胆管癌患者行离体肝切除联合自体肝移植的围手术期护理.pdf

926ChinJEmergCritCareNurs,October2023,Vol.4,No.10贞）谢(本文编辑with autologous liver transpl:中华急危重症护理杂志2 0 2 3 年10 月第4卷第10 期重症护理研究胆管癌患者行离体肝切除联合自体肝移植的围手术期护理徐珏华刘帅严盛张启逸【摘要】总结1例胆管癌患者行离体肝切除联合自体肝移植围手术期的护理体会。护理要点：术后1周目标导向精准静脉抗凝护理；利用劳尔比色卡动态观察引流液，主动预防和识别前哨出血；控制腹内压、做好术后2 4h内液体管理，保证肝脏有效灌注，降低肝脏缺血和再灌注损伤；围手术期充分观察和预防小肝综合征发生；关注术后胃肠道功能恢复，实施分阶段营养方案。经过精心护理，患者术后第45天康复出院。【关键词】胆管肿瘤；肝移植；围手术期护理；危重病护理Perioperative nursing of a patient with cholangiocarcinomaundergoing ex vivo liver resection combinedantation/XU Juehua,LIU Shuai,YAN Sheng,ZHANG QiyiAbstractTo summarize the perioperative nursing experience of one patient with cholangiocarcinoma undergoingex vivo liver resection combined with autologous liver transplantation.Nursing points:goal-oriented precise venousanticoagulation nursing one week after operation,observing the drainage fluid dynamically by Raul colorimetric cardto actively prevent and identify sentinel bleeding,controlling intra-abdominal pressure and doing a good job in fluidmanagement within 24 hours after operation to ensure effective liver perfusion and reduce liver ischemia andreperfusion injury,comprehensively preventing and observing the occurrence of small liver syndrome duringperioperative period,paying attention to the recovery of gastrointestinal function after operation and implementing thestaged nutrition program.After careful nursing,the patient was discharged 45 days after operation.KeywordsBile Duct Neoplasms;Liver Transplantation;Perioperative Nursing;Critical Care Nursing肝内胆管癌是发生于二级及以上胆管分支上皮细胞的恶性肿瘤，预后较差，近年来发病率持续升高，根治性手术切除是目前治愈的唯一方式。对D0I:10.3761/j.issn.2096-7446.2023.10.013基金项目：浙江省医药卫生科技项目（2 0 2 1KY168）作者单位：3 10 0 13 杭州市浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科徐珏华：女，本科，主管护师，E-mail:2023-02-16收稿参考文献1Kim MJ,Shin K.Interstitial lung disease and diffuse alveolarhemorrhage,the two key pulmonary manifestations in micro-scopic polyangitis.Tuberc Respir Dis(Seoul)2021:84(4):255-262.2陆翠，苏禹同，滕佳临，等.