心衰的药物治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心力衰竭药品治疗,北京大学人民医院 吴彦,-06-19,心衰的药物治疗,第1页,三大最新心衰指南,欧洲心脏病学会(ESC)(年9月European Heart Journal),美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）（年12月 JACC）,中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会（1月中华心血管病杂志）,心衰的药物治疗,第2页,心衰的药物治疗,第3页,心衰的药物治疗,第4页,心衰的药物治疗,第5页,三种药品防止使用,1.抗心律失常药品:含有显著心脏抑制作用和促心律失常作用。能够使用药品中，只有胺碘酮对于存活率没有不良影响。,2.钙拮抗剂:能够使心力衰竭恶化，增加心血管病事件危险。能够使用药品中，只有氨氯地平和非洛地平对于存活率没有不良影响。,3.非甾体抗炎药:能够造成钠储留和外周血管收缩，降低利尿剂和血管担心素转换酶抑制剂疗效，增加其毒性。,心衰的药物治疗,第6页,心衰的药物治疗,第7页,利尿剂在心衰治疗中地位,利尿剂在心衰治疗中起关键作用，这是因为：,与任何其它治疗心衰药品相比，利尿剂能更加快地缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退,在治疗心力衰竭药品中，,利尿剂是唯一能够最充分控制心衰液体渚留药品。,合理,使用利尿剂是采取其它药品治疗心力衰竭基础。,不过，利尿剂不能单独用于心力衰竭治疗。,无降低死亡率临床证据,心衰的药物治疗,第8页,利尿剂治疗适应证,全部心衰患者，只要有液体渚留证据或原先有过液体渚留者，均应给予利尿剂。,NYHA级患者普通不需应用利尿剂。,利尿剂普通应和ACE抑制剂和阻滞剂（经常加上地高辛）联合应用。,心力衰竭病人极少能够不使用利尿剂而维持干体重。,心衰的药物治疗,第9页,利尿剂监测,每日体重改变是最可靠监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量指标,利尿剂用量不妥有可能改变其它治疗心衰药品疗效和毒性。,利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂疗效，和增加阻滞剂治疗危险。,剂量过大引发血容量降低，可增加ACE抑制剂和扩血管剂低血压反应，以及ACE抑制剂和A受体拮抗剂出现肾功效不全危险。,心衰的药物治疗,第10页,利尿剂抵抗,肠管水肿或小肠低灌注，药品吸收延迟；,肾血流和肾功效减低，药品转运受到损害。,非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂,克服方法：,静脉应用利尿剂。如呋噻米连续静滴（1-5mg/小时）。,二种或二种以上利尿剂联合使用。,应用增加肾血流药品，如短期应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺（2-5g/kg.min）。,心衰的药物治疗,第11页,电解质失衡,利尿剂可引发低钾、低镁血症而诱发心律失常。,心力衰竭病人血钾最好维持在3.8-5.3 mmol/dl。,每隔5-7天检测血清肌酐和血钾直至其稳定。今后，每隔3-6个月检测一次。,缺钠性低钠血症：大量利尿后，尿少而比重高。应予补充钠盐。,稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化患者。此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故属高容量性低钠血症。患者尿少而比重偏低。治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。,心衰的药物治疗,第12页,心衰的药物治疗,第13页,洋地黄作用机制,抑制心脏Na+-K+ATP酶,抑制迷走神经传入纤维Na+-K+ATP酶,抑制肾脏Na+-K+ATP酶,改进症状,提升生活质量,提升运动耐受性,DIG研究：死亡率（-），中度降低死亡和住院联合危险,心衰的药物治疗,第14页,心力衰竭时洋地黄实际应用,改进心力衰竭病人症状和临床情况，并应该与利尿剂、血管担心素转换酶抑制剂和受体阻滞剂联合应用,长久伴有房颤心力衰竭病人,在急性失代偿心力衰竭治疗中，洋地黄不是用于稳定病情主要药品,窦房结和房室结传导阻滞病人不能使用洋地黄，除非已经安置了起搏器,心衰的药物治疗,第15页,地高辛剂量,起始剂量和维持剂量为每日0.125-0.25mg,低剂量用于：,年纪超出70岁,肾功效受损,瘦小,极少使用大剂量地高辛,不需要给予负荷量。,地高辛浓度能够评价其中毒情况，但不能反应其疗效,心衰的药物治疗,第16页,地高辛副作用,心律失常（比准期前和折返性心律失常以及传导阻滞），,胃肠道症状（比如食欲不振和呕吐）,神经系统主诉（视力障碍、定向力障碍和昏迷）。,增加心血管病事件住院率,增加心律失常或心肌梗死死亡危险,心衰的药物治疗,第17页,血管担心素转换酶抑制剂,多项大规模临床研究证实：,ACEI改进CHF症状/体征,卡托普利（开博通）多中心研究 福辛普利疗效/安全性研究（FEST）,ACEI改进CHF生存率,CONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLAS,ACEI治疗心梗后心衰,SAVE,AIRE,AIREX,TRACE,ACEI预防心梗后心衰,CCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILE,ACEI预防高危心血管病心衰,开博通预防(CAPPP)、心脏预后预防评定研究(HOPE)、福辛普利氨氯地平 (FACET),心衰的药物治疗,第18页,ACE抑制剂适应症,全部左心室收缩功效不全（LVEF40%）患者，除非有禁忌症或不能耐受；无症状左室收缩功效不全NYHA级患者亦应使用。