CT如何看冠状动脉狭窄高清图谱详解及处理要点！.docx

CT如何看冠状动脉狭窄，高清图谱详解要点！
2020-04-13 来源：医脉通
关键词： 冠状动脉狭窄 CT
动脉粥样硬化是冠心病的主要病因。急性胸痛患者中，CT冠状动脉造影（CTCA）是一种简单易行、功能强大的成像技术，CTCA最重要的作用是对冠心病进行精确评估。然而如果没有足够的经验，阅片者很容易对狭窄漏诊（甚至重度狭窄），或者由于各种原因（如伪影）将中度狭窄高估为重度狭窄。正确理解CTCA的作用非常重要，高阴性预测值是CTCA的主要优势。利用CTCA对冠心病进行精确评估，为明确诊断及合理治疗提供有价值的信息。
本文将讲述如何确定冠状动脉狭窄的位置、程度和病变特点，以及确定病变血管的数量。在临床实践中，评估冠状动脉狭窄时，应与常规冠状动脉造影相对照，尽量减少差错。
1. 冠状动脉狭窄的位置

图5.1 冠状动脉的分段
☆ 标准化冠状动脉分段方法改进了冠状动脉CT成像结果的描述。
☆ 美国心脏协会（AHA）标准对冠状动脉CTA进行了少量修改，更加清晰（图5.1，表5.1）。

☆ 应检查冠状动脉内腔，整体分析其直径及光滑度。
☆ 应注意部分冠状动脉管壁和腔内CT密度的变化并与邻近的组织比较，对比内容包括管腔、钙化密度如骨骼或钙化斑块。
☆ 冠状动脉病变应考虑其节段位置，从而判断受累的心肌。
☆ 如果一段中有两个以上的病变，应该报告最严重的病变。
2. 冠状动脉狭窄程度的判定
☆ 一般描述直径狭窄而不是面积狭窄。
☆ 病变的临界狭窄程度（A）可以计算为1减去实际管径（B）和预期管径（C）之间的比率的百分比。A=（1-B）/C。
☆ 由于冠状动脉逐渐变细，病变水平管腔的预期直径被定为其近端正常管径与距离病变等距离的远端正常管径的平均值。
☆ 影像学狭窄评估
• 冠状动脉CTA和CAG中最常用的评估冠状动脉管腔狭窄的方法。
• 将MLD（管腔最窄处）与适当参考部位（即最接近病变处的非病变动脉段，首选没有分支的血管）的动脉直径进行比较。
• 最窄处狭窄严重程度的分级可以使用定性或半定量狭窄分级（表5.2）。
• 与定量冠状动脉造影（QCA）相比，冠状动脉狭窄程度高估10%~20%。

☆ 定量评估狭窄（图5.2）
• 手动或半自动。
• 横向或纵向绘制管腔直径，与QCA有相似的精度。
• 横截面显示的优点：在1个视野中评估所有管腔边缘。
• MDCT定量评估狭窄应注意：调整窗宽和窗位。
• MDCT定量评估常规应用于临床已成为一种趋势。

图5.2 定量冠状动脉造影（QCA）定量评估冠脉狭窄
☆ 2分法报告（冠状动脉CTA常用报告方法）
• 无显著狭窄：狭窄率0~50%；
• 显著狭窄：狭窄率51%~99%。

3. 病变血管数的测定

图5.3 二维MPR图像（B-MPR）显示pLAD管壁边缘的钙化斑块（白色箭头），冠状动脉无明显狭窄。
☆ 目前冠状动脉CTA的空间和时间分辨率有限，不能评估冠状动脉远端直径<2mm的血管。
☆ 定义：在5个主要血管中，直径超过2mm、狭窄率>50%的血管数。
☆ 确定优势冠状动脉至关重要。
☆ 5支主要血管：
• LAD：LAD，大对角支，大中间支，大间隔支。
• LCX：LCX，大OM（钝缘支）。
• RCA：RCA，大AM（锐缘支），PDA，PLB分支。
• LMCA：左主干。
• 移植血管：LIMA（左乳内动脉），SVG（大隐静脉移植），GEA（胃网膜动脉），RA（桡动脉）。
☆ 举例：
• LAD + 大OM：两支血管病变。
• LAD + 小 RCA（管径1mm）：1支血管病变。
• LMCA + RCA：3支血管病变。
4. 冠状动脉狭窄病灶特殊的征象

