肩胛上神经阻滞联合任务导向训练治疗脑卒中后偏瘫肩痛的疗效观察.pdf

医药前沿 2024年5月 第14卷第14期 论著 13家庭及社会经济负担。HSP 患者可采用运动疗法进行上肢运动训练，该疗法是一种限制使用健肢并鼓励使用患肢的康复治疗方法，主要由重复性训练、行为重塑及健侧肢体制动3部分组成。其中任务导向训练（task-oriented training,TOT）是针对特定任务的重复训练，在训练中整脑卒中发病人数逐年攀高，偏瘫肩痛（hemiplegic shoulder pain,HSP）是脑卒中后常见的疼痛障碍。HSP常引起卒中后抑郁、功能下降及病程延长1，增加患者肩胛上神经阻滞联合任务导向训练治疗脑卒中后偏瘫 肩痛的疗效观察黄小玉，赖丽萍，胡荣亮（江门市中心医院康复医学科 广东 江门 529000）【摘要】目的：探讨超声引导下肩胛上神经阻滞（SSNB）联合任务导向训练（TOT）对脑卒中后偏瘫肩痛（HSP）的疗效。方法：选取 2020 年 4 月2023 年 6 月江门市中心医院康复医学科收治的脑卒中后偏瘫患者 47 例为研究对象，根据治疗方案不同分为对照组（26 例）和研究组（21 例）。两组均进行 TOT，研究组患者在 TOT 前先进行 SSNB，两组再进行TOT，连续治疗 12 周。比较两组患者治疗前、治疗 4 周、治疗 12 周的视觉模拟评分法（VAS）、简化 Fugl-Meyer 运动功能评分法-上肢部分（FMA-UE）、改良 Barthel 指数（MBI）评分。结果：VAS 评分在时间与治疗方法之间存在交互效应（P交互 0.05）；时间、治疗方法在 VAS 评分主效应显著（P 0.05）。两组治疗后 4 周、12 周 VAS 评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P0.05），研究组治疗后4周、12周VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。FMA-UE评分在时间与治疗方法之间存在交互效应（P交互0.05）；时间、治疗方法在FMA-UE评分主效应显著（P0.05）。两组治疗后 4 周、12 周 FMA-UE 评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P 0.05），两组治疗后 4 周、12 周 FMA-UE 评分比较，差异无统计学意义（P 0.05）。MBI 评分在时间与治疗方法之间不存在交互效应（P交互 0.05）；时间、治疗方法在 MBI 评分主效应不显著（P 0.05）。两组治疗后 4 周、12 周 MBI 评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P 0.05）；两组治疗后 4 周、12 周 MBI 评分比较，差异无统计学意义（P 0.05）。结论：SSNB 联合 TOT 有助于缓解 HSP 症状，利于患者进行上肢运动功能训练。【关键词】脑卒中；偏瘫肩痛；肩胛上神经阻滞；任务导向训练【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）14-0013-04The efficacy of suprascapular nerve block combined with task-oriented training in patients with hemiplegic shoulder painHUANG Xiaoyu,LAI Liping,HU RongliangDepartment of Rehabilitation Medicine,Jiangmen Central Hospital,Jiangmen,Guangdong 529000,China【Abstract】Objective To investigate the efficacy of ultrasound-guided suprascapular nerve block(SSNB)combined with task-oriented training(TOT)in patients with hemiplegic shoulder pain(HSP).Methods 47 patients with HSP,admitted to the Department of Rehabilitation Medicine of Jiangmen Central Hospital from April 2020 to June 2023,were divided into the control group(26 patients)and the study group(21 patients).The study group underwent SSNB,then both groups underwent 12-week TOT.Visual Analogue Scale(VAS),Score of Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity(FMA-UE)and Modified Barthel Index(MBI)were compared between two groups before treatment,4 weeks after treatment,and 12 weeks