,适合用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）患者长久治疗，不能用于抢救急性心衰或难治性心衰正在静脉用药者。,症状改进往往出现于治疗后数周至数月；即使症状改进不显著，ACE抑制剂仍可降低疾病进展危险性。ACE抑制剂治疗早期可能出现一些副作用，但普通不会影响长久应用。,心衰的药物治疗,第19页,ACE,抑制剂禁忌症,ACE抑制剂曾有致命性副作用患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭，或妊娠妇女，绝对禁用ACE抑制剂。,以下情况须慎用：,双侧肾动脉狭窄；,血肌酐水平显著升高（3mg/dl）；,高血钾症（5.5mmol/dl）；,低血压（收缩压90mmHg），低血压患者需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。,心衰的药物治疗,第20页,惯用ACE抑制剂,卡托普利 6.25mg tid 2550mg tid,依那普利 2.5mg q.d 10mg bid,培哚普利 2mg q.d 4mg q.d,雷米普利 1.252.5mg q.d 2.55mg bid,苯那普利 2.5mg q.d 510mg bid,福辛普利 10mg q.d 2040mg q.d,西拉普利 0.5mg q.d 12.5mg q.d,赖诺普利 2.5mg q.d 520mg q.d,(参考欧洲心脏病学会心衰指南),心衰的药物治疗,第21页,ACEI副作用,低血压：低血容量、近期大量利尿剂、低钠血症,肾功效恶化：双侧肾动脉狭窄、非甾体抗炎药危险性更大,钾储留：出现于肾功效不良、补钾药品、保钾利尿剂,咳嗽：排除其它原因,血管水肿:不应该尝试使用ACEI,心衰的药物治疗,第22页,受体阻滞剂治疗心衰作用,病人总数超出10000例，超出20项抚慰剂对照临床研究证实：,降低心力衰竭症状,改进病人临床状态,提升病人普通情况,降低死亡危险,降低死亡和住院联合终点,心衰的药物治疗,第23页,受体阻滞剂应用,NYHA、级患者，LVEF35-40%，病情稳定者，除非有禁忌症或不能耐受。,NYHA级心衰患者，需待病情稳定（4天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）,阻滞剂不能应用于“抢救”急性心衰患者，包含难治性心衰需静脉给药者。,应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用阻滞剂、地高辛亦可应用,应通知病人：症状改进常在治疗2-3月后才出现；即使症状不改进，亦能预防疾病进展；副作用常发生在治疗早期，普通不妨碍长久用药。,病情稳定：,无须住在重症监护病房,没有或轻微体液储留或容量不足,近期不再需要使用静脉正性肌力药品。,心衰的药物治疗,第24页,阻滞剂禁忌症,支气管痉挛性疾病,心动过缓（心率60次/分）,度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）,有显著液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用,心衰的药物治疗,第25页,受体阻滞剂,比索洛尔 1.25mg QD 10mg QD,卡维地洛 3.125mg BID 25mg BID;50mg,BID(体重85kg),美托洛尔酒石酸盐 6.25mg BID 75mg BID,美托洛尔琥珀酸盐 12.5-25mg QD 200mg QD,缓释剂*,心衰的药物治疗,第26页,醛固酮拮抗剂,醛固酮“逃逸”,螺内酯主要不良反应是高血钾和乳腺增生症（男性）,可用于重度心衰病人，20-25mg/日,血钾应该小于5.0mmol/L，血清肌酐小于2.5mg/dL降低或停顿使用补钾药品,假如血钾水平超出5.4mmol/L，应该降低螺内酯用量,假如出现严重高钾血症或疼痛性乳腺增生症，应该停药,轻度至中度心力衰竭病人使用螺内酯疗效不清,心衰的药物治疗,第27页,血管担心素受体拮抗剂,长久治疗所产生血液动力学、神经体液和临床疗效与抑制RAAS疗效相同,早期一项研究显示ARB降低死亡率优于ACEI,不过随即研究以及大型试验并未证实这一点,ARB与ACEI适用未能深入降低总死亡率,所以：ARB没有显示出同等于或优于ACEI,ARB适适用于因为血管性水肿或顽固性咳嗽而不能耐受ACEI病人,ARB也能够引发低血压、肾功效恶化和高血钾。,正在使用ACEI和受体阻滞剂病人不宜使用血管担心素受体拮抗剂。,心衰的药物治疗,第28页,肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇,适用肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇副作用发生率较高,而疗效不如ACEI,没有对照研究证实在ACEI或受体阻滞剂基础上加用肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇疗效。,没有资料证实不能耐受ACEI或受体阻滞剂病人适用血管扩张剂疗效，但能够考虑使用,没有大型试验证实单独使用肼苯哒嗪或硝酸盐治疗心力衰竭疗效。,心衰的药物治疗,第29页,cAMP正性肌力药静脉应用,因为缺乏有效证据，以及考虑到这类药品毒性，不主张对慢性心衰患者长久、间歇静脉滴注这类正性肌力药。,对心脏移植前终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致急性心力心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-5天。,推荐剂量：多巴酚丁胺25ugkg,-1,min,-1,；米力农：50ug/kg负荷量，继以0.3750.75ugkg,-1,min,-1,。,心衰的药物治疗,第30页,心衰的药物治疗,第31页,