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我的生活 
学生姓名

性别

所在班级

家庭住址

父亲姓名

工作类型

联系电话

母亲姓名

工作类型

联系电话

父亲母亲对我学习的了解方式：
（1）学校的段考期考成绩单（ ）
（2）我主动打电话告诉父母（ ）
（3）父母常常主动询问（ ）

我对父亲、母亲的要求和了解：
（1） 每月按时给伙食费就行（ ）
（2） 时常要求父母给更多零花钱（ ）
（3） 对我的学习和生活不要询问（ ）
（4） 多关心我的学习和生活状况（ ）
（5） 了解并理解父母工作的性质和价值
我的课外生活：
（1）我喜欢参加课外的运动，例如： ， 。（ ）
（2）我喜欢到图书馆看书，常看： 类型的书。（ ）
（3）我需要用课外活动时间补缺补漏，做 。（ ）
（4）11月的学校运动会，你参加 项目，你想给 、
加油助威。

我的生活态度：
（1） 对未来充满着无限的想象和美好的憧憬。（ ）
（2） 活在当下，不去想将来的事情。（ ）
（3） 我又自己的三年和五年计划，并且有自己的职业目标。（ ）
我想和老师交流的学习问题
学生

教师

时间
年 月 日
地点

我的段考成绩和我对段考成绩的态度：
 （1）我认为我的 科目取得了进步，进步表现在
等方面。
（2）我认为我的 科目退步了，退步的原因是
。
(3)你给我们学习组起个积极进取的名字，你会起的名字是： 。

老师给你提供的建议：
老师对你学习状况的评价：

教师家长沟通交流记录
时 间
年 月 日
地 点

交流形式
微信
家长交流内容记录：
教师交流内容记录：
对本次活动效果的评价：

 你眼中的导师
导师姓名

评价选项
学
生
评
价
指导态度
1、导师对你指导时的态度：
A、态度诚恳、要求严格
B、三言两语、敷衍应付
C、经常批评指责、挖苦

指导次数
2、导师是否经常与你谈话、谈心：
A、经常、两周谈话一次以上
B、两周谈话一次
C、达不到两周一次

指导内容
3、导师对你指导的内容：
A、多理解、鼓励性言语
B、枯燥无味讲道理
C、居高临下、命令式

指导效果
4、导师对你指导的效果、感觉：
A、满意 B、基本满意 C、不满意

家

长

评

价
交流态度
5、学生导师与您交流时的态度：
A、积极主动、耐心交流
B、敷衍应付、交流仓促
C、态度不好、告状训斥

交流次数
6、学生导师是否经常与您联系、交流情况：
A、经常、每月交流一次以上
B、每月交流一次
C、达不到每月一次

交流方式
7、学生导师与您联系交流，主要采取的方式：
A、以登门家访为主，辅电话、短信等方式
B、经常电话、短信等方式
C、偶尔电话、短信联系

交流效果
8、学生导师与您交流沟通的效果：
A、满意 B、基本满意 C、不满意