急性心肌梗死的诊断及治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性心肌梗死的诊断及,治疗，心内科,复旦大学附属闵行医院心内科,吴义林,内 容,1,急性心肌梗死的定义和背景,2,急性心肌梗死的分类和发病机制,3,急性心肌梗死的病理和病理生理,4,临床表现,5,实验室检查,6,诊断和鉴别诊断,7,治 疗,心肌梗死危害性,1/3,病人 没有症状，仅体检时发现,1/3,病人 在院外死亡，没有机会见到医生,1/3,病人 有症状，有机会到达医院,血流动力学稳定，有机会接受进一步治疗,血流动力学不稳定，死亡率,50-80%,一年内约,80%,的有幸存活的病人发生心力衰竭,未经良好治疗的心梗患者患者约,1/3,在一年内死亡,存活病人预后,2007,年著名相声演员,侯耀文,死于,2005,年著名小品演员,高秀敏,死于,2006,年一代相声宗师,马季,死于,心肌梗死,急性心肌梗死的定义,Acute myocardial infarction,定义,心肌缺血坏死,冠脉病变基础,冠脉血供急剧减少或中断,心肌严重而持久缺血,心肌坏死,心肌梗死的背景,管腔狭窄,阻塞,冠状动脉粥样硬化,血管痉挛,心肌缺血缺氧,心肌梗死,心肌梗死属于冠心病的一种,1979年,WHO,将,CHD,分为,五大类型：,无症状性心肌缺血,心绞痛,心肌梗死,缺血性心肌病,猝死,ST,段抬高性心肌梗死,ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI,非,ST,段抬高性心肌梗死,None ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI,心肌梗死分类和发病机制,心肌梗死的分类和发病机制,ST,段抬高性心肌梗死,非,ST,段抬高性心肌梗死,心肌梗死的分类和发病机制,Fuster V et al,NEJM,1992;326:310318,Davies MJ et al,Circulation,1990;82(Suppl II):II38,II46,脂质池,巨噬细胞,内部,张力,外部切变力,裂隙,大裂隙,小裂隙,Mural,血栓(不稳定性心绞痛/,非,S,T,段抬高性,心肌梗死),阻塞性血栓(,S,T,段抬高性,心肌梗死),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,动脉粥样硬化血栓形成的样例,心肌梗死的发病机制,急性心肌梗死的病理,冠状动脉病变,心肌病变,二、心肌病变：,显微镜下病变出现较早，冠脉闭塞后,2030,min：,少数心肌开始坏死,12,h：,多数心肌凝固性坏死,6,h1d：,间质充血、炎细胞浸润,2,d1w：,心肌纤维溶解、形成肌溶灶,1,w2w：,坏死组织吸收、纤维化,6,w8w：,癍痕愈合,肉眼所见的心肌坏死至少在612,h,之后,正常心肌纤维,2h,后，心肌凝固性坏死,6h,后，间质充血、水肿,3,d,后，肌纤维溶解、炎细胞浸润,3w,后，肉芽组织增生、纤维化,急性心肌梗死的病理生理,AMI,引起的心力衰竭称为,泵衰竭,心功能按,Killip,分级,I,级：无明显心力衰竭,II,级：有左心衰竭，肺部啰音0.5mm,2、胸前导联,T,波对称性倒置（,2mm,）,3,、,ST,段暂时一过性抬高,。,(1mm),4,、,“,正常,”,心电图,胸痛病人的,ECG,完全正常并不能排除诊断，此类病人中1,6%有,NSTEMI，4%UA。,NSTEMI,牛永福,男,57,岁,2004-2-24 11AM,牛永福,2 AMI,心肌坏死标记物,目前使用指标：,肌红蛋白,肌钙蛋白,I,或,T（cTnI、cTnT）,肌酸激酶同工酶,CK-MB,以往使用指标：,肌酸激酶,CK,天冬氨酸氨基转移酶,AST,乳酸脱氢酶,LDH,标记物 升高时间 高峰时间 恢复时间,肌红蛋白,2,h 12h 2448h,cTnI 34h 1124h 710d,cTnT 34h 2448h 1014d,CK-MB,4,h 1624h 34d,CK 6h 24h 34d,AST 612h 2448h 36d,LDH 810h 23d 12w,不同指标特点与价值：,肌红蛋白：,AMI,后出现最早,2,小时,cTnI、cTnT：,特异性最高,CK-MB：,升高程度能较准确判断梗死范围,高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功,急性心肌梗死的诊断,典型临床表现,特征性心电图改变,心肌坏死标记物,确立,CHD AMI,诊断,三项中任何两项同时存在，即可建立诊断，并按,AMI,处理,AMI,鉴别诊断,心绞痛,急性心肌心包炎,急性肺动脉栓塞,急腹症,主动脉夹层,AMI,并发症,乳头肌功能失调或断裂,（发生率最高）,心脏破裂,（多为左室游离壁、偶为室间隔）,栓塞,室壁瘤,心肌梗死后综合征,室壁瘤、附壁血栓,急性心肌梗死的治疗,STEMI,治疗原则：,尽快恢复心肌血液灌注,以挽救濒死心肌、防止梗死扩大并缩小心肌缺血范围。,及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。,使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。