肱骨近端骨折解剖结构、分型及治疗方案研究.pdf

医学理论与实践 年第卷第期 肱骨近端骨折解剖结构、分型及治疗方案研究王春亮天津港口医院骨科天津市 摘要 肱骨近端骨折主要分型为 分型、/分型、分型、分型、分型、分型常采用保守治疗、手术治疗等方式治疗其中手术治疗包括肩关节置换术、髓内钉固定等 不同治疗方法存在一定优势、不足临床医师应依据患者骨折分型、身心情况、患者功能需求等因素选取适宜治疗方案 术后康复应依据不同治疗方法选取适宜康复训练 为进一步认识肱骨近端骨折分型、治疗方法本研究从肱骨近端骨折分型、治疗方法方面对近年来相关研究进行综述关键词 肱骨近端骨折 治疗 康复 研究进展中图分类号:.文献标识码:/肱骨近端骨折占据所有骨折类型的 其发病率逐年上升女性群体发病风险约为男性群体的 倍临床治疗方案取决于患者自身情况/意愿、骨折形态在确保无痛、保留功能前提下促使骨折愈合 部分保守治疗后患者可获得可接受的功能但部分患者易进展为肱骨畸形愈合、肩关节僵硬等 骨折分型有助于骨科医生更好理解骨折及制定适宜治疗方案由于其分型、治疗方案复杂导致临床治疗难度增加 本研究对肱骨近端骨折解剖结构、分型、治疗方案及康复训练进行综述肱骨近端解剖学结构肱骨近端包括干骺端、大小结节、肱骨头骨折发生后其相连肌肉可牵拉相应骨折块且朝固定方向移位一般情况下骨折块(干骺端)会移位至前内方大结节骨折块会移位至后上方而小结节骨折块会移位至内侧 旋肱前、后动脉起源于腋动脉其中前动脉沿着喙肱肌、肱二头肌短头向外侧行走然后在(肱骨外科颈)结节间沟后外侧的旋肱前动脉中发出分支(升支、降支)最后与旋肱后动脉外侧构成交通支 后动脉在大结节尖端下方(.)分离分支动脉该分支动脉向外延伸至大结节顶部在此延伸过程中分离 条侧肢动脉可为外侧骨膜(.)供应血液 骨折发生时易损伤腋神经三角肌深层分出前、后支可控制肱骨外科颈而肱骨外科颈与骨面较为贴近临床确诊时应采用肌电图检查判断腋神经情况评估其功能状态肱骨近端分型.分型以肱骨近端为研究对象观察肱骨干/头、肱骨大/小结节其对应有 种骨折分型但未区分肱骨解剖颈、外科颈骨折且未对骨折块移位进行描述 在 基础上提出新分型方法依据骨折块移位程度、个区域进行分型包括 种类型:()极小移位定义为型()解剖颈、外科颈骨折移位分别定义为型、型()股骨大结节骨折移位定义为型()股骨小结节骨折移位定义为型()骨折脱位定义为型 骨折移位标准定义为骨折断端成角超过 且骨折移位 若移位尚未达到骨折移位标准则被视为无移位其与骨折块数量无关 分型着重强调骨折移位对预后的重要影响若股骨头失去软组织附着则骨坏死率升高同时该分型重点在于骨折解剖部位不同需考虑骨折块移位能力、关节囊嵌入位置、股骨头血液供应量等可更准确评估患者预后制定合理治疗方案 但该分型存在一定主观性临床选择治疗方案时需结合其他分型不可直接将 分型作为参考./分型/分型主要针对肱骨近端是否累及关节包括关节外骨折(单处、两处)、关节内骨折:骨头供血破坏性小缺血性坏死发生率低两处骨折:股骨头血供受到影响存在缺血性坏死关节内骨折包括骨折波、肱骨解剖颈股骨头供血受损易引起缺血性坏死 该分型表明肱骨头坏死危险性详尽描述骨折移位方向、骨折块形态特征等反映骨折类型、股骨头缺血性坏死之间的相关性 但该分型方法较为复杂.分型 在 分型基础上主要分析骨折断面并提出分型系统 该分型包括:()肱骨头、大结节间()肱骨大结节、股骨干间()肱骨头、肱骨小结节间()肱骨小结节、肱骨干间()肱骨小结节、肱骨干间 描述骨折形态学及确定其缺血性坏死相关危险因素结果发现后内侧干骺端骨折线向肱骨头部延伸距低于 内侧骨皮质、软组织破裂、移位距离超过 是影响肱骨头缺血性坏死的危险因素.分型 分型在 基础上进行改进其包含 系统解剖描述的优势同时具备简单实用、容易理解的优点采用 线片评价肱骨近端骨折分型时该分型更可靠但其有效性有待进一步评估 年第卷第期医学理论与实践.