after treatment.Results There was an interaction effect between time and treatment on VAS score(Pinteraction 0.05).The main effect of time and treatment method on VAS score was significant(P 0.05).The VAS scores of the two groups at 4 and 12 weeks after treatment were lower than those before treatment,and the difference was statistically significant(P 0.05).The VAS scores of the study group at 4 and 12 weeks after treatment were lower than those of the control group,and the difference was statistically significant(P 0.05).There was an interaction effect between time and treatment method in FMA-UE score(Pinteraction 0.05).The main effect of time and treatment method on FMA-UE score was significant(P 0.05).The FMA-UE scores of the two groups at 4 and 12 weeks after treatment were higher than those before treatment,and the difference was statistically significant(P 0.05).There was no interaction between time and treatment method in MBI score(Pinteraction 0.05).The main effect of treatment time and treatment method on MBI score was not significant(P 0.05).The MBI scores of the two groups at 4 and 12 weeks after treatment were higher than those before treatment,and the difference was statistically significant(P 0.05).Conclusions SSNB combined with TOT can help to relieve the symptoms of HSP and facilitate the training of upper extremity motor function.【Key words】Stroke;Hemiplegic shoulder pain;Suprascapular nerve block;Task-oriented training基金项目：江门市科学技术局课题（2020YLA108）。14 医药前沿 2024年5月 第14卷第14期 论著具有可比性。见表 1。本项目获得医院伦理学委员会批准（江心医伦理审查 202072 号 A）。纳入标准：（1）单侧肢体瘫痪；（2）发病时间 12 月；（3）年龄 18 80 岁；（4）无明显认知障碍；（5）生命体征平稳。排除标准：（1）存在认知交流障碍；（2）合并严重心肺等疾病；（3）有肩关节疾病及手术史；（4）合并脑外伤。1.2 方法两组均采用双上肢 TOT，连续治疗 12 周，研究组于 TOT 前行 SSNB 治疗。（1）SSNB：患者取端坐位，超声定位冈盂切迹（肩胛上动脉在外侧，肩胛上神经在内侧），平面外进针穿刺注射盐酸利多卡因注射液（上海朝晖药业方有限公司；国药准字 H31021072；规 格：5 mL 0.1 g）2 mL 与 复 方 倍 他 米 松 注 射 液（Shiering-Plough Labo N.V.；国药准字 J2014160；规格：1 mL 2 mg）1 mL 的混合液。（2）TOT：根据评估结果选择合适的双上肢 TOT 方法，主要包括：毛巾擦桌子；洗脸；握杯喝水；梳头；套圈；倒水；拧毛巾；抓握木钉。以上每项动作重复 2 组，10 次/组，40 min/d，5 次/周，持续 12 周。合运动模式，促进脑功能重组，提高患肢的运动功能2。运动治疗对痉挛引起的 HSP 效果明显，但需长期进行治疗才能维持明显效果，不能快速缓解中枢性疼痛、肩周组织损伤引起的 HSP。临床常采用物理因子、注射治疗等方法治疗 HSP，其中注射治疗包括肩胛上神经阻滞（suprascapular nerve block,SSNB）、肉毒毒素注射等。有文献报道 SSNB 是缓解 HSP 的有效治疗方式3。肩胛上神经为肩关节提供大部分感觉神经支配。慢性肩痛患者的肩胛上神经的传入纤维可能被粘连损伤的组织包裹或存在神经敏感性增高，SSNB 可减轻慢性 HSP 患者的疼痛强度、改善其肩部被动活动范围4。