,AMI,治疗,一、监护和一般治疗（收住,CCU）,休息,吸氧,监测,护理,阿司匹林,波利维：,即刻嚼服300,mg,300mg/d,3d,75100,mg/d,长期,AMI,治疗,二、解除疼痛,度冷丁或吗啡,可待因或罌粟碱,硝酸甘油,心肌再灌注,最根本、最有效解除疼痛的方法：,AMI,治疗,三、再灌注心肌,溶栓疗法,介入疗法（,PCI）,紧急外科手术（,CABG,）,三种再灌注疗法均应在发病12小时内进行，最佳时机为发病6小时内,目前观点 发病,3,小时以内，溶栓与介入相当，,3,小时到,12,小时，首选介入。,AMI,治疗,如何尽快恢复心肌血液灌注？方式？时间？,溶栓：,介入：,CABG:,1 AMI,溶栓疗法,目前国内常用三种溶栓药：,尿激酶,UK,链激酶,SK,重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂,rt-PA,适应证,1),发病时间12,h，,年龄75岁，如无其他禁忌证仍应考虑,3),以上条件均符合但发病时间12,h,，如仍有胸痛并,ST,段抬高，还应考虑,1 AMI,溶栓疗法,禁忌证,既往任何时候脑卒中史,颅内肿瘤,4周内活动性内脏出血,可疑主动脉夹层,严重且未控制的高血压180/110,mmHg,正在使用抗凝药或有出血倾向,4 周内创伤史,3 周内外科大手术史,2 周内曾行血管穿刺术,1 AMI,溶栓疗法,AMI,溶栓再通指标,直接指标：,间接指标：,抬高的,ST,段于2,h,内回降50%,胸痛于2,h,内基本消失,2,h,内出现再灌注性心律失常,CK-MB,峰值提前（14,h,以内）,冠状动脉造影达,TIMI,血流,IIIII,级,选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗,2 AMI,介入疗法,直接,PCI,(,直接,PTCA+,支架植入):,不经过药物溶栓，入院后直接进行,PCI,补救性,PCI：,药物溶栓未成功，立即实施,PCI,择期,PCI：,药物溶栓成功，或错过急诊,PCI,时期，710,d,后进行,PCI,冠状动脉造影（,CAG,）,经皮冠状动脉成形术,（,PTCA）,冠状动脉内支架植入术,（,STENTING,）,冠状动脉搭桥,桥血管,CABG,3,冠状动脉搭桥术,（,CABG,）,AMI,治疗,四、消除心律失常,室早或室速：,胺碘酮,室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：,电复律,缓慢心律失常：,阿托品,II,度以上,AVB：,临时人工心脏起搏,室上性快速心律失常依次选用：,维拉帕米/地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮，药物无效电复律,快,慢,电复律,临时起搏,AMI,治疗,五、控制休克,补充血容量：,根据血动学参数调整,应用升压药：,多巴胺或多巴酚丁胺,应用血管扩张药：,硝普钠或硝酸甘油,主动脉内气囊反搏并直接,PCI,AMI,治疗,六、治疗心力衰竭,吗啡/度冷丁+利尿剂（,主要,）,硝酸甘油,发病24,h,内,禁用,洋地黄,AMI,治疗,七、其他治疗,无禁忌症尽早使用,受体阻滞剂,早期应用,ACEI/ARB,极化液疗法,溶栓或,PCI,后低分子肝素抗凝,右室,AMI,处理,右心衰竭+低血压：,补充血容量,应用正性肌力药：,多巴酚丁胺,禁用,利尿剂,心肌梗死缓解期治疗,1.,抗心肌缺血治疗,2.,抗栓治疗,3.,稳定斑块治疗,4.,有合并症时使用,ACEI,类药物,5.,内科保守无效,考虑介入或手术治疗,UA,治疗,抗血小板：,阿司匹林,抗凝血酶：,肝素（低分子肝素）,心肌梗死治疗,-,抗栓,UA,治疗,他汀类,及早应用调脂药,心肌梗死治疗,稳定斑块,立普妥,舒降之,可 定,阿 乐,心肌梗死缓解期治疗,1.,抗心肌缺血治疗,受体阻滞剂,2.,抗栓治疗,阿司匹林,3.,稳定斑块治疗,他汀类药物,4.,合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全,ACEI,类药物,5.,内科保守无效介入或手术治疗,美国,CAD,治疗指南：,A.aspirin,抗血小板聚集（或氯吡格雷）,anti-anginals,抗心绞痛，硝酸类制剂,B.beta-blocker,预防心律失常，减轻心脏负荷,blood pressure control,控制好血压,C.cholesterol lowing,控制好血脂,cigarettes quiting,戒烟,D.diet control,控制饮食,diabetes treatment,治疗糖尿病,E.education,普及有关冠心病的教育,exercise,鼓励有计划的，适当的运动锻炼,ABCDE,用药方案,0,5,10,15,20,25,30,%,死亡率,CCU,前,CCU,溶栓,PCI,30,15,8,4,AMI,预后,小 结,心肌梗死是冠心病的一种,心肌梗死分为,STEMI,和,NSTEMI,心肌梗死的机制是,斑块破裂,心肌梗死的诊断,严重而持久的胸骨后疼痛,心肌坏死标记物升高,心电图进行性改变,心肌梗死的治疗可以归结为三大类,一般治疗,药物治疗,血运重建治疗,PCI,和,/,或,CBAG,谢 谢 大 家,