图5.4 CTA显示mLAD中度狭窄，血管内超声（IVUS）提示斑块负荷中度。
（a）冠脉CTA B-MPR图像显示mLAD混合斑块（箭头）。
（b）冠脉CTA短轴位（SA）图像上通过调整窗宽窗位减少钙化斑块的放射状伪影后，mLAD（箭头）管腔中度狭窄，断层图像很好地显示了mLAD的狭窄程度。
（c）常规冠状动脉造影（CAG）显示mLAD管腔轻度狭窄（箭头）。
（d）血管内超声-虚拟组织学（VH）成像显示mLAD中有中等量的纤维斑块（箭头），斑块负荷为59%。

☆ 经皮冠状动脉介入（PCI）的3种可能结果：

• 技术成功。
• 临床成功。
• 不成功的无并发症。

☆ 技术成功要求

• 将球囊或装置送到病变部位的能力。
• 充分扩张血管或以其他方式改善管腔的能力。

☆ ACC/AHA A、B和C型病变的特征：反映手术难度——成功或发生并发症的可能性（表5.3）

• A型病变：成功率高，>85%；低风险（图5.5）。

• B型病变：成功率中等，60%~85%；中度风险（图5.6）。

• C型病变：成功率低，<60%；高风险。

图5.5 CTA显示mRCA重度狭窄，单支血管A型病变。
（a）右冠状动脉（RCA）轴位图像显示mRCA可见非钙化斑块，管腔重度狭窄（箭头，单支血管病变）。该图很好地显示了mRCA的狭窄程度。
（b，c）曲面MPR图像（b）和三维VR图像（c）显示mRCA（箭头）向心性软斑块，局限性管腔变窄（长度<1cm，A型病变）。
（d）CAG显示mRCA（箭头）向心性局限性管腔重度狭窄（狭窄率95%）。
（e）成功进行了2.5mm球囊血管成形术。
（f）CAG显示RCA支架植入后，远端血管显示良好，无残留狭窄。

图5.6 冠状动脉2支血管B型病变，高危梗阻性疾病。
（a）曲面MRP图像显示LM到pLAD偏心性软斑块，长1~2cm（箭头），管腔明显狭窄。
（b）三维VR图像显示pLCx和dLCx（箭头）多处明显狭窄。
（c）CAG显示LM至pLAD（白色箭头，狭窄率90%）和dLCx（黑色箭头，狭窄率85%）管腔多处明显狭窄。
（d）LCx轴位薄层（0.8mm）图像很好地显示了dLCX的偏心软斑（箭头）导致的明显腔狭窄。软斑块不同于血管周围脂肪或伴随静脉。
（e）CAG显示左冠状动脉支架植入术后远端血管显示良好，无残留狭窄LM到pLAD（白色箭头）和dLCx（黑色箭头）。
☆ 高风险阻塞性冠状动脉疾病（图5.6）：
• 左主干狭窄>50%；
• 累及LAD近端的2支血管病变（>70%）；
• 3支血管病变（>70%）；
• 复杂或高危病变或弥漫性病变。
学习要点
冠状动脉造影只能显示血管管腔，会低估斑块负荷，尤其在正性重构中。在这种情况下，冠状动脉CTA图像能显示血管壁与IVUS中斑块负荷有很好的相关性。
拟行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，需要根据病变血管的弯曲度、角度、血管长度、是否闭塞、侧支血管和保护潜力对冠状动脉狭窄病变特征进行分类以预测PCI的成功率。
为了准确诊断斑块并确定冠状动脉的狭窄程度，使用曲面或垂直二维平面（即平面测量技术）对多个冠状动脉的每个节段进行仔细评估，其中多平面重组图像和三维VR图像至关重要。用后处理图像评估血管之后，还应在轴位原始图像上评估， 特别是对于血管远端或小分支，通常需要在薄层图像上评估。
5. 减少冠状动脉狭窄判读错误的实用指南
☆ Hoe等提出的分析冠状动脉CTA的规则

