临床合理用药专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,怎样正确就医,1,临床合理用药,第1页,了解医师诊疗思维,病史、体检和试验室诊疗在不一样疾病诊疗中有不一样地位,心理社会问题,病史,查体,检验,特殊检验,血/尿,心脏科门诊,83%,9%,转诊病例,56%,(消化道27%心脏67%),17%,(心脏问题24%),5%,(呼吸道17%),18%,(心血管6%,消化道58%),1%,(一)病史、查体和试验室检验在诊疗中作用,2,临床合理用药,第2页,(二)医师临床判断基本程序,模型:,咳嗽+高热+咳脓痰=肺炎,问题,清单,可能,原因,背景,知识,重病,普通病,小病,健康,亚健康,急性,慢性,直觉,诊疗假设,3,临床合理用药,第3页,发生率,严重性,可治疗性,优先次序,提问检验假设,确认/否定假设,查体,证实诊疗假设,诊疗,提问,4,临床合理用药,第4页,临,床,判,断,是,一,个,循,环,往,复,过,程,5,临床合理用药,第5页,病人怎样正确就医,(一)选择合理就医路线,小区医院,综合医院,专科医院,初诊,复诊,急病,慢病,重诊,轻诊,6,临床合理用药,第6页,(二)与医师建立搭档关系,1.健康靠自己，医师是帮助者或辅导员,2.自我保健计划,3.就诊准备,问题表,3个最想知道问题,4.主动参加,7,临床合理用药,第7页,1.就诊前,(1)准备好自我保健统计，去看医师时带上,(2)准备一份自己当前服用药品清单,2.就诊过程中,(1)告诉医师自己主要健康问题是什么,(2)依据自我保健统计描述自己症状。,(3)描述过去碰到一样问题时经历。,3.就诊后,(1)统计医师诊疗意见:身体哪部分出了问题。,(2)下次可能会发生什么。,(3)在家里能够做什么。,(三)就医准备工作,8,临床合理用药,第8页,(4)是否还要再次回来看医师。,(5)是否要打电话问询检验结果。,(6)有哪些危险症状需要注意。,(7)过多长时间再来看医师。,(8)还需要知道些什么。,4.关于药品、检验、治疗，想要知道问题,(1)药品名称是什么?,(2)为何需要?,(3)有些什么风险?,(4)有替换方法吗?,(5)假如我什么都不做会有什么后果?,(6)假如是药品，该怎样服用?,(7)假如是检验，要做些什么准备?,9,临床合理用药,第9页,1.了解事实,(1)检验名称是什么?,为何需要做这项检验?,(2)假如检验结果是阳性,医生会怎样做?,(3)假如不做这项检验,会有什么后果吗?,考虑风险和效益:,(4)检验准确性怎样?,出现假阳性几率是多大?,出现假阴性几率有多大?,(5)该检验会感到疼痛吗?,可能发生什么意外吗?,(四)与医师共同决定健康和医疗检验方案,(6)做完检验后感觉怎样?,(7)是否还有其它风险性更小,选择,?,假如检验风险很大或者即使检验后也不会改变治疗方式，能够问医师是否能够不做此项检验。,10,临床合理用药,第10页,2.让医师知道,(1)您对该检验顾虑。,(2)您希望这项检验能为您做些什么，可能实现吗?,(3)您当前采取治疗药品都有些什么?,(4)您是否存在其它健康问题?,(5)您是否接收或拒绝这项检验?,假如同意接收该检验，要向医师咨询:,在检验前需要做些什么以降低检验错误率。,检验之前是否需要限制饮食、酒精摄入、限制运动或者停顿正在服用药品。,在检验之后，能够要求查看检验结果。,11,临床合理用药,第11页,1.了解事实,(1)药品名称是什么?,为何需要服用它?,(2)药品需要多长时间能够起效?,(3)需要服用多长时间?,(4)应该何时服用，怎样服用?,(与食物同时、空腹等等),(5)还有其它非药品治疗能够替换吗?,(五)与医师共同决定药品治疗方案,12,临床合理用药,第12页,2.