分型 分型依据主要为数字、位置、关节内外骨折块移位包括 型(关节部位):()解剖颈无移位()头部、干骺端连接(部分移位骨折)()移位明显且头部、干骺端未连接 型(外科颈骨折):合并大、小结节骨折 型:大、小结节骨折 该分型易于记忆可依据前、后、侧位 线片进行分类 根据骨折块间距测定移位大小针对不同观察者该分型在可靠方面与 分型、分型比较差异无统计学意义.分型 分型分为 种分型:型(部分骨折)、型(部分骨折)、型(“盾”骨折)、型(“盾”骨折变异)、型(单纯大结节骨折)型又分为 个亚型:骨折成角方向、有无肱骨头脱位分为外翻、内翻、中立、骨折合并脱位 型分为 个亚型:骨折、粉碎性骨折、肱骨头劈裂骨折 型分为 个亚型:无移位、轻度移位、隐匿性、骨折合并脱位 该分型中“盾”骨折(“盾”结构)可影响部分/全部肱骨头血运引起缺血性坏死对骨折情况的评估具有高度应用价值 三维重建立体成像有助于发现轻微移位病理可为临床医师评估病情进展提供参考但尚未广泛应用于临床治疗方法.保守治疗研究显示针对移位、累及外科颈骨折患者手术治疗、保守治疗效果无明显差异手术、非手术治疗整体上治疗效果接近 型骨折患者可通过保守治疗取得良好治疗效果保守治疗包括关节功能锻炼、肩部吊带、石膏外固定等 受伤后活动包括被动运动肩关节、等长钟摆坚持 周后骨折端明显愈合型 患者可采取保守治疗患者预后良好 但型以上骨折类型患者常采用手术治疗不建议采用保守治疗 此外对于老年患者常采用中西药联合治疗可促进骨折愈合降低并发症发生率但长时间制动会增加患者发生肩关节僵硬的风险早期开展功能康复训练对肩关节功能恢复具有重要意义.微创内固定经皮微创内固定可实现骨折端复位、强化固定保护/维持血液运行降低软组织剥离风险提高骨折愈合率降低其缺血性坏死发生风险 在解剖学方面该技术可重塑新鲜肱骨近端骨折固定维持依赖于克氏针、螺钉针对 型骨折患者该技术可发挥良好作用但存在固定强度不够、骨折移位等缺陷 研究表明 岁以下患者术后 年内翻畸形、内翻发生率较高型患者肱骨头坏死率约为 装置是将克氏针、螺钉设计为动态固定可中和骨折部位应力克氏针沿着肱骨头方向交叉()穿过固定器以此固定头部骨折块其与远端肱骨干螺钉联合固定有利于降低患者二次移位发生率 研究显示 技术对骨量减少患者同样具有良好固定效果 患者可成功复位 患者预后良好并可降低术后缺血性坏死率.切开复位内固定与髓内钉固定切开复位内固定()是肱骨端骨折主要治疗方式该治疗方式重点在于从肩关节外侧入路锁定加压接骨板 治疗骨折患者的切口长度、手术时间较胸大肌三角肌入路更短 术中出血量少有利于关节功能恢复提高其恢复速度 该固定方式的主要内固定物为锁定接骨板包含不同方向螺钉可交叉固定目的为增强固定物稳定性降低退钉、内固定松动等发生率同时可减少骨膜/骨组织破坏保持骨折断端血运防止肱骨头缺血性坏死 对于粉碎性或伴骨质疏松患者锁定钢板系统具有良好角稳定性、贴合性、抗扭转性螺钉骨界面结构促使其稳定性不依赖于钢板、骨接触面间摩擦力 外侧张力带位置、近端骨折内下方分别放置单独支撑肱骨、斜向锁定螺钉可辅助内侧柱支撑 对于复杂性骨折患者采用锁定钢板治疗相当于半肩置换使用锁定钢板 的患者具有更高 评分 需要剥离软组织可能引起骨膜损伤在临床应用中需采取相应措施促使骨碎片去血管化这一行为是引起骨折不愈合的重要原因 研究显示微创钢板接骨术()分别以三角肌、肱桡肌肌间为入口分别植入钢 板、角 稳 定 锁 定 板 减 轻 腋/桡 神 经 损伤 可降低 感染、不愈合等并发症发生率有助于减短操作时间但存在复位不充分问题并可增加复位难度 针对复位难度较高的骨折患者(型)无法正确复位时应转为以此提高治疗效果 表明 对、型患者治疗效果较好且随着 分级增加其治疗效果依次递减早期髓内固定未能有效固定不稳定骨折碎片不可有效控制旋转未能中和骨折所致形变进而导致固定失败、骨折不愈合 随着不断发展、变革髓内钉由弯曲设计改变为直钉锁定髓内钉类似于锁定螺钉可有效保持后内侧骨质防止内翻塌陷可为肱骨近端提供整体支撑其对骨质疏松症患者同样具有良好固定效果 髓内钉适用于大多数分型骨折患者但不适于轻微大结节移位骨折患者 研究显示髓内钉固定所需手术时间、术中失血病例低于锁定板患者且术后 个月可实现骨折愈合随访 年后患者并发症发生率约为.