瓜州县新农合转诊制度.doc

瓜州县新农合逐级转诊实施细则

为确保我县新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度规范运行，进一步加强和规范新农合分级诊疗住院患者管理，充分利用现有卫生资源，科学引导参合人员理性选择定点医疗机构住院治疗，切实减轻参合农民医疗费用负担，确保新农合基金合理、有效、安全、平稳使用，根据《瓜州县分级诊疗工作试点实施方案》及相关规定，特制定本实施细则。
一、 严格掌握转诊指诊
新农合定点医疗机构及其医务人员要严格掌握参合患者转诊指征，切实加强对参合患者逐级转诊的管理，引导参合患者根据病情住院首选乡级定点医疗机构，参合患者住院转诊实行乡级定点医疗机构、县级定点医疗机构、市级及市级以上定点医疗机构之间的转诊。首诊应选择乡级定点医疗机构，初诊定点医疗机构(包括已确诊的门诊患者)，确因技术力量、医疗设备等原因不能进行救治、处理的，应及时为患者办理转诊转院手续。
二、 严格掌握转诊病种
根据省、市推荐的县、乡医疗机构分级诊疗病种和要求，结合我县实际，经综合考虑县级综合医院、乡镇卫生院服务能力的不同，确定县级医疗机构250个病种和乡镇卫生院50个病种。对纳入分级诊疗的病种，按分级诊疗定额标准进行报销，定点医疗机构应在确保医疗质量和安全的基础上有效控制医疗费用，并向参合患者提供即时结报服务。
三、严格掌握试点范围
根据我县实际，分区域开展分级诊疗先行试点，逐步形成以县医院为龙头，三道沟镇、锁阳城镇、南岔镇、西湖乡4个中心卫生院为支撑的分级诊疗工作格局。
（一）东片以三道沟镇中心卫生院为中心，辐射七墩回族东乡族乡、三道沟镇、腰站子东乡族乡、沙河回族乡、河东乡、布隆吉乡、双塔乡7个乡镇。
（二）南片以锁阳城中心卫生院为中心，辐射锁阳城镇全镇。
（三）西片以南岔镇中心卫生院为中心，辐射广至藏族乡、南岔镇、瓜州乡3个乡镇。
（四）城郊以西湖乡中心卫生院为中心，辐射西湖乡、梁湖乡，并着重开展以康复治疗为主的双向转诊工作及开展中医特色诊疗。
四、严格履行转诊告知义务
各定点医疗机构及其医务人员对前来就诊的住院参合患者，根据分级诊疗病种目录及患者的住院指征，确需住院或转往上一级定点医疗机构诊治的，应正确履行告知义务，告知其转诊转院的相关政策规定和各级定点医疗机构住院起付线和报销比例，供参合患者及家属自主选择到上一级新农合定点医疗机构进行特殊检查或住院治疗，告知参合患者转诊程序及其转往定点医疗机构的补偿标准，并为其办理好转诊转院备案手续。凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者必须纳入分级诊疗病种管理，并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等，使患者充分享有知情权。不得将分级诊疗病种范围外的病种串换为分级诊疗病种，更不得将分级诊疗病种范围内的病种串换为范围外病种，严禁拒收、推诿重症患者，严禁串换第一诊断与第二诊断的位次。
五、严格遵循转诊流程
严格执行实行逐级转诊和双向转诊制度，符合分级诊疗病种诊断的新农合患者应在参合地就近相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。
（一）试点4个乡镇的参合农民在试点卫生院不能诊治的50种疾病，由试点卫生院审批同意转入县级医疗机构。
（二）试点以外的乡镇参合农民在所在地乡镇卫生院就诊无能力诊治的，由所在卫生院转入4个试点的中心卫生院诊治，若试点卫生院仍不能诊治的，由试点卫生院审批同意转入县级医疗机构。
（三）分级诊疗病种范围内的疾病，患者执意要求转诊，并经过定点医疗机构审批同意的分级诊疗患者，新农合资金2015年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销，2016年按照20%的比例报销，2017年不予报销。
（四）凡是未经所在乡镇卫生院审批同意转诊，自行到县级以上定点医疗机构就诊的分级诊疗患者，新农合资金不予报销。凡是未经瓜州县人民医院或玉门市人民医院同意审批转诊，自行到市级以上定点医疗机构就诊的分级诊疗患者，新农合资金不予报销（长期在酒泉市居住的除外）。
（五）参合患者因病情危急来不及办理转诊审批手续，患者家属需在住院3日内持有效证件到本乡镇合管办补办登记备案转诊手续，具体时间以住院日期为准。
（六）外出务工的、长期在参合地以外居住的和在参合地以外急诊入院的参合患者，不得越级直接到省、市级医疗机构就诊，可以在参合地以外相应级别的新农合定点医疗机构就诊，补偿标准参照参合地相应级别定点医疗机构执行。属于新农合重大疾病范围的病种按照重大疾病相关政策规定执行。
（七）分级诊疗病种范围以外的疾病，在甘肃省内定点医疗机构就诊住院时，必须在本乡镇合管办及时办理转诊审批手续，如不按规定办理了转诊审批手续，擅自在酒泉市二级医院就诊住院的新农合报销比例降低10%；在酒泉市人民医院就诊住院的新农合报销比例降低20%；在省级医院就诊住院的新农合报销比例降低30%。
（八）分级诊疗病种范围以外的疾病，参合患者因病确需赴省外医疗机构就诊住院，需在瓜州县合管办办理转诊审批手续，如不按规定办理了转诊审批手续，擅自在省外医疗机构就诊住院的新农合报销比例降低30%；
六、要求
（一）本实施细则自2015年5月1日起执行。
（二）各定点医疗机构及乡镇合管办接此通知后，务必认真宣传，严格按照制度转诊审批，加强便民、利民服务措施的落实，真正做到准确、方便、快捷、完善，避免参合患者及其家属往返奔波。如因宣传不到或弄虚作假造成的一切后果，由各单位自行承担。
（三）对未能及时、方便、合理、有效为参合患者实行转诊转院手续和接收治疗的单位和医师，后果严重的将追究相关单位和医师责任，造成医疗事故的赔偿金由责任单位和个人承担。
（四）对不执行逐级转诊，违规将患者转往非定点医院从中收取“介绍费”，甚至采取利诱、欺骗等各种不正当手段“倒卖”患者的，一经发现并查实，将追究相关医疗机构和责任人的责任。情节严重的，将移交相关部门进一步处理。
附件：瓜州县新农合转诊审批表