考虑风险和效益,(1)该药品治疗有多大帮助?,(2)有什么副作用或者其它风险吗?,(3)这种药品会与当前您正在服用其它药品或者中药发生,相互作用吗?,(4)该药品国产平价产品是否一样有效且适合自己用?,3.让医师知道,(1)您是否对一些药品过敏。,(2)您对该药顾虑。,(3)您希望该药到达效果，该效果能否实现?,(4)您当前服用全部其它药品(处方和非处方)。,(5)您是否愿意服用该药或者想试试其它方法。,13,临床合理用药,第13页,1.了解情况,(1)手术名称是什么，,该手术完整过程是怎样?,(2)为何医师认为您需要做这个手术?,(3)除了手术还有别治疗选择吗?,(4)该手术是处理这个问题最惯用方法吗?,还有其它手术方式吗?,(5)该手术是属于医疗保险范围内还是自费?,(6)该手术能够在门诊做吗?,(六)怎样与医师共同决定是否手术治疗,14,临床合理用药,第14页,2.考虑风险和效益,(1)主刀外科医师已经做过多少例类似手术?该医院完成,了多少例这类手术?,(2)成功率多大?对医师来说成功意味着什么?对您来说成功,意味着什么?,(3)手术失误会造成什么后果?发生率有多大?,(4)术后会有什么感觉?术后多长时间能够完全恢复?,(5)自己应该为手术和康复期做什么准备?,3.让医师知道,(1)您症状给您带来了怎样困扰。您是否打算继续忍受,这些症状而防止手术?,(2)您对手术顾虑。,(3)您是否想要在这个时候进行手术。,(4)您是否想要昕昕其它医师意见。,15,临床合理用药,第15页,三、观察统计身体健康和疾病信息,家庭健康医疗档案,自我保健统计,16,临床合理用药,第16页,家庭健康医疗档案,1.已被诊疗慢性疾病。,2.全部己知过敏。,3.突发事件中非常主要信息,4.主要医师姓名和电话号码。,5.其它主要信息包含:,(1)药品清单,(2)接种统计,(3)健康筛查结果,(4)主要疾病和创伤,(5)相关主要外科手术和医院统计,(6)家庭组员全部疾病统计清单,17,临床合理用药,第17页,自我保健统计,1.观察问题,(1)主要自我保健症状是什么?,(2)这种症状是什么时候开始?,(3)哪里有疼痛?,(4)是钝痛还是刺痛?,(5)测量生命指标:体温、呼吸、脉搏、血压。,(6)再想想:以前有过这类问题吗?,以前是怎么处理?,您生活发生过什么改变，,家庭其它组员有这些症状吗?,18,临床合理用药,第18页,2.了解相关自我保健信息,(1)阅读相关书籍或文章。,(2)专业人士和非专业人士意见和看法。,3.制订自我保健行动计划,(1)您认为是哪里出了问题?,(2)您准备采取什么行动?,4.评价自我保健效果,是否感觉比自我保健前好些，还是更糟糕了?,19,临床合理用药,第19页,用 药 概 述,一、药品在体内作用及过程,二、药源性疾病,三、合理用药,20,临床合理用药,第20页,药品在体内作用及过程,药品吸收：,药品从用药部位进入血循环过程,首关消除(首过效应)：首次进入肝脏就被肝药酶代谢，进入体循环药量降低,生物利用度：进入体循环药 量与实际给药量相对量和速度,跨膜转运：,简单扩散物理机制转运,扩散速度：,膜性质,面积,两侧浓度梯度,药品性质,(一)药品吸收和影响原因,21,临床合理用药,第21页,(二)药品分布和影响因,素,药品分布,：药品从血循环系统抵达组织器官过程。,影响分布原因：,1.分子大小、脂溶性、pKa等,2.药品与血浆蛋白结合率,3.组织器官屏障作用,4.细胞膜两侧体液pH,22,临床合理用药,第22页,(三)药品代谢,药品代谢:,药品在体内各种药品代谢酶(尤其肝药酶)作用,下，化学结构发生改变过程。,肝药酶特点,:活性有限、个体差异大、易受药品诱导和抑,肝药酶诱导剂:,能增加肝药酶活性，增加药品生物转化,“耐药“:,酶诱导结果使得药浓度及药效下降(苯巳比妥、,地西洋、苯妥英锅、保泰松、安体舒通、灰黄霉,素、利福平等)。