计算机断层扫描引导经皮细针穿刺活检与超声内镜引导下细针穿刺活检在胰腺肿瘤性病变诊断中的比较观察.pdf

，：，（）：，：，（）：，（）：（收稿日期：）计算机断层扫描引导经皮细针穿刺活检与超声内镜引导下细针穿刺活检在胰腺肿瘤性病变诊断中的比较观察樊涛，宋英杰，程三珍，任小丽，于兆民，夏楠，施梦华，刘佳琪（湖北省中西医结合医院肿瘤血液科，湖北 武汉 ；三峡大学人民中心医院普外科，湖北 宜昌 ）摘要目的探讨计算机断层扫描引导经皮穿刺活检（）和超声内镜引导下细针穿刺活检（）在胰腺肿瘤性病变诊断中的准确性、安全性与材料充分性。方法回顾性分析 年 月至 年 月湖北省中西医结合医院和宜昌市第一人民医院因疑似胰腺肿瘤性病变行 或 获得病理学诊断的 例患者的临床病理资料，其中行 胰腺肿瘤性病变 例，行 胰腺肿瘤性病变 例。结果所有患者均顺利完成活检，组和 组敏感性、特异性、阴阳性预测值、准确性、材料充分性分别为 （）和 （）、（）和 （）、（）和 （）、（）和 （）、（）和 （）。组和 组获取分材料标本率分别为 （）和 （），差异有统计学意义（，）。所有患者均无大出血、腹腔感染、胰瘘、肠瘘等严重的主要并发症发生。结论 与 在胰腺肿瘤性病变诊断中均可获得满意的病理诊断标本，并发症发生率低，是微创、安全、有效的活检方式，其中 在穿刺活检病理材料充分性方面占有优势。关键词胰腺癌；计算机断层扫描；超声内镜；细针穿刺活检 ：中图分类号 文献标识码 文章编号 （），（，；，），（）（）基金项目：湖北省卫健委联合基金项目（）作者简介：樊涛（），男，博士，副主任医师，主要从事恶性肿瘤内科诊疗工作。：通信作者：宋英杰（），女，副主任医师，主要从事普通外科诊疗工作。：肿瘤基础与临床 年 月第 卷第 期 ，（）（），（）（），（）（），（）（），（）（），（）（），（，），；胰腺癌是全世界最致命的一种消化道恶性肿瘤，中位生存期仅有 个月 ，毋庸置疑是威胁人类健康的重要杀手之一。因其初期症状的隐匿性和非特异性容易延误诊断，错失治疗时机，影响生存预后，所以早期准确诊断对降低胰腺癌死亡率具有十分重要意义。计算机断层扫描引导经皮细针穿刺活检（，）和超声内镜引导下细针穿刺活检（，）是临床上常用的活检技术。然而，与 之间的安全性、准确性、材料充分性和并发症方面的比较较少报道。鉴于此，本研究进行 和 在胰腺肿瘤性病变诊断中的应用对比前瞻性研究，现报道如下。资料与方法 临床资料选择 年 月至 年 月湖北省中西医结合医院和宜昌市第一人民医院收治的 例因疑似胰腺肿瘤性病变患者行 或 获取病理诊断的临床病理资料。所有患者活检前均告知相关风险及注意事项，征求患者及其家属同意，并签署知情同意书。见表 。表 组患者临床病理特征比较项目 （）（）性别男 女 年龄 岁 病灶大小 病灶部位胰头 钩突 胰体 尾 血清癌胚抗原水平正常 升高 血清糖类抗原 水平正常 升高 血清糖类抗原 水平正常 升高 入选与排除标准入选标准：）拟行外科手术（包括腹腔镜或开腹探查）者；）不接受手术或无法手术切除的胰腺肿瘤性病变者；）体力状态评分不超过分，拟行放、化疗者；）影像学检查所见可测量病灶不小于 ；）无局麻药过敏，耐受内镜检查和积极配合者。排除标准：）有活动性出血者；）凝血功能异常者；）暂不可以停止溶栓或抗凝治疗者；）局麻药过敏，无法耐受内镜检查或不能配合者；）高血压控制不佳的且超过 级者；）急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作者。操作方法 活检前准备所有接受活检的患者均经腹部影像学检查发现胰腺囊实性或实性占位，并通过血清肿瘤标志物及影像增强扫描结果考虑肿瘤性病变。接受 者，均需禁食水 ，术前 周禁止服用非甾体抗炎药物及其他抗凝药物。常规查血常规、凝血功能、传染病四项、心电图、心脏彩超等。