本研究旨在探讨 SSNB 联合双上肢 TOT 疗法对 HSP 的治疗效果，为患者制定个体化治疗方案提供参考依据。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2020 年 4 月2023 年 6 月江门市中心医院康复医学科收治的脑卒中后 HSP 患者 47 例为研究对象，所有入选患者均进行头颅 CT 或 MRI 检查确诊为脑卒中，根据治疗方案不同分为对照组（26例）和研究组（21例）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P 0.05），表 1 两组一般资料比较组别例数性别/例年龄（x s，岁）病程（x s，周）偏瘫位置/例脑卒中类型/例男女左侧右侧脑梗死脑出血研究组2114758.4311.7310.716.39129147对照组26161054.3813.5512.587.53151114122/t0.131.080.900.000.00P0.720.290.370.970.971.3 观察指标（1）疼痛程度：采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）评估两组患者治疗前、治疗后4 周、治疗后 12 周肩痛程度。让患者根据疼痛程度选择0 10 的合适数字代表其疼痛程度，数字越大疼痛程度越强。（2）上肢运动功能：采用简化 Fugl-Meyer 运动功能评分法-上肢部分（Fugl-Meyer Assessment of Upper Extremity,FMA-UE）评估两组患者治疗前、治疗后 4 周、治疗后 12 周上肢运动功能。FMA-UE 共 33 个条目，每个条目均采用 3 级评分法（0 2 分），总分 66 分。分值越高提示上肢功能越好。（3）日常生活能力：采用改良 Barthel 指数（Modified Barthel Index,MBI）评估两组患者治疗前、治疗后 4 周、治疗后 12 周日常生活能力。MBI 共 10 个项目，总分 100 分。分值越高提示日常生活能力越好。1.4 统计学方法应用 SPSS 26.0 进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数 标准差（x s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验，不同时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料以频数和百分率 n（%）表示，组间比较采用2检验。P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组不同时间 VAS 评分比较VAS 评分在时间与治疗方法之间存在交互效应（P交互 0.05）；时间、治疗方法在 VAS 评分主效应显著（P 0.05）。两组治疗后 4 周、12 周 VAS 评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P 0.05）；研究组治疗后 4 周、12 周 VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 2。医药前沿 2024年5月 第14卷第14期 论著 15等6发现肉毒毒素局部注射联合物理治疗可以明显减轻痉挛性 HSP 症状。Marc Monsour 等7对 68 例肩手综合征患者进行 SSNB 及正中神经阻滞，认为神经阻滞疗法是快速缓解脑卒中急性上肢疼痛的有效方法。与上述研究结果类似，本研究结果显示，SSNB 可显著缓解HSP 症状，TOT 同样可减轻 HSP 症状。两组患者均进行TOT，与对照组相比，研究组 VAS 评分在第 4 周改善更为显著。经过 4 周、12 周 TOT，两组 VAS 评分均较前改善，且研究组 VAS 评分改善程度更明显，差异有统计学意义（F组间=5.46，P组间 0.05）；两组 VAS 评分在治疗前、治疗 4 周、治疗 12 周的 VAS 评分依次下降，两组组内不同时间 VAS 评分比较，差异有统计学意义（F时间=5.46，P时间 0.05）。上述结果表明，SSNB 联合 TOT 可更快速有效减轻 HSP 症状，可能是因局部注射不仅能快速阻断肩关节感觉神经冲动，还能通过药液局部扩散松解肩带肌的部分粘连，利于后续 TOT。运动治疗是 HSP 治疗的重要组成部分。TOT 通过学习和使用依赖机制运作，运动恢复的进程因患者和恢复阶段而异，该过程涉及视觉和触觉输入、大脑对信息的判断整合、神经对运动的有效支配等。Van Peppen 等8对 151 项研究进行综述，认为在脑卒中发生后早期密集应用 TOT 的效果更显著，但其效果主要限于直接训练的任务。Winstein 等9进行多中心临床随机对照试验，纳入 361 名中度上肢功能障碍患者，随机分成三组，分别进行 12 个月的高强度、高重复、以任务为导向的康复训练与 2 种不同剂量的非结构化作业治疗，发现高强度的结构化 TOT 对患者上肢运动功能康复效果并不存在优越性。本研究结果显示，两组治疗4周、12周FMA-UE评分、MBI评分与治疗前相比，差异无统计学意义（P0.05）。该结论与前述研究的结论不完全一致，可能与本研究纳入患者病程短有关，但也提示脑卒中早期进行 TOT 可改善上肢功能及日常活动能力。