临床不合理用药处方的点评专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床不合理用药处方点评,临床不合理用药处方的点评,第1页,什么是不合理处方？,临床不合理用药处方的点评,第2页,医院处方点评管理规范（试行）,卫医管发,28,号,不合理处方包含：,不规范处方、用药不宜处方及超常处方。,临床不合理用药处方的点评,第3页,不规范处方,（一）处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以识别；,（二）医师署名、签章不规范或者与署名、签章留样不一致；,（三）药师未对处方进行适宜性审核（处方后记审核、调配、查对、发药栏目无审核调配药师及查对发药药师署名，或者单人值班调剂未执行双署名要求）；,（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄；,（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方；,临床不合理用药处方的点评,第4页,不规范处方,（六）未使用药品规范名称开具处方；,（七）药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚；,（八）使用方法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；,（九）处方修改未署名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次署名；,（十）开具处方未写临床诊疗或临床诊疗书写不全；,临床不合理用药处方的点评,第5页,不规范处方,（十一）单张门急诊处方超出五种药品；,（十二）无特殊情况下，门诊处方超出,7,日用量，急诊处方超出,3,日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延优点方用量未注明理由；,（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家相关要求；,（十四）医师未按照抗菌药品临床应用管理要求开具抗菌药品处方,;,（十五）中药饮片处方药品未按照“君、臣、佐、使”次序排列，或未按要求标注药品调剂、煎煮等特殊要求。,临床不合理用药处方的点评,第6页,用药不宜处方,（一）适应证不宜；,（二）遴选药品不宜；,（三）药品剂型或给药路径不宜；,（四）无正当理由不首选国家基本药品；,（五）使用方法、用量不宜；,临床不合理用药处方的点评,第7页,用药不宜处方,（六）联适用药不宜；,（七）重复给药；,（八）有配伍禁忌或者不良相互作用；,（九）其它用药不宜情况。,临床不合理用药处方的点评,第8页,超常处方,1.,无适应证用药；,2.,无正当理由开具高价药；,3.,无正当理由超说明书用药；,4.,无正当理由为同一患者同时开具,2,种以上药理作用相同药品。,临床不合理用药处方的点评,第9页,不合理用药处方点评,（一）常规普通药品不合理用药点评。,（二）抗菌药品不合理用药点评。,临床不合理用药处方的点评,第10页,不合理用药处方点评,（一）常规普通药品。,临床不合理用药处方的点评,第11页,不规范处方,1,、处方前记缺项，开具处方未写临床诊疗。,2,、临床诊疗书写不全或不规范，如,sg.,或诊疗加问号。,3,、药品使用方法用量项目中为遵医嘱。,临床不合理用药处方的点评,第12页,超常处方,某患者：临床诊疗：头晕待查。,医师用药：注射用头孢哌酮舒巴坦。,不合理用药处方点评：属无适应症用药。,临床不合理用药处方的点评,第13页,用药不宜处方,（一）药品剂型或给药路径不宜：,1,、硝酸甘油片：口服。,不合理用药处方点评：硝酸甘油片舌下给药吸收快速完全，生物利用度为,80%,，而口服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为,8%,。血浆蛋白结合率为,60%,。