,肝药酶抑制剂:,减弱肝药酶活性，增强适用药品作用，,延长其作用时间(氯霉素、异烟腊、西咪替、对氨基水,杨酸、磺胶苯口比嗤、华法林等),23,临床合理用药,第23页,(四)药品排泄,药品排世:,药品从体内排出体外过程。,肾脏是药品排泄主要器官。经肾脏排油 药品在肾小管可被重吸收，使药品作用时间延长。,影响重吸收:,尿液pH、酸性药,或碱性药,肝肠循环：,有些药品（洋地黄）部分在肝细胞-小肠水解,后游离药品又被吸收,半衰期:,药品人血后，在血浆中浓度达最高值，经排泄下,降二分之一所需时间（由此可决定给药时间或次数,24,临床合理用药,第24页,(五)药品耐受性,药品耐受性:,指病人对同一药品感应性,同时使用两种药，相互间可能存在协同或拮抗关系；两种以上药品同时并用或先后使用所产生效应称为,药品相互作用,(六)药品相互作用,25,临床合理用药,第25页,药源性疾病,定义：,在防治或诊疗疾病过程中，因为使用药品而产生不利,于患者不良反应,历史和认识,：,18701890年，氯仿麻醉造成猝死：增强心肌对儿茶酚胺敏感性，造成严重心律失常而死,1937年美国有107例死于磺胺酏剂：二乙烯乙二醇毒性。该事件发生促使了美国FDA加大对新药同意和新药上市后管理。,20世纪40年代以后，以青霉素为代表各种抗生素研制成功与广泛应用后，陆续出现了过敏性休克、听神经损害、肾损害和骨髓抑制等不良反应,20世纪60年代后肾上腺皮质激素在临床上广泛应用,60年代“反应停”：欧洲发生8000多例畸形婴儿“药害”灾难,20世纪70年代心得宁上市4年左右，发觉严重“眼-黏膜-皮肤”综合征、失明、腹膜纤维化造成肠梗阻死亡。,26,临床合理用药,第26页,我国每年因药品不良反应住院病人达250万，在住院病人中，每年约有19.2万人死于药品不良反应，药源性疾病死亡人数竟是主要传染病死亡人数10倍。,不合理用药：,1.处方少问,2.忽略相互作用,3.不注意患者功效状态,4.对老年、儿童或久病体弱患者没有区分对待,5.患者私自买药,6.缺乏交代提醒,7.没及时停用或逐步减药,8.给药路径不妥,卫生部药品不良反应监测中心最新推算,27,临床合理用药,第27页,(一)药品不良反应类型,第一类反应:,与药品药理特征和剂量相关。,第二类反应:,是极少数含有过敏体质或特异体质病人,第三类反应:,是药品治疗后继发反应,第四类反应:,药品相互作用引发,28,临床合理用药,第28页,附：,药源性疾病,类型,1.中毒型：,细胞毒性作用和酶抑制作用等。一次过量或慢性蓄积都会造成药,物中毒。,2.炎症型：,药品性皮炎。,3.胚胎型：,妊娠三个月内孕妇使用胚胎害药品,4.增生型：,苯妥英钠等常可引发牙龈增生,5.发育不全型：,四环素引发牙齿釉质发育不全等,6.萎缩型：,注射皮质激素后，可使局部皮肤发生萎缩，表皮乳突消失，表皮,变薄。,7.变性浸润型：,如D青霉胺治疗可引发天疱疮样皮炎，组织学显示表皮细胞,有嗜酸性白细胞浸润坏死。,8.血管血栓型：,血管神经性水肿及充血；而重复屡次使用血管造影剂可引发,血管栓塞。,9.功效型：,胃肠动力药吗叮啉，可能会抑制性功效。,10.赘生与癌变型：,如大量使用萘氮芥治疗时可引发膀胱癌；久用砷剂者可使,掌、跖部产生赘生物,29,临床合理用药,第29页,(二)药品不良反应与药品不良事件,药品不良反应：,是指在预防、诊疗、治疗疾病或调整生理,功效过程中，人接收正常剂量药品时出现任何有害,和用药目标无关反应。,药品不良事件：,主要是指用药不妥和假冒伪劣药品引发问,题，发生问题性质更为严重。,30,临床合理用药,第30页,(三)用药过多过滥问题,中国是世界上滥用抗生素最严重国家之一。,在感冒高发期，医院输液病人人满为患。,销售量列前15 位药品中，有10种都是抗生素,最小有效剂量、最短必须疗程,“新生、能抵抗全部药品超级细菌，将把人类带回感染性疾病肆意横年代,药源性,疾病,耐,药,二重,感染,31,临床合理用药,第31页,据某医院统计500例住院老年患者，平均每人用药8-9种，其中 1/3患者多于10种，最多25种。