Lp–PRP和皮质类固醇注射治疗冈上肌部分撕裂临床结局的比较.pdf

深圳中西医结合杂志 2023 年 7 月第 33 卷第 14 期 77 临床报道文章编号 1007-0893(2023)14-0077-04 DOI：10.16458/ki.1007-0893.2023.14.024LpPRP 和皮质类固醇注射治疗冈上肌 部分撕裂临床结局的比较韦俊名1,2崔家鸣1李振洲1彭亮权1（1.深圳市第二人民医院 深圳大学第一附属医院，广东 深圳 518035；2.深圳大学，广东 深圳 518035）摘要目的：比较肌腱内贫白细胞的富血小板血浆（LpPRP）注射治疗与肩峰下皮质类固醇注射治疗对冈上肌部分撕裂后疼痛缓解、功能改善的效果以及并发症情况。方法：选取 2020 年 4 月至 2022 年 3 月深圳大学第一附属医院收治的60 例冈上肌部分撕裂的患者，随机分为观察组（接受 LpPRP 注射）和对照组（接受皮质类固醇注射），各 30 例。在注射治疗前和注射治疗后 1、6、12 个月，评价两组患者的肩关节疼痛缓解、功能改善以及并发症发生情况，并进行比较。结果：两组患者治疗后的视觉模拟评分量表（VAS）评分均较治疗前显著降低，且观察组患者治疗后的 VAS 评分则呈持续下降趋势，改良版加州大学肩关节评分量表（UCLA）评分均较治疗前升高，差异均具有统计学意义（P 0.05）。治疗后 6 个月及 12 个月，观察组患者的 VAS 评分均较对照组更低，UCLA 评分均较对照组更高，差异均具有统计学意义（P 0.05）。两组患者在随访的 12 个月期间均未出现严重并发症。结论：对冈上肌部分撕裂的患者使用皮质类固醇或 LpPRP 注射治疗后 1 个月的疼痛和功能改善效果情况相似，但治疗后 6 个月和 12 个月时，LpPRP 治疗的临床结局优于皮质类固醇。关键词冈上肌部分撕裂；贫白细胞的富血小板血浆；皮质类固醇中图分类号 R 686 文献标识码 BComparison of Clinical Outcomes of Leukocytepoor Platelet-cich Plasma and Corticosteroid Injection in the Treatment of Partial Supraspinatus TearsWEI Junming1,2,CUI Jiaming1,LI Zhenzhou1,PENG Liangquan1 (1.The Second Peoples Hospital of Shenzhen,the First Affiliated Hospital of Shenzhen University,Guangdong Shenzhen 518035;2.Shenzhen University,Guangdong Shenzhen 518035)AbstractObjectiveTo compare pain relief,functional improvement,and complications after an intratendinous leukocytepoor platelet-rich-plasma(Lp-PRP)injection versus a subacromial corticosteroid injection for partial supraspinatus tears.Methods60 patients with partial supraspinatus tears admitted to the First Affiliated Hospital of Shenzhen University from April 2020 to March 2022 were randomly assigned to Lp-PRP group and corticosteroid group,with 30 cases in each group,Pain relief and functional improvement were assessed using the visual analog scale(VAS)and the University of California at Los Angeles shoulder rating scale(UCLA),respectively.Treatment efficacy and complications were recorded,and the 2 groups were compared at 1-,6-and 12-month follow-up.ResultsThe VAS scores of the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment,and the VAS scores of the observation group after treatment showed a continuous downward trend.The UCLA scores of both groups have increased compared to before