舌下给药,2-3,分钟起效，,5,分钟达最大效应。,临床不合理用药处方的点评,第14页,用药不宜处方,2,、化痰片雾化吸入：,不合理用药处方点评：化痰片（羧甲司坦片）：羧甲司坦为白色结晶性粉末，在热水中略溶，在水中极微溶。（略溶：,1g:30100ml,极微溶：,1g:100010000ml,）本品溶解度太小，不可能溶于,20ml,雾化液中；其次片剂不溶性辅料如,MCC,、淀粉、,L-HPC,等不溶物可沉积于肺部，随雾化液抵达患者肺部，可能造成器官损害。,临床不合理用药处方的点评,第15页,用药不宜处方,3,、患儿肌肉注射安定注射液：,某,2,岁癫痫患者，医师处方为其开具安定注射液，肌肉注射。,不合理用药处方点评：该药含有苯甲醇，可引发臀肌挛缩症。出生,30,天,5,岁，静注为宜。禁止用于儿童肌肉注射。,临床不合理用药处方的点评,第16页,用药不宜处方,4,、甲钴胺注射液（弥可保）静滴：,不合理用药处方点评：甲钴胺注射液性质不稳定，见光易分解，要求现取现用，且使用过程中避光，不能采取静脉滴注给药方法，只能肌肉注射或者静脉注射。临床曾有将其溶于,250ml,生理盐水中，静脉滴注。将造成药品在输液过程中大量分解，起不到治疗作用。,临床不合理用药处方的点评,第17页,用药不宜处方,5,、卡孕栓舌下含服或直肠给药：,不合理用药处方点评：该药正确使用方法为阴道置入。不一样腔道，,PH,环境不一样，卡孕栓专门针对阴道粘膜,PH,环境设计，从而有效释放药品。改变给药路径，影响药品生物利用度。,临床不合理用药处方的点评,第18页,（二）联适用药不宜：,1,、配伍禁忌：,2,、相互作用：,临床不合理用药处方的点评,第19页,配伍禁忌,1,、多巴胺注射液,+,速尿注射液：,不合理用药处方点评：两药适用，利尿作用增强，但二者配伍后产生理化配伍禁忌，药液展现黑棕色（盐酸多巴胺是一个酸性物质，分子中带有,2,个酚羟基，易被氧化为醌类，形成黑色聚合物，在碱性条件下更为显著。呋塞米呈碱性，与多巴胺配伍后溶液呈碱性，使多巴胺氧化成黑色聚合物）。如确需联用，分瓶滴入，或者二药之间间隔一组液体。,临床不合理用药处方的点评,第20页,配伍禁忌,2,、丹参酮磺酸钠,+,依替米星注射液：,某科室：两组液体：,A,组：依替米星,+,生理盐水,250ml,B,组：丹参酮磺酸钠,+,丰海能,出现问题：在,B,组开始输液,20ml,左右后，输液管路中有橙红色结晶析出。,不合理用药处方点评：丹参酮磺酸钠药品说明书中提醒该药与硫酸依替米星之间有配伍禁忌。两药不宜同瓶配制，如需联用，输液过程中应有适宜液体过渡。,临床不合理用药处方的点评,第21页,相互作用,1,、头孢曲松与钙剂并用：,不合理用药处方点评：国家药监局,年,2,月,15,日公布了,关于修订头孢曲松钠说明书中警示语和注意事项通知（急件）,，通知中要求，头孢曲松不能加入哈特曼氏及林格氏等含有钙溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能造成致死性结局不良事件。,临床不合理用药处方的点评,第22页,相互作用,2,、地高辛与钙盐注射液：,不合理用药处方点评：地高辛与抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因、泮库溴胺、萝芙木碱、琥珀胆碱或拟肾上腺素类药同用时，可因作用相加而造成心律失常。,临床不合理用药处方的点评,第23页,使用方法用量不宜,1,、硝苯地平控释片：,30mg7,片，,30mg,Po,每日二次,.,不合理用药处方点评：该药应为每,24,小时一次，每次,30mg,口服，能平稳降压。每日二次，血压波动较大，忽高忽低。,临床不合理用药处方的点评,第24页,使用方法用量不宜,2,、,0.9%,氯化钠注射液,250ml+,奥西康（注射用奥美拉唑钠）,40mg,。,不合理用药处方点评：药品说明书要求溶媒应为,100ml5%GS,或,100ml0.9NS%,。