性心衰住院心血管死亡或因慢性心衰住院11%RR,p=0.1211%RR,p=0.12505040400 0303020201010505040400 0303020201010223/702260/574232/643251/633483/1276对安慰剂有利0.60.81.01.2对坎地沙坦有利274/711264/561275/648263/624538/1272坎地沙坦安慰剂交叉治疗的p值0.140.26阻滞剂 是 不推荐剂量的ACEI 是 不所有患者HR,危险比McMurray JJV et al.Lancet.2003;362:767-771.CHARMCHARM联合组联合组基础治疗后的主要终点基础治疗后的主要终点HR所有的所有的ARBARB都相同吗？都相同吗？所有的所有的ARBARB研制出来都是相同的吗研制出来都是相同的吗？所有所有ARBARB的疗效都相同吗？的疗效都相同吗？Elliott M.Antman,et al.Circulation,2003,108:2604Elliott M.Antman,et al.Circulation,2003,108:260426072607相对危险相对危险相对危险相对危险 (95%CI)(95%CI)安慰剂更好安慰剂更好安慰剂更好安慰剂更好A A 药药B B 药药C C 药药D D 药药0.70.71.31.3药物治疗更好药物治疗更好药物治疗更好药物治疗更好1 1如何确定药物的类效应？依据？如何确定药物的类效应？依据？是否已有临床试验是否已有临床试验 证实不同证实不同ARBARB对临床相关终点对临床相关终点的疗效不同？的疗效不同？最好的选择最好的选择通常由证据的完成开通常由证据的完成开始始ACC/AHA 2005 指南指南 成人慢性心力衰竭的诊断与治疗成人慢性心力衰竭的诊断与治疗使用使用RAAS阻断药具体选择阻断药具体选择(1)(1)(1)(1)非非非非CAYCAYCAYCAY无症状左心功能不全，无症状左心功能不全，无症状左心功能不全，无症状左心功能不全，ACEIACEIACEIACEI证明最有效。证明最有效。证明最有效。证明最有效。(2)MI(2)MI(2)MI(2)MI后左室收缩功能不全，后左室收缩功能不全，后左室收缩功能不全，后左室收缩功能不全，ACEIACEIACEIACEI与与与与ARBARBARBARB效果相似，效果相似，效果相似，效果相似，ACEIACEIACEIACEI加加加加ARBARBARBARB益处更多；再加醛固酮受体拮抗剂，总死亡率下降益处更多；再加醛固酮受体拮抗剂，总死亡率下降益处更多；再加醛固酮受体拮抗剂，总死亡率下降益处更多；再加醛固酮受体拮抗剂，总死亡率下降15%15%15%15%，心血管死亡和住院率下降，心血管死亡和住院率下降，心血管死亡和住院率下降，心血管死亡和住院率下降13%13%13%13%。(3)(3)(3)(3)轻轻轻轻中度中度中度中度HFHFHFHF，ACEIACEIACEIACEI与与与与ARBARBARBARB作用相似，但作用相似，但作用相似，但作用相似，但ACEIACEIACEIACEI多为首选，多为首选，多为首选，多为首选，不能耐受采用不能耐受采用不能耐受采用不能耐受采用ARBARBARBARB，且，且，且，且ACEIACEIACEIACEI加加加加ARBARBARBARB或或或或ACEIACEIACEIACEI加醛固酮受体拮加醛固酮受体拮加醛固酮受体拮加醛固酮受体拮抗剂可能无益，反而增加风险，抗剂可能无益，反而增加风险，抗剂可能无益，反而增加风险，抗剂可能无益，反而增加风险，ARBARBARBARB加醛固酮受体拮抗加醛固酮受体拮抗加醛固酮受体拮抗加醛固酮受体拮抗剂，好处未定。剂，好处未定。剂，好处未定。剂，好处未定。