TOT 目的性较强，强调按照患者实际情况选择个性化训练方式，可充分结合治疗性、功能性活动提高训练效果，能够有效提高患者肌肉组织的控制能力，调节肌群配合度，改善肢体运动能力，提高患者日常活动能力。赖丽萍等10发现辅助任务导向训练对脑卒中早期患者进行训练可改善其手功能。Xing与 Bai11认为运动训练改善突触结构和功能、增加脑半球间联系、促进神经再生及神经功能重组，可促进损伤神经环路的重建和运动功能恢复。本研究结果显示，两组治疗后 4 周、12 周 FMA-UE 评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P 0.05）；两组治疗后 4 周、12 周FMA-UE 评分比较，差异无统计学意义（P 0.05）。表 2 两组患者治疗前、治疗后 4 周、治疗后 12 周 VAS 评分 比较（x s，分）组别例数治疗前治疗后 4 周治疗后 12 周研究组216.670.662.430.681.570.60对照组266.420.863.580.861.811.02FF交互=11.34，F时间=572.03，F组间=5.46PP交互 0.05，P时间 0.05，P组间 0.052.2 两组不同时间 FMA-UE 评分比较FMA-UE 评分在时间与治疗方法之间存在交互效应（P交互 0.05）；时间、治疗方法在 FMA-UE 评分主效应显著（P 0.05）。两组治疗后 4 周、12 周 FMA-UE评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P 0.05）；两组治疗后 4 周、12 周 FMA-UE 评分比较，差异无统计学意义（P 0.05），见表 3。表 3 两组患者治疗前、治疗后 4 周、治疗后 12 周 FMA-UE 评分 比较（x s，分）组别例数治疗前治疗后 4 周治疗后 12 周研究组2114.1913.5417.6213.0024.434.05对照组2619.9616.8223.3117.4226.6517.59FF交互=4.50，F时间=79.70，F组间=1.01PP交互 0.05，P时间 0.05，P组间=0.322.3 两组不同时间 MBI 评分比较MBI 评分在时间与治疗方法之间不存在交互效应（P交互 0.05）；时间、治疗方法在 MBI 评分主效应不显著（P 0.05）。两组治疗后 4 周、12 周 MBI 评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P 0.05）；两组治疗后 4 周、12 周 MBI 评分比较，差异无统计学意义（P 0.05），见表 4。表 4 两组患者治疗前、治疗后 4 周、治疗后 12 周 MBI 评分 比较（x s，分）组别例数治疗前治疗后 4 周治疗后 12 周研究组2150.8621.2757.7619.4763.3818.77对照组2659.0421.0464.5419.2069.5418.52FF交互=0.82，F时间=100.83，F组间=1.52PP交互=0.45，P时间 0.05，P组间=0.223 讨论HSP 的发病机制复杂，尚无足够的证据支持特定治疗方法用于治疗 HSP1。Chiu 等5进行荟萃分析比较不同注射方案治疗脑卒中 HSP 的有效性，认为 SSNB和肌内 A 型肉毒毒素注射对 HSP 治疗有效，SSNB 缓解 HSP 症状在治疗后第 4 周最明显。Murie-Fernndez16 医药前沿 2024年5月 第14卷第14期 论著assisted gastrectomy for elderly patients with gastric cancer J.World J Gastrointest Surg,2022,14(9):950-962.27 LEE S J,SUH Y S,BERLTH F,et al.Feasibility and safety of pure single-incision laparoscopic total and proximal gastrectomy for early gastric cancer:propensity score-matched comparison to multiport totally laparoscopic approach J.Surg Endosc,2023,37(12):9665-9675.（上接第 12 页）4 PICELLI A,BONAZZA S,LOBBA D,et al.Suprascapular nerve block for the treatment of hemiplegic shoulder pain in patients with long-term chronic stroke:a pilot studyJ.Neurological Sciences,2017,38:1697-1701.5 CHIU Y H,CHANG K V,WU W T,et al.Comparative effectiveness of injection therapies for hemiplegic shoulder pain in stroke:a systematic review and network meta-analysisJ/OL.Pharmaceuticals,2021,14(8):7882024-01-06.https:/doi.org/10.3390/ph14080788.6 