向患者及家属交待活检的目的、相关风险、方式方法及注意事项等。术前 常规通便灌肠，尽量排空肠内粪便和积气，减少穿刺肠道机率，降低感染风险。选择计算机断层扫描病灶图像的最大或最佳进针层面，打开投影在患者体表上的红色激光线，在患者体表上确定并标记进针点。常规消毒后戴无菌手套铺巾，质量分数 盐酸利多卡因注射液 局部浸润麻醉。将 套管针按照先前测量的进针点、角度和深度进行穿刺，直至插入病灶近端边缘，针尖距离病灶远端边缘至少 安全范围。通过计算机断层扫描核实进针位置无误后，退出穿刺套管针的针芯，连接 注射器，利用旋转切割和负压抽吸技术，取出适量组织条。穿刺标本液瓶装，组织条以质量分数 多聚甲醛溶液固定，送病理学检查。穿刺完毕后退针至肿块边缘停 ，嘱患者屏气时完全拔出穿刺针。最后全腹部计算机断层扫描一次查看有无出血、胰漏等急性并发症发生。穿刺过程中若患者出现严重腹痛或不能配合情况，立即停止穿刺，并及时处理。患者选择左侧卧位，建立静脉通道，杜冷丁（，）肌肉注射 ，地西泮注射液（，）静脉注射 ，视术中情况可补充 。内镜进入贲门后超声探头先对胰腺体尾部进行扫描检查，进至十二指肠球部时扫描胆管中下段和胰头。继续进镜到十二指肠降部将超声探头贴紧十二指肠内壁，边缓缓退镜边对钩突部、胰头部和壶腹部进行探查扫描。退至胃壁后，微调旋转超声内镜机身，将超声内镜探头贴紧胃壁，进而对胰颈、体、尾等区域进行探查扫描。在整个超声扫描探查过程中，注意观察胰腺肿瘤性病变位置，了解其与周围脏器组织如胃肠、胆管、胰管、血管、淋巴结的关系。于实时超声引导下，选择合适位置，以 内镜超声专用穿刺针刺入目标病灶。第 针在 注射器负压下用扇形法在病灶内反复提插 次，抽出数条组织。同样手法，第 针抽吸出数条组织后拔出穿刺针，每处病变重复抽吸 次。每次将抽吸病变材料推于事先准备的玻片上，抽吸液涂片，挑选出的组织条放入质量分数 多聚甲醛溶液中固定，送病理学检查。穿刺过程中若患者出现严重腹痛或不能配合情况，立即停止穿刺，并及时处理。并发症的判定通过手术记录、临床观察和术后影像学检查评估并发症的发生情况，并参考 标准 分为主要和次要并发症。主要并发症是指需要至少延长 住院治疗时间而额外增加的护理（如急性胰腺炎、腹腔感染、腹腔内实质性和空腔性脏器的损伤）或死亡（如感染所致休克、失血性休克）；次要并发症是指不需要特殊治疗和处理，或常规观察 且无不良后果（如少量出血，轻度水肿，轻微腹痛等）。病理诊断结果的判定 活检结果如获得的活检组织标本无病变组织而仅为正常胰腺组织，即使被认为技术上非常成功，但仍为临床穿刺活检不成功 。组或 组所获得细胞学或组织病理学诊断结果为恶性病变，则定义穿刺结果为阳性，反之则定义为阴性。病理最终确诊结果最终的阳性结果判定依据：）外科手术者术后病理确诊为恶性肿瘤，且与穿刺活检病理结果相符；）非胰腺部位病灶的病检结果与胰腺病灶病检结果具有相同的组织学特征；）活检的组织学特征与己知的原恶性肿瘤组织学特性相同；）经过抗肿瘤放、化疗后病灶缩小明显；）随访过程中病灶显著增大或出现新发转移病灶。最终的阴性结果判定依据：）外科手术后病理结果确诊为良性病变；）经抗肿瘤之外的其他治疗后病灶明显缩小甚至消失；）观察随访过程中胰腺病变自然消失；）未经任何抗肿瘤治疗，随访不少于 个月病灶无增大趋势。活检材料评分结果的判定活检组织材料评分是根据 等 描述的评分系统常规评估。该系统范围从 分到 分，较大的数字意味着更多的组织含量。每例样本的最终诊断均由经验丰富的病理学家充分评估（评分系统，分为无材料样本，分为允许肿瘤基础与临床 年 月第 卷第 期细胞学评估但不提供组织学信息的样本，分为允许组织学分类。每例患者均行细胞学及组织学评分，结果按照最高评分得分。统计学处理采用 分析数据；计量资料以 珋 表示，比较用 检验或 秩和检验；计数资料以百分数表示，比较用 检验或 确切概率法；检验水准 。