treatment,and the differences were statistically significant(P 0.05).At 6-and 12-months after treatment,the VAS scores of the observation group were lower than those of the control group,and the UCLA scores were higher than those of the control group,and the differences were statistically significant(P 0.05).There were no complications during treatment in either group.ConclusionIn patients with partial supraspinatus tears,a corticosteroid or Lp-PRP injection resulted in a similar reduction in pain and improvement in function after 1 month.However,at 6-and 12-month follow-up,Lp-PRP was superior to corticosteroids in clinical outcome improvement.KeywordsPartial supraspinatus tear;Leukocytepoor platelet-rich plasma;Corticosteroid收稿日期2023-05-27基金项目深圳市第二人民医院临床研究项目（20203357038）作者简介韦俊名，男，住院医师，主要从事运动医学科临床诊治工作。通信作者彭亮权（E-mail：；Tel：[phone]）Shenzhen Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine July 2023 Vol.33.No.14 78 肩部活动范围广，是人体最复杂的关节之一。创伤或退变常常会引起肩部疼痛。肩袖肌腱病是肩部疼痛的常见原因，可能导致肌腱部分或完全撕裂。由于肌腱的血管化程度低，肌腱再生能力受到限制，而愈合困难被认为是慢性肩痛的主要原因1。肩峰下皮质类固醇注射是治疗非手术失败的肩袖肌腱病患者的一种选择，但其疗效的临床证据不一2。富血小板血浆（plateletrichplasma，PRP）是一种自体浓缩的人类血小板，其中含有多种生长因子，可以通过离心过程被浓缩，然后输送到受伤部位以增强身体的自然愈合过程，是有效促进肌腱再生的骨科生物制剂。与富含白细胞的 PRP 相比，贫白细胞的富血小板血浆（leukocytepoor plateletrichplasma，LpPRP）可以消除由白细胞引起的各类问题，并且可以提供内源性激活的血小板持续释放生长因子。虽然有令人信服的证据表明 PRP 在治疗一些病症上的疗效，如外侧髁炎、髌骨肌腱病和跟腱病3。但很少有证据表明 PRP 对肩袖肌腱损伤的疗效，大多数相关研究是小型临床试验4。因此，本研究旨在比较肌腱内注射 PRP 治疗和肩峰下注射皮质类固醇治疗对冈上肌部分撕裂患者的疼痛缓解、功能改善效果以及并发症情况，详情如下。1资料与方法1.1一般资料本研究属于前瞻性的随机对照试验，于 2020 年 4 月至 2022 年 3 月期间在深圳大学第一附属医院共招募到患者 63 例，因不符合标准排除 3 例，最终纳入 60 例。患者被随机分为观察组（30 例，接受 LpPRP 注射治疗）和对照组（30 例，接受皮质类固醇注射治疗）。两组患者的一般资料比较，观察组患者的年龄低于对照组，差异具有统计学意义（P 0.05），而其他一般资料的差异均无统计学意义（P 0.05），结合患者的实际情况，两组之间仍具有可比性，见表 1。本研究方案通过伦理委员会的审批（伦理批准证书编号：20200601051FS02）。表 1两组患者的一般资料比较 （n=30）组别年龄/sx,岁疼痛持续时间/sx,月性别/n(%)高血压/n(%)血脂异常/n(%)非优势臂/n(%)男性女性对照组62.4 10.513.5 12.517(56.67)13(43.33)6(20.00)4(13.33)6(20.00)观察组 51.3 10.3a 8.3 11.615(50.00)15(50.00)8(26.67)6(20.00)6(20.00)注：与对照组比较，aP 0.05。1.1.1纳入标准（1）经磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）确诊为冈上肌部分撕裂（不涉及整个肌腱厚度的肌腱断裂，包括肌腱内的撕裂）。（2）患者年龄在 18 70 岁之间，没有严重的全身性疾病，如未控制的糖尿病、甲状腺功能亢进或终末期肾功能 衰竭。（3）由重复性慢性损伤或过度使用造成的撕裂。（4）非手术治疗失败，包括物理治疗和口服药物治疗，至少 3 个月。（5）有能力参加至少 12 个月的随访。（6）患者知情并同意本研究。