肉芽肿性多血管炎合并弥漫性肺泡出血一例报道并文献复习J.中国全科医学,2 0 2 0,2 3（18)：2346-2350.Lu C,Su YT,Teng JL,et 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Nurs,2022,3(4):305-311.927ChinJEmergCritCareNurs,October2023,Vol.4,No.10中华急危重症护理杂志2 0 2 3 年10 月第4卷第10 期重症护理研究避风险难以根治性切除与肝内重要血管关联密切的肝中央型肿瘤,以及临床肝源短缺的难题3 ,为治疗肝脏复杂占位性病变根治性治疗方法之一。但由于手术难度大、肝缺血时间长、术后并发症风险高，围手术期的护理至关重要。我院2 0 2 2 年11月收治1例经胆管癌综合治疗5个月余行肝离体肝病损切除联合自体肝移植术的患者，经45d的精心治疗与护理，患者康复出院。现将围手术期护理体会报告如下。1临床资料患者男，6 2 岁。2 0 2 2 年11月2 2 日因“胆管癌综合治疗后5月余”入院，人院诊断：肝内胆管细胞癌。人院时患者ADL评分二级、营养风险评分1分、BMI为20.76、血栓风险评分2 分。患者2 0 2 2 年7 月首次到我院就诊，磁共振检查提示：第二肝门区占位，考虑胆管细胞癌；腹膜后及肝门区肿大淋巴结，考虑转移；肝囊肿，肝IV段异常灌注。无法手术治疗，先行“CEMOX化疗+仑伐替尼靶向治疗+PD-1免疫治疗”5个月，复查磁共振提示：肝实质第二肝门旁见较大团块状占位，考虑肝内胆管细胞癌，侵犯下腔静脉、左肝静脉、中肝静脉和右肝静脉,病灶较前明显缩小。经多学科会诊讨论认为有手术指征，于11月24日在全麻下行“离体肝病损切除术+自体肝移植术”。术中经过游离肝脏-肝离体低温灌注液冷灌注（4C)-离体体温灌注条件下行肝病灶的根治性切除,受累血管、胆管修补重建后,将修好的剩余肝脏再植。手术时长16 h,术中出血19 0 0 ml;术后带胃管、鼻肠营养管、胆肠外引流管、肝断面引流管、胆囊窝引流管及肝后引流管、导尿管回病房，术后予抗凝、补液、输血、抗炎等治疗。术后7 d内持续肝素微泵维持抗凝治疗，后长期口服利伐沙班抗凝。抗凝治疗期间生命体征平稳，无出血发生。术后第11天出现腹胀、高热3 8.9，CT提示有腹腔积液，疑似胆漏，予腹腔穿刺充分引流后好转。术后肠道功能恢复后口服饮食。术后第2 0 d，出现腹胀、呕吐，胃肠餐提示胃肠蠕动减弱，予肠内营养治疗后好转。患者术后第45天康复出院。2护理2.1目标导向精准静脉抗凝护理该患者腹部CT显示肝实质肿瘤侵犯腔静脉和门静脉需进行血管重建，复杂的血管重建技术是ELRA手术成功的关键。有研究4 显示，下腔静脉重建明显改善了肿瘤侵及下腔静脉患者的预后，延迟术后生存期。人工血管重建术后血栓形成的风险高，保证术后人工血管通畅，避免发生栓塞、狭窄是术后护理的关键。为预防人造血管内血栓的形成,导致移植血管丧失功能，术后需长期使用抗凝药，定期检测凝血功能。肝移植受者术后早期凝血功能紊乱,术后57d是血栓形成高风险期5,需持续静脉使用抗凝治疗,密切观察患者凝血功能。患者术后1周使用肝素注射液持续静脉抗凝，配置浓度为每毫升含12 5U的肝素注射液，以4ml/h首剂开始，抗凝过程中需要目标导向精准调节药物剂量。根据病情确认患者活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastintime,APTT)目标值为40 6 0 s，每隔6 h进行凝血谱监测。根据APTT值在0 12 ml/h动态调节抗凝速度，每次调节速度不大于2 ml,调节后2 h要复测凝血功能。床边备拮抗剂鱼精蛋白注射液,若APTT目标值2.5倍则应立即减慢或停止给药，缓慢静脉推注50 100mg鱼精蛋白。该患者共使用肝素注射液抗凝治疗7 d,APTT均值为51.3 5s。持续给药过程中,为确保药液剂量走速精准，护士每8 h进行计算并床边交接，在微泵上做好标记，方便查检和落实护理质控。患者术后早期通常呈现低凝状态，容易出血。抗凝期间术后1 3 d严格卧床休息，以床上活动为主；术后47d可下床活动。活动期间保持药液持续输注，做好药物副作用的观察，包括每小时观察患者皮肤瘀点、瘀斑，是否有牙龈出血情况；同时，静脉穿刺点按压时间 5min，避免皮下出血和瘀斑发生。