结果 组病理诊断结果比较入组 例患者均顺利完成了 或 操作，成功率 。首次穿刺活检病理诊断与最终诊断结果见表 。表 组患者病理诊断结果比较（）病理诊断首次诊断 最终诊断 恶性肿瘤 （）（）（）（）导管腺癌 （）（）（）（）神经内分泌癌（）（）（）（）黏液腺癌（）（）（）（）腺泡细胞癌（）（）（）（）恶性淋巴瘤（）（）（）（）良性肿瘤 病变（）（）（）（）导管内乳头状黏液肿瘤（）（）（）（）慢性胰腺炎（）（）（）（）假性囊肿（）（）（）（）轻 中度异型增生（）（）（）（）纤维组织（）（）（）（）组病理诊断效能比较 组的敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值、准确性分别为 （）、（）、（）、（）、（）。结果表明胰腺肿瘤性病变采用 获得病理能正确诊断出 的胰腺肿瘤性病变，但有 （）的胰腺恶性肿瘤可能漏诊。组的敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值、准确性分别为 （）、（）、（）、（）、（）。结果说明采用 对胰腺肿瘤性病变进行穿刺活检，能正确诊断出 的胰腺肿瘤性病变，但有 （）的胰腺恶性肿瘤可能漏诊。组诊断准确性、敏感性比较差异无统计学意义（，；，）。见表 。表 组患者病理诊断能力比较项目 （）（）真阳性 真阴性假阳性假阴性准确性 （）（）敏感性 （）（）特异性 （）（）阳性预测值 （）（）阴性预测值 （）（）组材料充分性比较 组和 组获取 分材料标本率分别为 （）和 （），差异有统计学意义（，）。见表 。表 组患者材料充分性评分比较分材料评分解释说明 （）（）材料不足细胞学评分（）足够的材料用于有限的细胞学解释，可能不具有代表性 足够的材料且充分的细胞学解释组织学评分（）可进行有限的组织学解释，腺泡和导管细胞存在 低质量但足够的组织学解释 高质量且精确的组织学解释 并发症所有进行穿刺活检患者均获得技术上的成功，无大出血、腹腔感染、胰瘘、肠瘘等严重的主要并发症发生。次要并发症发生率为 （），主要表现为穿刺部位少量或自限性出血、急性胰腺炎等。组和 组操作中分别出现少量或自限性出血 例（，）和 例（，），差异无统计学意义（，）；组并发急性胰腺炎分别为 例（，）和 例（，），差异无统计学意义（，）；组并发症总发生分别为 例（，）、例（，），差异无统计学意义（，）。讨论目前，胰腺肿瘤性病变穿刺活检技术可以通过多种影像模式引导，如计算机断层扫描、磁共振成像、超声、超声内镜等，也可以通过腹腔镜或开腹外科手术进行活检。与外科手术活检相比，影像引导活检具有微创、经济、便捷、安全、有效等多种优势，越来越广泛应用于临床 。对胰腺实性病变诊断率高，临床疗效报道较多 。在一项 分析中，敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为 、和 。最近一项日本的前瞻性多中心研究报道了 的安全性和有效性，其诊断敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为 、和 。本研究中 对胰腺占位性病变检测的敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值、准确性分别为 （）、（）、（）、（）、（）。结果说明用 能正确诊断出 的胰腺占位性疾病，但有 的胰腺恶性肿瘤可能漏诊。随着肿瘤靶向及免疫治疗领域的不断深入研究和广泛应用于临床，穿刺病检的目的不仅仅满足于病理“金标准”诊断的需求，还有其更广泛的临床意义。首先，活检组织可以进一步加做免疫组化，用于鉴别恶性肿瘤是原发性还是继发性；其次，也可以通过活检组织进行基因突变的检测，为基因靶向治疗的选择提供参考依据；再者，通过活检组织进行免疫检查点表达水平的检测，为免疫治疗的选择提供参考依据。