1.1.2排除标准（1）有严重的关节炎或其他与冈上肌撕裂有关的并发症，如全身性炎症性关节炎和感染。（2）参与研究前有肩部手术史。（3）其他并发的肩部疾病。（4）恶性肿瘤。（5）目前正在使用抗凝血剂或抗血小板药物治疗。（6）免疫力低下的状态。1.2方法患者均采用改良 Crass 体位坐立，皮肤消毒后采用后外侧入路注射。所有患者术后都接受了一致的康复管理：（1）注射后患者在恢复室中休息30 min，固定肩部和手臂。（2）注射后 3 d，按照康复计划进行被动运动和主动运动，加强肩胛骨周围的力量，肩胛骨回收运动。（3）注射 6 周内，避免对抗性体育运动及高强度体育锻炼。1.2.1 观 察 组 首 先 静 脉 采 血 15 mL，其 次 在ACP 双注射器系统（Arthrex Inc 锐适公司，国械注进20153103923）中放入 15 mL 血液，使用离心机（型号：horizon 24 flex）以 1500 rmin-1的速度离心 5 min，分离获得 5 mL LpPRP。使用 5 mL 注射器和 25 号针头吸取5 mL LpPRP 在 B 超引导下注射到冈上肌腱撕裂部位，5 s 内完成注射过程（见封三图 1A）。1.2.2对照组使用 5 mL 注射器和 25 号针头抽取1 mL 曲安奈德（浙江仙琚制药，国药准字 H20033525）和 4 mL 1%利 多 卡 因（上 海 朝 晖 药 业，国 药 准 字H31021072），在 B 超导引下将混合物注射到肩峰下滑囊中（见封三图 1B）。1.3观察指标在注射治疗前和注射治疗后 1、6、12 个月，在门诊分别采用视觉模拟评分表（visual analogue scales，VAS）评分和改良版加州大学肩关节评分表（the University of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA）评分对患者进行分数评价，并观察患者的并发症发生情况。1.3.1VAS 评分VAS 为主要结局指标，用于评价患者的肩关节疼痛程度，分数范围为 0 100 分，得分越高表示患者的肩关节疼痛越剧烈。深圳中西医结合杂志 2023 年 7 月第 33 卷第 14 期 79 1.3.2改良版UCLA评分UCLA为次要结局指标，用于评价功能改善情况，UCLA 从 2 到 35 不等，得分越低表示疾病的症状和体征越多。1.3.3并发症发生情况在注射治疗后1、6、12个月，统计患者主动报告或检查发现的并发症发生情况。1.4统计学方法采用 SPSS 22.0 软件进行数据处理，计量资料以sx表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用 2 检验，P 0.05 为差异具有统计学意义。2结果2.1两组患者治疗前后的 VAS 评分比较两组患者治疗后的 VAS 评分均较治疗前显著降低，观察组患者治疗后的 VAS 评分则呈持续下降趋势，差异均具有统计学意义（P 0.05）。治疗前及治疗后 1 个月，两组患者的 VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P 0.05）；治疗后 6 个月及 12 个月，观察组患者的 VAS 评分均较对照组更低，差异均具有统计学意义（P 0.05），见表 2。表 2两组患者 VAS 评分比较（n=30，sx，分）组别治疗前治疗后 1 个月治疗后 6 个月治疗后 12 个月对照组64.1 21.134.4 27.6b37.5 24.9b39.3 26.3b观察组 66.0 14.630.3 20.6b 14.5 5.4bcd 10.2 5.3bcd注：VAS 视觉模拟评分量表。与同组治疗前比较，bP 0.05；与同组其他时间点比较，cP 0.05；与对照组同时间比较，dP 0.05。2.2两组患者治疗前后的改良版 UCLA 评分比较两组患者治疗后的改良版 UCLA 评分均较治疗前升高，差异均具有统计学意义（P 0.05）；治疗前及治疗后 1 个月，两组患者的改良版 UCLA 评分比较，差异均无统计学意义（P 0.05）；治疗后 6 个月及 12 个月，观察组患者的 UCLA 评分均较对照组更高，差异均具有统计学意义（P 0.05），见表 3。表 3两组患者治疗前后的改良版 UCLA 评分比较（n=30，sx，分）组别治疗前治疗后 1 个月治疗后 6 个月治疗后 12 个月对照组17.6 2.227.4 2.3e21.0 0.2e19.1 0.5e观察组16.2 3.928.6 2.5e 32.6 0.7ef 34.6 0.2ef注：UCLA 加州大学肩关节评分量表。与同组治疗前比较，eP 0.05；与对照组同时间比较，fP 0.05。2.3两组患者的并发症发生情况比较两组患者在随访的 12 个月期间均未出现严重并发症。3讨论本研究结果显示，LpPRP 和皮质类固醇的注射治疗对冈上肌部分撕裂的都有显著的疗效。在治疗 1 个月后时对两组进行的比较，结果发现组间在的疼痛和功能方面的差异无统计学意义（P 0.05）；然而，皮质类固醇的治疗效果在 1 个月后趋于平稳或呈下降趋势，并且在治疗后 6 个月和 12 个月时，两组之间的差异均具有统计学意义（P 0.05），反映了 LpPRP 与皮质类固醇相比具有持续改善的效果。