术后1周内行2 次超声评估人造血管通畅情况，通畅率100%，1周后改口服利伐沙班抗凝，继续维持目标值。患者后期APTT均值维持在42.0 5So2.2利用劳尔比色卡动态观察引流液，主动识别前哨出血症状出血是ELRA术后主要并发症之一，发生率为11.3%8。术后使用大剂量抗凝药增加了术后出血风险。Brodsky等9)在19 9 1年首次提出前哨出血概念，定义为外科术后迟发性大出血(delayed post pancrea-tectomyhemorrhage,DPH)发生前，消化道或腹腔引流管出现少量出血的现象。前哨出血是出血的重要征象，及时发现并尽早采取干预措施可有效降低术后出血风险，928ChinJEmergCritCareNurs,October2023,Vol.4,No.10中华急危重症护理杂志2 0 2 3 年10 月第4卷第10 期重症护理研究患者手术部位引流液出血量的观察与记录是术后护理的重要内容之一，准确观察引流出血的颜色、出血量可以客观反映患者术后出血情况。传统手术后引流液颜色评估依靠护士肉眼观察，因每个人对颜色的认知不同,评估结果存在异质性。ELRA术后腹腔引流液多为淡血性液体，肉眼观察引流液颜色不容易早期识别出血风险。劳尔比色卡以数字1 9 分别代表黄、橙、红、紫、蓝、绿、灰、棕、黑白颜色系列，每个系列中的每一种颜色均以4位数字作为唯一的颜色代码5。有研究6 根据不同色号做成色板，可以测算引流液中红细胞浓度，更准确地计算患者引流液内的出血量。本例患者采用劳尔比色卡对照引流液颜色变化，每隔4h评估腹腔引流液颜色，挤压引流管取色对比劳尔比色卡读取代码，当有色号变更就及时通知主管医生。患者术后1 2 d颜色代码标号为3 0 12、3 0 18，术后第3 天颜色代码标号为1015。引流液色号逐步下降，无出血征象。同时关注引流液量，每小时引流液量不大于10 0 ml,定时挤压保持通畅。患者血红蛋白总体波动曲线保持平稳，并逐步恢复到术前2.3做好术后2 4h液体管理，降低肝脏缺血和灌注损伤肝切除后液体复苏时补液过快或过多都会引起缺血再灌注损伤，不利于吻合口愈合及胃肠功能恢复，也会增加炎症应激反应,延长住院时间7 。因此，肝脏切除术的围手术期液体管理非常关键。采取以目标导向液体治疗联合预防性缩血管药物指导围手术期液体治疗，维持等血容量，以晶胶3:1的比例输注胶体液。肝切除术后2 4h内快速补液，中心静脉压维持在6 12 cmH,0(1 cmH,0=0.098 kPa)。血压控制在收缩压在10 0 140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒张压在6 0 9 0 mmHg或平均动脉压6 0 mmHg。保证肝脏血流同时，最大化降低门静脉压力。患者术后2 4h持续监测血压，联合使用小剂量去甲肾上腺素微量泵维持0.0 2 0.12 g/（k g mi n），血压能够控制在目标范围内。术后2 4h后予正常补液量，维持正常中心静脉压和平均动脉压 6 0 mmHg，出入量平衡。术后第1天和术后第3 天对患者进行移植肝脏超声监测，门静脉最高流速由8 3.9 cm/s下降到47.5cm/s，肝动脉最高流速由8 7.7 cm/s下降到43.0cm/s。总体血流正常控制在安全范围内，液体管理有效。术后肝功能谷丙转氨酶和谷草转氨酶进行性下降，恢复正常2.4小肝综合征预防和识别小肝综合征是由于受体植人的肝脏体积太小、残留肝脏体积太小，或者由于术中长时间缺血造成残留肝功能低下等原因导致肝功能上需求不被满足而出现的一种临床综合征8 。主要表现为术后长时间的黄疽、顽固性腹水、肝性脑病等肝功能障碍2.4.1围手术期充分评估肝脏功能保证足够体积的供肝是防治小肝综合征的基础，目前认为移植物体积/标准肝体积 40%比较理想8 。术前通过螺旋CT三维重建评估肝脏解剖和肿瘤位置，了解肝脏体积。该患者术后剩余肝脏约590g，体积比49.17%40%，剩余肝脏与体重大于0.98%,在安全范围内。术后早期严密观察患者皮肤巩膜黄疽、腹痛腹胀、腹水、尿量、胃纳情况，以早期识别小肝综合征。术后每天结合血生化动态观察皮肤巩膜黄染消退状况。每日测量患者腹围和体重，腹围每日增加 2 cm需立即复查肝脏血流情况2.4.2控制腹内压保证肝脏有效灌注门静脉高灌注会导致肝动脉血流减少、肝窦内皮损伤，是导致小肝综合征的最重要的原因之一9 。降低术后门静脉压力及高灌注状态是预防小肝综合征的重要手段。有文献10 报道,腹内压力升高时，肝动脉、门静脉、肝微循环的灌注会下降，是移植肝功能恢复的危险因素。