MURIE-FERNNDEZ M,IRAGUI M C,GNANAKUMAR V,et al.Painful hemiplegic shoulder in stroke patients:causes and managementJ.Neurologa(English Edition),2012,27(4):234-244.7 MONSOUR M,RODRIGUEZ R A,SHEIKH A,et al.Patient tolerability of suprascapular and median nerve blocks for the management of pain in post-stroke shoulder-hand syndromeJ.Neurological Sciences,2021,42:1123-1126.8 VAN PEPPEN R P S,KWAKKEL G,WOOD-DAUPHINEE S,et al.The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke:whats the evidence?J.Clinical rehabilitation,2004,18(8):833-862.9 WINSTEIN C J,WOLF S L,DROMERICK A W,et al.Effect of a task-oriented rehabilitation program on upper extremity recovery following motor stroke:the ICARE randomized clinical trialJ.Jama,2016,315(6):571-581.10 赖丽萍，谭家航，邓筱燕辅助任务导向训练对脑卒中早期手功能康复的影响探析 J中外医学研究，2019,17(13):141-142.11 XING Y,BAI Y.A review of exercise-induced neuroplasticity in ischemic stroke:pathology and mechanismsJ.Molecular Neurobiology,2020,57(10):4218-4231.这提示 TOT 可改善 HSP 患者的上肢功能及日常生活能力，此结论与上述研究相一致。TOT 可经对功能任务的不断重复训练，将更多的活动及感觉信号反馈神经系统，使其在上肢活动训练中体验到重复、真实且与活动相关的成分感觉运动输入，使得患者神经可塑性增强，促使神经功能重塑，利于提高患者动作控制与活动功能，改善其肢体功能。同时 TOT 可通过其趣味性、挑战性增强患者训练动机，提高其训练积极性与配合度，增强训练效果，利于增强其日常活动能力。综上所述，SSNB 联合 TOT 有助于缓解 HSP 症状，利于患者进行上肢运动功能训练，可作为临床治疗 HSP的一种选择，必要时可采取重复阻滞及物理因子治疗。本研究未根据不同原因引起 HSP 进行定性诊断后再选取治疗方法，且纳入样本量有限，将在后续研究中进一步完善。【参考文献】1 FITTERER J W,PICELLI A,WINSTON P.A novel approach to new-onset hemiplegic shoulder pain with decreased range of motion using targeted diagnostic nerve blocks:The ViVe algorithmJ/OL.Frontiers in Neurology,2021,12:6683702024-01-06.https:/doi.org/10.3389/fneur.2021.668370.2 郭丽云，田泽丽，王潞萍，等任务导向性训练结合肌力训练对脑卒中后遗症期偏瘫患者运动功能的影响 J中国康复医学杂志，2013,28(7):642-644.3 ADEY-WAKELING Z,CROTTY M,SHANAHAN E M.Suprascapular nerve block for shoulder pain in the first year after stroke:a randomized controlled trialJ.Stroke,2013,44(11):3136-3141.laparoscopic-assisted total gastrectomy:a real-world,propensity score-matching analysis J.Ann Surg Oncol,2023,30(3):1759-1769.25 WU Q S,WANG Y,PENG Q F,et al.Safety and effectiveness of totally laparoscopic total gastrectomy vs laparoscopic-assisted total gastrectomy:a meta-analysis J.Int J Surg,2024,110(2):1245-1265.26 ZHAO R Y,LI H H,ZHANG K C,et al.Comparison of short-term efficacy between totally laparoscopic gastrectomy and laparoscopic