在国内外，部分研究4-5对 PRP相对疗效的评价与本研究有相似的结果，但也有研究6-7发现 PRP 对肩袖撕裂的临床结果和修复完整性没有总体上的改善。Chen 等人8的综述报告中提及，由于愈合失败率的显著差异以及患者疼痛评分的改善，与对照组相比，LpPRP 明显减少了再撕裂率，并且改善腱 骨愈合。慢性肌腱病变通常认为与愈合不足及炎症反应有关，而 PRP 作为一种促进再生的物质，通过其富含的血小板释放生长因子、细胞因子和趋化因子来调节炎症和组织再生，因此 PRP 被认为是能有效促进腱 骨愈合的生物学策略。本研究的结果显示，LpPRP 注射能够减轻冈上肌部分撕裂的长期疼痛。冈上肌部分撕裂被认为是一种慢性过度使用性疾病，其中的炎症没有病理特征；因此，皮质类固醇作为一种抗炎药物可能无法表现出长期效果5。与其他研究相比5,9，使用皮质类固醇注射后，随着时间的推移，疼痛会回到治疗前水平。本研究也发现皮质类固醇注射治疗有短期的效果，但无法持续改善。而在其他研究中，两组患者的疼痛改善时间都延长了，没有变回治疗前水平10，笔者推测原因可能是患者在家中进行了早期的持续肩部锻炼，并且也有研究称，肩袖疾病能通过运动疗法改善肩关节的功能及减轻疼痛11。LpPRP 是一种富含生长因子的自体血小板制品，其浓度高于正常的生理水平12，可促进损伤部位的血管再通、肌腱愈合，从而改善了患者肩关节疼痛和功能。临床上PRP配方、注射技术和撕裂大小的关系尚不明确8,12-13。在使用时，PRP 应该直接注射到受伤的肌腱中，其释放的生长因子可以直接促进损失区域的愈合过程。而皮质类固醇注射后金属蛋白酶的释放与肌腱变性和断裂有关，所以不能在腱内注射皮质类固醇，否则可能对肌腱产生有害影响，包括损害成纤维细胞的活力，阻止细胞增殖，耗尽腱细胞干细胞库，导致胶原蛋白合成减少，因此最好将皮质类固醇注射到肩峰下滑囊2,14。本研究也存在一些局限性。（1）研究随访的时间较短；（2）VAS 和 UCLA 的分数是患者的主观自我评价，没有纳入影像学资料作为随访的客观指标；（3）盲法的Shenzhen Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine July 2023 Vol.33.No.14 80 落实不充分，因 PRP 的制备需要静脉采血，无法对进行注射的医生和参与者进行保密，可能是潜在的偏见来源。（4）尽管对患者进行了计算机生成的随机化，但两组患者的年龄范围存在明显差异，观察组的患者更年轻，这可能是导致结果差异的一个重要因素；（5）本研究选择性地纳入了因日常工作/活动造成的重复性创伤而有自然撕裂史的患者，不包括运动损伤和事故。所有参与者都有至少 3 个月的保守治疗并失败，但是对有症状的患者进行长时间的保守治疗会产生负面的后果，这些包括在撕裂的大小增加、撕裂部分回缩和肌肉萎缩以及脂肪浸润，这些都是治疗效果潜在的影响因素，本研究未对其加以控制。综上所述，在冈上肌部分撕裂的患者中，注射皮质类固醇或 LpPRP 可在 1 个月内实现类似的疼痛减轻和功能改善，而观察组可在 6 个月和 12 个月时仍有持续改善，因此，在 12 个月的随访中，LpPRP 注射比皮质类固醇注射对冈上肌部分撕裂的效果更好。参考文献1 VON WEHREN L，BLANKE F，TODOROV A，et alThe effect of subacromial injections of autologous conditioned plasma versus cortisone for the treatment of symptomatic partial rotator cuff tearsJKnee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2016，24（12）：3787-37922 COOMBES B K，BISSET L，VICENZINO BEfficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy：a systematic review of randomised controlled trialsJLancet（London，England），2010，376（9754）：1751-17673 FILARDO G，DI MATTEO B，KON E，et alPlatelet-rich plasma in tendon-related disorders：results and indicationsJKnee Surgery，Sports Traumatology，Arthroscopy：Official Journal of the ESSKA，2018，26（7）：1984-19994 AKAN O，METE B D，KOYIIT H，et alEfficacy of ultrasound guided platelet-rich plasma in the 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