因此,在控制血压和中心静脉的同时，还应做好腹内压管控，目标控制在15cmH,0以下。患者每天0 8：0 0 和16：0 0 通过膀胱进行腹内压测量。患者测量应采取完全仰卧位，排空膀胱，确保腹部肌肉保持松弛。以棘和腋中线水平之间的交点处为零点，经膀胱监测腹内压的无菌生理盐水最大灌注量为2 5ml,滴注后3 0 6 0 s待膀胱逼尿肌放松后再进行测量。若患者腹内压 15cmH,0伴腹胀,可适当使用缓泻剂,加强观察频次；腹内压 2 5cmH,0，需进行胃肠道减压，如有肠内营养采用滋养型肠内营养或暂停喂注。患者术后5d内总体控制在8 16cmH20，术后第3 天最高16 cmH20，患者排气和下床活动后腹内压相对平稳。患者术后第11天出现腹胀、高热(3 8.9 C）、皮肤黄疽、总胆红素明显升高（56 5.3 mol/L），因无导尿管无法监测腹内压，后经CT提示有腹腔积液，疑似胆漏，予腹腔穿刺充分引流后症状和肝功能好转2.5肝功能不良的阶段营养策略929ChinEmergCritCareNurs,October2023,Vol.4,No.10贞）谢(本文编辑中华急危重症护理杂志2 0 2 3 年10 月第4卷第10 期重症护理研究肝脏肿瘤患者大多存在低蛋白血症和能量不足的情况，会增加术后胃肠道功能障碍的风险。根据患者术后胃肠道功能恢复情况，采用三阶段营养支持方案。全肠外支持阶段：手术后早期(1 3 d)是机体的分解代谢亢进期，负氮平衡不可逆转。肠外营养是主要营养来源，由于手术大失血多，术后予适当输血和补充白蛋白、氨基酸。肠内和肠外过渡阶段：提倡将糖、脂肪、氨基酸及其他营养相关物质配制的肠内营养液，不建议全营养混合液。该患者选用口服肠内营养粉和流质，适当口服乳果糖口服液，促进肠道动和血氨吸收。全肠内营养和口服饮食过渡阶段：肠内营养液输注50 0 ml无腹部不适，流质每餐内口服量 10 0 ml改半流质，少量多餐以促进蛋白质吸收。本例患者在术后第3 周因胆漏导致胃肠功能障碍，进食-恶心-呕吐-查体-症状持续时间评分系统评分为6 分，启动红灯模式，暂停经口进食，放置鼻胃管行营养支持，加强早期活动。1周后好转恢复正常口服饮食。3小结本例胆管癌患者肿瘤侵犯多段肝叶、门静脉血管，经转化治疗后获得手术机会。ELRA肝叶切除范围大胆管和血管重建多术后并发症多、护理风险大。通过术后1周精准抗凝管理；利用劳尔比色卡观察引流液，动态早期识别出血风险；围手术期充分评估肝功能，观察腹部体征和腹内压，预防小肝综合征发生。目前临床腹内压监测途径大多还是通过导尿管膀胱测压,早期拔除导管后限制了外科患者的腹内压监测，后续应优化此类患者的腹内压测量方式。关注术后胃肠道功能恢复，实施肝功能不良患者的营养方案等一系列护理措施患者康复出院。随着外科技术不断发展，精准手术方案会运用到更多疑难肝脏肿瘤患者，为肝脏大范围切除患者提供围术期护理临床借鉴。参考文献1 中国抗癌协会肝癌专业委员会转化治疗协作组.肝癌转化治疗中国专家共识（2 0 2 1版）J.中国消化外科杂志，2 0 2 1,2 0(6)：600-616.Liver Cancer Conversion Therapy Alliance of Liver CancerCommittee of Chinese Anti-Cancer Association.Chinese expertconsensus on conversion therapy in hepatocellular carcinoma(2021 edition)JJ.Chin J Dig Surg,2021,20(6):600-616.2樊羿辰，邓满军，鄢靖欣，等.离体肝切除联合自体肝移植的临床疗效及安全性评估的贝叶斯单臂荟萃分析J.中华肝胆外科杂志，2 0 2 2,2 8(7)：547-554.Fan YC,Deng MJ,Yan JX,et al.Clinical efficacy and safetyof ex-vivo liver resection and liver auto-transplantation:aBayesian single-arm Meta-analysisJ.Chin J Hepatobiliary Surg,2022,28(7):547-554.3Kato T,Hwang R,Liou P,et al.Ex vivo resection and 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