,金黄色葡萄球菌对惯用抗生素青霉素 G耐药率，由20世纪40年代1%上升到90%，成为造成医院内严重细菌感染主要致病菌。,60%淋球菌对青霉素G耐药性。,喳诺酣类经过20年广泛使用，大肠杆菌耐药性己高达70%，幽门螺杆菌耐药率则升至82%，,结核杆菌：有效抗菌药品都有可能出现耐药菌株，而且不少致病菌多重耐药性。这些己组成对人类健康严重威胁。为此，,32,临床合理用药,第32页,合理用药,一个名词 一个口号,一个医疗行为规范,33,临床合理用药,第33页,现实状况,当前有些人把病人用药成了个人或小集团获取利润和私利摇钱树。药品消费正反馈怪圈各方利益驱动扭曲了中国当前用药模式:,1、处方者与调配者缺乏培训,2、知识匮乏或利益驱动,3、生产厂商与供给部门追求利润、掩盖不良反,应、提供假劣药品及不道德促销活动,4、用药者缺乏药品相关知识、被处方者影响或,利益驱动,34,临床合理用药,第34页,提倡,合理地使用有限卫生资源，用最小经济投入去处理大多数人疾病痛苦，使最广大人群能够取得合理治疗,35,临床合理用药,第35页,合理用药含义,是安全、有效、简便、及时、经济地用药。,用药包含诊疗、开处方、写瓶签、包装、分发、病人遵医嘱全过程。,36,临床合理用药,第36页,合理用药生物学标准,药品正确无误,用药指征适宜,疗效、安全性、使用、价格对病人适宜,剂量、使用方法、疗程妥当,用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小,调配无误（包含信息提供）,病人依从性好,37,临床合理用药,第37页,合理用药准则,合理用药应遵照“五个正确”,正确选择药品,正确使用方法用量,正确给药路径,正确疗程,正确治疗终点,38,临床合理用药,第38页,处方药应为适宜药品,在适宜时间，以公众能支付价格确保药品供给,正确地调剂处方,以准确剂量、正确使用方法和用药日数服用药品,确保药品质量安全有效,39,临床合理用药,第39页,不合理使用药品现象主要表现,使用药品错误,药品滥用，包含用药指征不宜，剂量、使用方法、疗程不妥，用药对象不宜等,调配错误,病人依从性差,40,临床合理用药,第40页,不合理用药后果,临床后果：,治疗延误，治疗失败或发生不良反应造成药源性疾病，危害病人身体健康。,造成细菌耐药性增加，妨碍当代卫生事业发展。,社会后果：,医疗机构和医生信誉受损，病人投诉纠纷不停；,社会资源浪费和病人费用无意义增加；,误导医药产业发展；,医疗行为国际形象受损。,41,临床合理用药,第41页,合理用药标准,1.明确诊疗针对性药品和适当剂量,2.全方面考虑可能影响药品作用各种原因,3.争取用最少药品到达预期目标,4.及时完善用药方案,5.强调个体化,42,临床合理用药,第42页,合理使用方法,1、正确诊疗,诊疗准确，才能有放矢,感染性疾病，首先应判别是细菌感染还是病毒感染，,细菌感染应搞清楚是何种致病菌，方便于抗生素选择。,43,临床合理用药,第43页,2、病史和用药史,了解病人：,曾经用过哪些药？,药效和安全性怎样？,病人用药依从性怎样？,过敏性事件和药品不良反应,这些都直接关系到药品治疗学结果。,45,临床合理用药,第44页,3、个体差异,不一样个体对药品敏感程度有很大差异：,相同剂量药品 不一样个体 不一样效应,药品剂量等值而作用不等效,产生个体差异原因：,种族、年纪、疾病,药代学和药效学方面差异,46,临床合理用药,第45页,4、严格掌握药品适应症,病情该不该用药,假如有必要用药，你希望使病人情况取得何种改变,药品能否到达此目标（用药意图）,该药正确给药方法，使药品在适当时刻，适当,部位到达适当浓度，并连续适当时间,该药可能还有哪些其它效应，这些效应是否有害,获益可能性是否超出受害可能性,47,临床合理用药,第46页,5、杜绝习惯性用药,习惯性用药：,盲目性、不分对象,习惯用贵药品,用各种药品,在一段时间内只用固定几个药品,48,临床合理用药,第47页,6、使用基本药品实施治疗就是最好合理用药行动,基本用药是我国药品政策关键，也是实施合理用药基本保障,国家主要基本用药目录遴选工作一直坚持临床需要、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重标准和科学、严谨、规范操作程序，与合理用药目标一致。