(4)LVEF(4)LVEF(4)LVEF(4)LVEF正常，使用正常，使用正常，使用正常，使用ARBARBARBARB可减少住院率可减少住院率可减少住院率可减少住院率(CHAMR(CHAMR(CHAMR(CHAMR试验试验试验试验)使用使用RAAS阻断药具体选择阻断药具体选择(5)(5)(5)(5)中中中中重度重度重度重度HFHFHFHF：ACEI,ACEI,ACEI,ACEI,加加加加ARBARBARBARB可能获益可能获益可能获益可能获益(CHAMR-(CHAMR-(CHAMR-(CHAMR-ADDEDADDEDADDEDADDED试验试验试验试验)且加且加且加且加-B-B-B-B对进展型对进展型对进展型对进展型HDHDHDHD也有益处；但也有益处；但也有益处；但也有益处；但Val-HeFTVal-HeFTVal-HeFTVal-HeFT发现先发现先发现先发现先ACEI+ACEI+ACEI+ACEI+-B-B-B-B，后加，后加，后加，后加ARBARBARBARB，HFHFHFHF预后预后预后预后恶化。因此，建议恶化。因此，建议恶化。因此，建议恶化。因此，建议ACEIACEIACEIACEI达靶剂量后，逐渐加用达靶剂量后，逐渐加用达靶剂量后，逐渐加用达靶剂量后，逐渐加用ARB;ARB;ARB;ARB;(6)IV(6)IV(6)IV(6)IV级心功能级心功能级心功能级心功能(CHARM-ADDED)(CHARM-ADDED)(CHARM-ADDED)(CHARM-ADDED)加用安体舒通有好加用安体舒通有好加用安体舒通有好加用安体舒通有好处处处处(7)ACEI.ARB.(7)ACEI.ARB.(7)ACEI.ARB.(7)ACEI.ARB.醛固酮受体拮抗剂三药联用，安全醛固酮受体拮抗剂三药联用，安全醛固酮受体拮抗剂三药联用，安全醛固酮受体拮抗剂三药联用，安全性没有报道，应避免三药联用性没有报道，应避免三药联用性没有报道，应避免三药联用性没有报道，应避免三药联用应用原则应用原则 由于由于由于由于ACEIACEIACEIACEI对生存的益处，应该早期应用对生存的益处，应该早期应用对生存的益处，应该早期应用对生存的益处，应该早期应用 起始采用小剂量，如果可以耐受随后逐渐加量，在起始采用小剂量，如果可以耐受随后逐渐加量，在起始采用小剂量，如果可以耐受随后逐渐加量，在起始采用小剂量，如果可以耐受随后逐渐加量，在治疗开始后，应每治疗开始后，应每治疗开始后，应每治疗开始后，应每1-21-21-21-2周监测肾功能和血钾周监测肾功能和血钾周监测肾功能和血钾周监测肾功能和血钾 体液潴留可削弱体液潴留可削弱体液潴留可削弱体液潴留可削弱ACEIACEIACEIACEI 治疗作用，血容量不足可增加治疗作用，血容量不足可增加治疗作用，血容量不足可增加治疗作用，血容量不足可增加不良反应，因此在应用不良反应，因此在应用不良反应，因此在应用不良反应，因此在应用ACEIACEIACEIACEI前和过程中，应该确保前和过程中，应该确保前和过程中，应该确保前和过程中，应该确保患者应用了恰当剂量的利尿剂，没有应用利尿剂的患者应用了恰当剂量的利尿剂，没有应用利尿剂的患者应用了恰当剂量的利尿剂，没有应用利尿剂的患者应用了恰当剂量的利尿剂，没有应用利尿剂的患者不宜应用患者不宜应用患者不宜应用患者不宜应用ACEIACEIACEIACEI ACEIACEIACEIACEI与与与与阻滞剂通常合用阻滞剂通常合用阻滞剂通常合用阻滞剂通常合用 在治疗心衰中，通常采用中等剂量的在治疗心衰中，通常采用中等剂量的在治疗心衰中，通常采用中等剂量的在治疗心衰中，通常采用中等剂量的ACEIACEIACEIACEI 作为背景作为背景作为背景作为背景治疗治疗治疗治疗 ACEIACEIACEIACEI的临床效果通常需要较长的时间才能表现出来的临床效果通常需要较长的时间才能表现出来的临床效果通