重度钙化冠状动脉狭窄的管理共识发布，11大要点一览！
2024-03-07 来源：医脉通
关键词： 重度钙化冠状动脉狭窄
自2015年欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）冠状动脉旋磨术共识发布以来，在严重钙化冠状动脉疾病患者中进行的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的数量大幅增加。2023 EAPCI临床共识声明描述了重度钙化冠状动脉狭窄患者的综合管理。ACC总结了该共识的11大要点，本文对此进行了编译整理，以飨读者！

中心图
NO.1
目前EAPCI与EURO4C-PCR小组合作编写的临床共识声明描述了重度钙化冠状动脉狭窄患者的综合管理。
NO.2动脉钙化的发生机制复杂，需要脂质核心内巨噬细胞凋亡和血管平滑肌细胞去分化为成骨细胞表型，从而形成周围片状钙或钙化结节。
NO.3
如果血管造影或冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）发现中度或重度钙化，可通过小球囊评估病灶的可通过性。如果可以通过病灶，则应进行预扩张。如果预扩张不充分，应考虑使用高压、切割、刻痕球囊或先进的斑块修饰技术（血管内碎石术[IVL]和/或斑块切除术装置）。如果无法通过病灶，应先使用旋磨导丝或微导管通过，然后行冠状动脉旋磨术（RA）。如果旋磨导丝或微导管无法通过，可以尝试使用激光。
NO.4尽管CCTA可以预测不可扩张的病变和病变修饰的需要（每个病变钙化评分≥453分），但其在临床实践中仍未得到充分利用。如果血管内超声（IVUS）或光学相干断层成像（OCT）导管能够通过，应评估钙负荷，并指导斑块修饰技术。
NO.5当钙化病变满足IVUS或OCT评估的钙化负荷高伴管腔狭窄的标准时，建议在支架置入前辅助使用先进的斑块修饰技术（IVL和/或斑块切除术装置）。
NO.6
在IVUS中，钙化斑块表现为高回声区域，比参考血管外膜更亮，并伴有更深层次血管结构的声影。IVUS可以通过圆周弧大小和钙化节段长度量化钙化。OCT较IVUS具有更高的分辨率，钙化斑块表现为具有清晰轮廓的低强度区域。OCT可通过圆周弧大小、厚度、纵向长度、深度、面积和三维体积量化钙化。
NO.7
RA、轨道旋磨术（OA）或IVL术后可使用切割球囊（近端病变、主动脉-冠状动脉开口病变、冠状动脉直段）和刻痕球囊（近端和远端病变、主动脉-冠状动脉开口病变、冠状动脉迂曲段）。
NO.8旋磨术的基本原理是消融血管腔内钙化的动脉粥样硬化斑块，同时产生断裂和裂隙。RA通过创建光滑的内腔通道改变病变形态，该通道允许进行充分的球囊扩张、钙断裂和最佳的支架扩张，可用于有限的减积手术。OA通过差速打磨机制减少钙化斑块。OA具有双重作用，适用于不可扩张的病变和浅表或结节性钙化（通过血管内成像）。
NO.9准分子激光斑块消蚀术（ELCA）通过在紫外线范围（波长308nm）内发射单色相干光，能够消蚀无机材料和破坏分子键。可用于钙化病变和扩张不足的支架。
NO.10当碎石发射器在集成球囊内产生蒸汽泡时，会产生IVL脉冲，从而形成峰值声压约为50 atm的声冲击波，这些冲击波以最小的影响在软组织中周向和跨壁传播，同时将压应力传递至钙化斑块，这是钙断裂的主要机制。IVL适用于深部钙化、钙化结节、大血管、支架扩张不足（目前超说明书适应证）、分叉病变（如果需要侧支导丝保护）和主动脉-冠状动脉开口钙化狭窄。

NO.11
特殊考虑因素包括：
➤接受复杂高危经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者或可从机械循环支持中获益，这些患者具有钙化性冠状动脉狭窄，并且左心室功能严重降低，或者无法维持足够的血压。
➤对于分叉病变，在主分支RA或OA时应避免保护性边支导丝。
➤如果需要，先进的斑块修饰技术可以安全地用于接受钙化病变PCI的经导管主动脉瓣植入术（TAVI）患者。
➤在冠状动脉钙化病变的PCI中，建议经桡动脉入路，以降低出血风险。
参考文献