奥美拉唑钠重组溶液,PH,值必须在,8.89.2,时最稳定，,5%GS,PH,为,3.2-5.5,普通控制在,4,，,0.9NS%PH,在,4.57.0,普通在,6,，溶媒量过高，重组溶液,PH,更低。就易引发降解、失效、变色，医嘱所用溶媒应为,100ml0.9NS%,。,临床不合理用药处方的点评,第25页,使用方法用量不宜,3,、,100ml0.9NS%+,左克（左旋氧氟沙星注射液,0.2g,）,不合理用药处方点评：药品说明书要求溶媒应为,5%GS,或,0.9%NS250500ml.,滴注时间：每,250ml,不得少于,2,小时，,500ml,不得少于,3,小时。滴速过快或浓度过高易引发静脉刺激或中枢神经系统反应。,临床不合理用药处方的点评,第26页,其它用药不宜情况,（一）特殊人群禁用：,（二）药品使用未按皮试要求：,（三）药品溶媒选择不妥。,临床不合理用药处方的点评,第27页,特殊人群禁用,1,、未成年人使用喹诺酮类药品如氟哌酸胶囊：,不合理用药处方点评：本品在婴幼儿及,18,岁以下青少年安全性还未确立，但本品用于数种幼龄动物时，可致关节病变，本品不宜用于,18,岁以下小儿及青少年。,临床不合理用药处方的点评,第28页,特殊人群禁用,2,、妊娠,13,周高血压患者使用硝苯地平控释片：,不合理用药处方点评：该药怀孕,20,周以内孕妇禁用。因为该药对于孕妇尚无足够研究。动物试验显示有胚胎毒性，胎仔毒性及致畸性。,临床不合理用药处方的点评,第29页,特殊人群禁用,3,、一妊娠妇女，子宫附件炎，医师用药，左旋氧氟沙星注射液。,不合理用药处方点评：该药妊娠及哺乳期妇女、,18,岁以下患者禁用。,临床不合理用药处方的点评,第30页,特殊人群禁用,4,、某,2,岁儿童，上感，医师为其开具头孢呋辛酯片。,不合理用药处方点评：该药不宜用于,5,岁以下小儿，因药片一旦咬碎，生物利用度会有所下降。,临床不合理用药处方的点评,第31页,药品使用未按皮试要求,1,、患者青霉素皮试阳性，使用头孢哌酮舒巴坦。,不合理用药处方点评：已知对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其它头孢菌素类抗生素过敏者禁用。,药师提醒：使用青霉素药品时，一定要做皮试，不要忽略口服制剂。头孢类药品做皮试时，要用药品原液做皮试。,临床不合理用药处方的点评,第32页,药品使用未按皮试要求,2,、患者有磺胺类药品过敏史，医师给予寿比山。,不合理用药处方点评：对磺胺类药品过敏者，不能服用含有磺胺化学结构药品，如吲哒帕胺（寿比山）、磺脲类降糖药、乙酰唑胺、醋甲唑胺（尼目克司）、速尿（呋噻米）。,临床不合理用药处方的点评,第33页,药品使用未按皮试要求,3,、很多药品在使用时忽略做药品皮试，如降纤酶、胸腺肽、鲑降钙素、甘露聚糖肽等。,药师提醒：药品是否做皮试，一定要看药品说明书提醒，如提醒中要求做皮试，一定要按要求去做。,临床不合理用药处方的点评,第34页,药品溶媒选择不妥,胺碘酮注射剂选择生理盐水。,不合理用药处方点评：胺碘酮注射剂溶媒应选择,5%,葡萄糖，假如选取了生理盐水，溶液外观即使没有改变，不过其,PH,值和含量都会下降，从而增加不良反应发生，而且使治疗效果下降。,临床不合理用药处方的点评,第35页,（二）抗菌药品不合理用药处方点评,抗菌药品不合理应用表现在很多方面,:,无指征预防用药,无指征治疗用药,抗菌药品品种、剂量选择错误,给药路径、给药次数及疗程不合理等。,临床不合理用药处方的点评,第36页,抗菌药品临床应用基本标准,抗菌药品临床应用是否正确合理，基于以下两点：,1,、有没有指征应用抗菌药品。,2,、选取品种及给药方案是否正确、合理。,临床不合理用药处方的点评,第37页,抗菌药品临床应用基本标准,（一）诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品。,（二）尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品。,（三）按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。