但 、型患者坏死率较高.肩关节置换术对于骨碎块多、质量差、缺损较大患者内固定可增加肱骨头缺血性坏死发生风险因而需采用肩关节置换术治疗 该治疗方式的置换术部位包括半肩关节、反式全肩关节 半肩关节置换术适用条件:()关节面塌陷 且粉碎性骨折()肱骨近端骨折合并骨质疏松症()缺医学理论与实践 年第卷第期 血性坏死发生风险较高者 半肩关节置换术可有效减轻患者疼痛消除晚期肱骨头坏死发生风险但解剖复位关系、肱骨大结节未能解剖复位或畸形愈合等可降低治疗效果研究认为保守治疗产生疼痛、功能效果弱于手术组内固定对解剖修复具有应用价值关节置换、内固定之间未有显著性远期功能差异而置换术患者生活质量明显高于保守治疗者 此外结节畸形愈合、结节错位、持续性疼痛等是半肩关节置换术后关节活动度低的重要原因反式全肩关节置换术()适用于重度骨质疏松症患者但操作复杂费用较高在缓解患者术后疼痛、促进肩关节功能恢复方面其作用效果优于半肩关节置换术 以凹形成分设置为盂关节面凸面设置为肱骨头 可应用于难治性骨折、不稳定性假体重建失败等针对复杂骨折患者 可作为初次治疗方案相较于半肩关节置换术对大结节解剖愈合的依赖性降低可保持肩关节活动度有利于早期康复锻炼 研究显示 术后患者主动前伸高于 比例高于 但对于高龄、型患者分别采用、保守治疗结果发现两种治疗方式在 评分、生存质量方面比较无明显差异保守治疗患者短期视觉模拟评分()较高康复治疗.康复训练骨折严重程度、血管软组织可影响康复治疗效果康复治疗目的在于维持骨折复位主动/被动关节活动、渐进式抗阻训练可改善周围肌群肌力稳定性、协调性可恢复其肩关节活动度及其正常功能 康复训练包括 个阶段:()主要:肩关节被动活动从不同平面进行肩胛骨主动运动训练()被动运动训练:主动运动联系采用前屈、外展下肱骨头加压训练采取肩锁关节滑动、肩胛胸廓运动()力量训练:以抗阻训练为主在最大主动运动范围内加强力量训练前提条件为肩胛盂平面抬升时肱骨头始终处于主动加压状态防止发生撞击.物理治疗物理治疗有助于促进骨折愈合、骨质沉淀或吸收 骨折部位伤后 周才可稳固一般情况下非手术、手术患者分别在伤后 周、术后 周内需开始物理治疗 术后采用电磁刺激可消肿镇痛使用冷疗可促使局部血管收缩抑制炎症损伤扩散减轻局部充血抑制粘连发生肱骨近端骨折分型、治疗方案的选择成为重要问题确定易于普遍接受的分型系统有助于准确、方便评估骨折损伤程度有利于制定治疗方案预测可能治疗效果 目前临床所用分型系统中尚未能满足此要求新型分型方法尚缺乏多病例、多中心对比研究其可靠性或有效性仍需进一步验证 临床工作中需确认不同分型的特点合理选择治疗方案参考文献 杨旭庆.肱骨近端骨折的解剖学研究进展及治疗现状.中国骨与关节损伤杂志():.徐征杨金松向明.肱骨近端骨折肱骨距后内侧的骨质量及骨折线形态.中华骨科杂志():.()():.刘以俊芦浩张殿英.不同/分型股骨颈骨折内固定术后并发症特点及原因分析.中华创伤杂志():.:.():.梁志军沈圣兵.老年人肱骨近端骨折治疗的进展.贵州医药():.姜春岩.肱骨近端骨折分型.中华肩肘外科电子杂志():.冷昆鹏张殿英.肱骨近端骨折分型的现状.中华肩肘外科电子杂志():.安雪军徐宝山王小健等.保守治疗、钢板固定与人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端复杂骨折的疗效比较.实用医学杂志():.熊云谱喻永新.肱骨近端“头帽型”骨折内固定术后肱骨头骨吸收坏死 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