,49,临床合理用药,第48页,7、药品经济学与合理用药,经过优化成本-效果结构来提升治愈率，最大程度地提升患者生活质量,经过降低发病率及医疗需求来到达控制药费增加目标,利用药品经济学成本效用分析、成本效益分析伎俩综合评价药品间或药品与其它非药品治疗办法之间经济效果,在确保药品安全、高效基础上对同一药品不一样起源、剂型、给药路径，同类药品不一样品种，不一样药品配伍方案及药品与非药品治疗办法进行分析对比。,50,临床合理用药,第49页,8、开展药学服务,药学服务是指提供直接和有责任、以到达提升病人生命质量为目标、与药品相关服务。,临床药师参加设计治疗方案、对整个用药过程进行监测（血药浓度监测和不良反应监测），,51,临床合理用药,第50页,9、开展药品不良反应监测,国家药品监督管理局已公布几批不良反应较大药品名单。在学术界“药源性疾病研究”、“药品流行病学研究”已发展为新为降低药品不良反应进行研究学科。,52,临床合理用药,第51页,了解不一样人群用药特点,1.小儿:新生儿和婴幼儿,系统器官功效不健全,肝脏对药品解毒作用,肾脏对药品排地能力低下,肝酶系统发育还未完善,新生儿体表面积相对较大，粘膜嫩，皮肤角化层薄，,局部用药过多或用药时间过久易致毒性反应。,尤其注意:,用激素,维生素,氨基甙,退热剂,镇静止咳片,53,临床合理用药,第52页,2.孕妇及乳母,(1)妊娠期用药:,早期(3个月)敏感期。可能造成胎儿流产、畸形或器官,功效 缺点，尽可能不用药。,(2)孕妇用药标准,:,1)在医师、药师指导下服用,2)能少用药品绝不多用;可用可不用，则不要用,3)必尽可能选取对胎儿无损害或影响小药品,4)依据治疗效果，尽可能缩短用药疗程，及时减量或停药,5)服用药品时，注意包装上孕妇慎用、忌用、禁用“,字样,6)孕妇误服致畸或可能致畸药品后，应与医师协商，,是否要终止,妊娠,54,临床合理用药,第53页,(2)哺乳期用药:,1)有没有必要给哺乳母亲使用这种药品,2)使用最安全药品,3)调整母亲服药与哺乳时间,哺乳母亲禁止使用:,红霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氯霉素、磺胶,类、甲硝瞠、眠尔通、安定类、消炎痛、放射性腆 131,和125、西眯替丁、克尿塞,哺乳母亲慎重,:,阿司匹林、氯林可霉素、巴比妥类、口服避孕药、奎宁、,异烟井、青霉素、链霉素,55,临床合理用药,第54页,3.老年人用药,1)敏感性增强和易发生毒性反应原因:,各主要器官功效逐步衰退,肝脏微粒体细胞色素P450酶生成与活性随增龄而降低;,肾单元随增龄而降低，肾小球滤过率及肾血流量均降低,50%左右,肌酐去除率降至青壮年1/3以下，药品排,泄受到限制;,体内水分和肌肉组织逐步降低，脂肪相对增加，引发药品,分布改变;,血液及组织中浓度增加，半衰期延 长20%-50%。,56,临床合理用药,第55页,2)用药应注意,(1)严格掌握用药指征，合理选择药品，增强药品费用和效,果意识。,(2)用药种类能少时就不要增多，以降低药品相互作造成,复杂关系;,(3)从小剂量开始,依据年纪、体重、肝肾功效及病情，考虑,个体化剂量;,(4)简化使用方法剂量方案，勤随访、及时评价疗效、修订方,案，加强用药指导和监测，避 免忘服、漏服、错服药品。,(5)熟悉所给药品实际起源、厂家和效价,57,临床合理用药,第56页,