,（四）抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订。,临床不合理用药处方的点评,第38页,常见手术预防用抗菌药品表,手术名称,抗菌药品选择,颅脑手术,第一、二代头孢菌素；头孢曲松,颈部外科（含甲状腺手术）,第一代头孢菌素,经口咽部粘膜切口大手术,第一代头孢菌素，可加用甲硝唑,乳腺手术,第一代头孢菌素,周围血管外科手术,第一、二代头孢菌素,腹外疝手术,第一代头孢菌素,临床不合理用药处方的点评,第39页,常见手术预防用抗菌药品表,手术名称,抗菌药品选择,胃十二指肠手术,第一、二代头孢菌素,阑尾手术,第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑,结、直肠手术,第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑,肝胆系统手术,第二代头孢菌素，有重复感染史者可选取头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦,胸外科手术,第一、二代头孢菌素，头孢曲松,心脏大血管手术,第一、二代头孢菌素,临床不合理用药处方的点评,第40页,常见手术预防用抗菌药品表,手术名称,抗菌药品选择,泌尿外科手术,第一、二代头孢菌素，环丙沙星,普通骨科手术,第一代头孢菌素,应用人工植入物骨科手术,第一、二代头孢菌素，头孢曲松,妇科手术,第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；包括阴道时可加用甲硝唑,剖宫产,第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,临床不合理用药处方的点评,第41页,抗菌药品不合理用药处方点评,1,、某科室为预防患者术后感染，医嘱使用方法用量为：,注射用头孢呋辛钠：,3g,，一次静点。,不合理用药处方点评：药品说明书提醒：预防手术中可能出现感染：该药推荐剂量为,1.5 g.,一日两次。,临床不合理用药处方的点评,第42页,抗菌药品不合理用药处方点评,2,、患者,55,岁女性，,55kg,，,年,2,月,20,日下午患者因咳嗽、咳痰，自服阿莫西林,1w,（,2,粒，,bid,po,）无效来院就诊。就诊时患者咳嗽、咳痰，两肺呼吸音减弱，可闻及少许湿罗音，双下肢水肿，口唇紫绀，诉活动后气喘显著。诊疗慢支并肺部感染，肺心病。,医嘱：注射用头孢哌酮,3g+0,9%,注射液,100ml,qd,iv.,头孢哌酮皮试阴性。在开始输液,3,分钟，,5ml,时，患者气喘显著，呼吸困难，最终因多脏器功效衰竭，抢救无效死亡。,临床不合理用药处方的点评,第43页,抗菌药品不合理用药处方点评,不合理用药处方点评：成人惯用量：普通感染，一次,1g2g,每,12,小时,1,次；严重感染，一次,23g,每,8,小时,1,次。供静脉滴注者，取,1g2g,头孢哌酮溶解于,100ml200ml,葡萄糖氯化钠注射液或其它稀释液中，最终药品浓度为,5mg/ml25mg/ml,。,该病例药品浓度换算：,3g/100ml=3000mg/100ml=30mg/ml,临床不合理用药处方的点评,第44页,抗菌药品不合理用药处方点评,3,、某科室使用阿奇霉素注射液作为术后感染用药。不合理用药处方点评：本药属于大环内酯类抗生素，系抑菌剂，不宜作为预防术后感染用药，宜选择杀菌剂。,临床不合理用药处方的点评,第45页,抗菌药品不合理用药处方点评,4,、使用氟喹诺酮类药品作为术后预防用药：如选择左氧氟沙星注射液（左克）、甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液（莱美净）及甲磺酸培氟沙星注射液作为术后预防用药。,不合理用药处方点评：卫生部明确要求，氟喹诺酮类药品禁止作为围手术期预防用药。,临床不合理用药处方的点评,第46页,抗菌药品不合理用药处方点评,5,、患儿,1,岁,10,个月，因肠道不适两天，呕吐数次为主诉入院，初步诊疗：肠梗阻。