因此，足够的穿刺活检组织材料才会满足临床诊断和治疗的需求。一项 期间 例手术结果表明 在临床实践中安全有效，具较高的准确性、敏感性，是一个有价值的胰腺病变活检诊断的替代方法 。在 次 胰腺活检中，例（）可以在技术上取得成功，至少可以获得一个组织样本。在这 例样本中，例（）可获得与临床成功相符的明确病理诊断。本研究中 检测的敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值、准确性分别为 （）、（）、（）、（）、（）。结果说明 能正确诊断出 的胰腺肿瘤性疾病，但有 的胰腺恶性肿瘤可能漏诊。种穿刺活检技术发生假阳性率的可能性均为零。另一项长达 的回顾性研究显示，和 的对胰腺转移瘤的检出率没有差异 。然而关于 获取胰腺原发性肿瘤病变材料充分性的评估未见报道。本研究将 种穿刺活检技术获取病理材料充分性进行比较发现，组获取病理材料评分明显高于 组。说明 在胰腺肿瘤性病变中获取病理材料充分性方面优于 ，能为临床提供更多病理组织标本，进而满足临床医生和病患对标本基因、免疫检查点等检测的需求，达到制定最佳治疗策略的目的。所有活检患者均获得技术上的成功，均无胰瘘、肠瘘、腹腔感染、大出血等严重的主要并发症发生。共有 例（）出现次要并发症，主要表现为穿刺部位少量或自限性出血、急性胰腺炎。经常规静脉止血、抑酸抑酶等对症处理后好转。其中 组和 组 并 发 少 量 或 自 限 性 出 血 分 别 为 例（，）和 例（，），无统计学差异。略高于文献报道的 出血并发症发生率 。组并发急性胰腺炎分别为 例（，）、例（，），无统计学差异。与文献 报道的 例 患者出现 例高淀粉酶血症的 （）发生率基本一致。此外，组并发症总发生率相近。综上所述，与 在胰腺肿瘤性病变诊断中均可获得满意的病理诊断标本，并发症发生率低，是微创、安全、有效的活检方式，其中 在穿刺活检病理材料充分性方面占有优势。本研究存在一定的局限性：其一，未选择小于 的病灶，因为与 相比，在小病灶诊断准确性方面更具优势；其二，本研究的样本量十分有限，难免造成统肿瘤基础与临床 年 月第 卷第 期计偏差；其三，研究的病例来自 个医疗中心，缺乏随机性，且未能进行规范的中长期随访评价。今后仍需多中心大样本的临床实践数据来进一步比较 种活检技术的优越性，在临床工作中为满足不同需求的患者选择合适的活检技术提供参考依据。参考文献：，（）：，（）：，：，（）：石娟，董卫国 超声内镜引导下细针穿刺对胰腺癌的诊断价值 胃肠病学和肝病学杂志，（）：杨骏宇，陈文显，张鸣杰 超声引导下胰腺占位穿刺在胰腺癌诊断中的应用 中国现代医生，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：焦鹏飞，焦婧，褚丹，等 计算机断层扫描引导下经皮肺穿刺活检术的临床应用现状及病理结果浅析 肿瘤基础与临床，（）：杨双竹，张澍田 内镜超声引导下穿刺活检术在胰腺囊性病变中的诊断价值 中华消化内镜杂志，（）：马凤梅，李明，谭诗云 超声内镜引导下细针抽吸活检对胰腺占位性病变的诊断效果的影响因素 广西医学，（）：?，?，（），（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：严欢，贾皑，张娟，等 超声内镜引导细针穿刺活检对胰腺占位性疾病的诊断价值 西安交通大学学报（医学版），（）：江涛峰，汪福群 超声内镜引导下细针穿刺抽吸术在胰腺占位性病变的安全性和有效性研究 包头医学院学报，（）：黄军，王启之，郑海伦 超声内镜引导下细针穿刺活检对胰腺占位性疾病诊断价值及相关影响因素分析 中国现代医药杂志，（）：（收稿日期：）