,医嘱：,1,、注射用头孢哌酮,2g+5%,葡萄糖注射液,250mlqd,iv;,2,、庆大霉素注射液,8,万单位（,80mg,）,+5%,葡萄糖注射液,250ml,，,qd,iv.,3,、,10%,氯化钾注射液,5ml+,维生素,C,注射液,0.5g+5%,葡萄糖注射液,250ml,qd,iv;,患者先输入庆大霉素注射液，然后接着输入注射用头孢哌酮，当滴入约,150ml,时，患者出现惊厥，口唇紫绀。,不合理用药处方点评：本例,ADE,为用药失误。,1,、庆大与头孢哌酮适用属配伍禁忌。查阅,400,种中西药注射剂临床配伍应用检索表,提醒：两药不宜配伍。,2,、庆大使用为无适应症用药，且该药为儿科慎用药品；用药超量：,11kg,小儿庆大用量最大量为日剂量,30mg/,次，（每支,80mg,），头孢哌酮小儿惯用量为,50mg-200mg/kg,分,2-3,次使用。,临床不合理用药处方的点评,第47页,抗菌药品不合理用药处方点评,6,、患者在工作时左手食指不慎被斧头划伤，当初出血，左手中指活动受限，急诊就诊于我院，门诊行清创左手食指肌腱吻合术，手术顺利。,长久医嘱：,1,、头孢呋辛,3g+,生理盐水,250ml,q.12h.ivgtt,2,、左克,0.2g+,生理盐水,250 ml,qd.ivgtt,3,、奥西康,80mg+5%GS500ml,q.d.ivgtt,4,、平衡液,500ml.qd.ivgtt.,不合理用药处方点评：预防感染，头孢呋辛单次剂量过大，应为,1.5g.q12h.,左克联用无指征。奥西康属无适应症用药，患者无胃不适表现，病历中无任何胃不适记载。,临床不合理用药处方的点评,第48页,抗菌药品不合理用药处方点评,7,、患者,65,岁，女性，汉族，以双膝关节疼痛不适近,12,年，加重,3,月伴活动受限为主诉入院。双膝关节正侧位,x,线片显示，双膝骨性关节炎，腰椎退行性病变。患者行双膝关节置换术，术后：,长久医嘱：,1,、立肖均,2g+,生理盐水,250ml,，,qd,ivgtt.,2,、悉能,0.2g+5%GS250ml,qd,ivgtt.,3,、疏血通注射液,4 ml+5%GS250ml,qd,ivgt t.,4,、乳酸钠,100ml+,维,C 4g+,维生素,B6 0.1g+10%,氯化钾,30ml,5,、低分子肝素钙：,0.6ml,qd,皮下注射。,6,、拜阿期匹林：,100mg,qn.po.,临床不合理用药处方的点评,第49页,抗菌药品不合理用药处方点评,不合理用药处方点评：双膝关节置换术应选一、二代头孢或头孢曲松，选择三代头孢立肖均不合理，预防性感染选悉能（抑菌剂）不合理，立肖均与悉能联用无指征，且悉能为氨基糖甘类抗生素，增加患者肾毒性和经济负担，另外患者使用疏血通注射液、低分子肝素钙、拜阿期匹林增加患者出血风险。,临床不合理用药处方的点评,第50页,合理使用药品相关提议,近年来，国家食品药品监督管理局对克林霉素注射剂、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星注射剂等抗菌药品严重药品不良反应,/,事件进行了通报，经过对国家食品药品监督管理局药品不良反应评价中心数据库分析显示，不合理用药问题已经是引发严重不良事件主要原因。,不合理用药主要表现在：超适应症使用、剂量过高、使用方法不妥、各种抗菌药品联合应用、儿童剂量过高等方面。,临床不合理用药处方的点评,第51页,合理使用药品相关提议,1,、提议临床医师使用药品时，严格掌握适应症，用药前详细问询药品过敏史，过敏体质者慎用。,2,、严格按说明书中使用方法、用量（包含用药次数和给药路径）使用，除必须输液外，尽可能选择口服或肌肉注射方式给药。,3,、静脉给药注意防止剂量过大、滴注速度过快、浓度过高。,4,、防止配伍禁忌，确需联合使用其它药品时应合理选择。,5,、注意药品给药间隔及给药次数。,临床不合理用药处方的点评,第52页,谢谢,!,欢迎批评指正,临床不合理用药处方的点评,第53页,