35例巨趾症的临床特点分析.pdf

足踝外科电子杂志 2023 年 6 月 第 10 卷 第 2 期303 5例巨趾症的临床特点分析张涛1，李建峰1，田光磊2，曲峰3，张明珠3（1.北京市顺义区医院手足显微外科，北京 100000；2.北京积水潭医院手外科，北京 100000；3.首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科，北京 100000）摘要 目的 分析 35 例单纯性巨趾症患者的临床资料并总结疾病特点。方法 回顾性分析了北京市顺义区医院 2018 年10月至2021年2月收治的35例入院手术及门诊收治的巨趾症患者资料。按照患者的基本资料、体格检查结果、影像学结果、病理结果、基因检测结果及手术方式等项目进行临床特点分析。结果 性别比例：巨趾症男女比例为2213，患者来源地分散，无集中地域分布。巨趾症发病双侧数量均等；趾体范围组合前 3 位为：第 2、3 趾，第 2 趾及第 1、2、3 趾；其中第 2 趾发病率最高，为 39.29%。X 线片结果提示所有病变肢体骨均增长、增宽，骨髓腔增大，部分伴有跖骨增大病变。病理报告提示脂肪、神经、软骨、骨骼肌、皮肤及结缔组织、皮下胶原纤维增生。对 12 例巨趾症患者病变组织进行基因检测，结果均提示携带 PIK3CA 基因突变。结论 巨趾症在足部第 2 趾多见，常伴第 1 趾及第 3 趾发病，病理检查皮肤、脂肪、肌肉、神经及骨组织均有病变表现，所有送检样本均被检测到携带 PIK3CA 基因突变。关键词 巨趾；临床特点；病例检查 中图分类号 R 7 2 6.8 文献标识码 AClinical characteristics of 35 cases of foot macrodactylyZhang Tao1,Li Jianfeng1,Tian Guanglei2,Qu Feng3,Zhang Mingzhu3(1.Hand-foot Microsurgery Department,Shunyi District Hospital of Beijing,Beijing 100000,China;2.Department of Hand Surgery,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100000,China;3.Department of Foot and Ankle Surgery,Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University,Beijing 100000,China)AbstractObjective To analyze the clinical data of 35 patients with isolated macrodactyly of the foot and summarize the characteristics of this disease.Methods The data of 35 inpatients and outpatients in Shunyi District Hospital of Beijing from October 2018 to February 2021 were retrospectively analyzed.The clinical characteristics were analyzed according to the general condition,physical examination results,imaging results,pathological reports,gene detection results,surgical methods and other items.Results The gender ratio of macrodactyly of the foot was male:female(22 cases:13 cases).The sources of patients were scattered,and there was no centralized geographical distribution.The number of bilateral foot macrodactyly was equal.The top three combinations of the range of toes were the 2th and 3th toes,the 2th toe,the 1th,2th and 3th toes,the 2th toe with the highest incidence of 39.29%.The X-ray results showed that the bone of all the affected limbs grew and widened,and the bone marrow cavity was enlarged,and some were accompanied by metatarsal enlarged lesions.Pathological reports showed hyperplasia of fat,nerve,cartilage,skeletal muscle,skin and connective tissue and subcutaneous collagen fibers.A total of 12 cases foot and hand macrodactyly were tested for gene mutation.Conclusion Macrodactyly is more common in the 2th toe of the foot,often accompanied by the 1th and 3th toes,.Pathological examination showed lesions in skin,fat,muscle,nerve and bone.PIK3CA mutation was detected in all samples.Key wordsmacrodactyly of the foot;clinical characteristics;pathological examination单纯性巨趾症是罕见的非遗传先天性足部畸形，表现为足部肢体的过度生长，给患者肢体功能及心理均造成较大影响。该病在不同个体间的临床表现复杂多样，与 CLOVES 综合征、Proteus综合征、KT 综合征及神经纤维瘤病等疾病有部分共同的临床表现。目前病理机制尚不明确，没有标准的治疗方案，以软组织减容、骨骺阻滞和截肢手术等治疗方式为主，但治疗效果不理想，一直是骨科医生面临的挑战性问题。因疾病发生率低，临床流行病学数据及总结案例较少。现将北京市顺义区医院收治的 35 例入院手术及门诊收治的患者信息进行总结并报道。论著 通讯作者 张明珠，E-mail：足踝外科电子杂志 2023 年 6 月 第 10 卷 第 2 期311 对象与方法1.1 对象 本研究纳入巨趾患者 35 例，男性 22 例，女性 13 例；入院手术患者 18 例，门诊收治患者17例。纳入标准：先天性单纯性巨趾症。排除标准：由血管疾病、淋巴疾病、感染、肿瘤引起的肢体粗大；Proteus综合征；K-T综合征（klipple-trenaunay syndrome）；CLOVES 综合征；型 神经纤维瘤病。12例患者或监护人在知情同意书上 签字，取患者术中废用组织等送检进行基因检测。1.2 方法 分析患者的性别、年龄、国籍、民族、出生地、血型、家族史、受累趾体分布情况、各趾体发病率、X 线片检查结果、病理结果、基因检测结果及手术方式等项目。2 结果2.1 巨趾病变病例的一般资料统计 巨趾病变 35 例（表 1），男性 22 例，女性 13 例。患者均为中国国籍，32 例为汉族，3 例为满族，就诊年龄为11 171 个月，发病地区为山东、山西、河北、辽宁、吉林等 15 个省。所有患者或家属均否认家族遗传史。2.2 巨趾症发病趾体范围统计 在巨趾病变病例中，单独左侧病变 16 例，单独右侧病变 16 例，双侧病变 3 例。足发病趾体范围统计前 3 是第 2、3 趾，第 2 趾，第 1、2、3 趾（图 1A）。趾发病率为21.43%，第 2 趾发病率为 39.29%，第 3 趾发病率为 27.38%，第 4 趾发病率为 8.33%，第 5 趾发病率为 3.57%（图 1B）。2.3 患者父母生育年龄统计 统计 18 例入院手术患者的母亲产龄范围为 22 36 岁，平均 28.56 岁。出生时父亲年龄范围为 26 46 岁，平均 31.78 岁。患者血型：A 型 13 例、B 型 7 例、O 型 12 例、AB 型 3 例，均为 Rh 阳性血型。2.4 影像学检查 为患者行 X 线片检查，35 例巨趾症患者的病变趾骨均增长、增宽，骨髓腔增大（图1C），13 例可观测到伴有跖骨的增大（图 1D）。2.5 病理检查 将 13 例患者术中切除废用的组织进行病理检查，结果提示 8 例报告脂肪增生，6 例报表 1 巨趾病例资料序号性别民族来源位置病变分布序号性别民族来源位置病变分布1男汉族住院右足1、2 趾19男汉族门诊右足2、3 趾2男汉族住院左足1、2 趾20男汉族门诊右足1、2、3 趾3男满族住院左足1、2 趾21男汉族门诊左足2 趾4女满族住院左足2、3、4、5 趾22女汉族门诊右足2、3 趾5男汉族住院右足2、3、4 趾23女汉族门诊左、右足双足 2、3 趾6男汉族住院左足2 趾24女汉族门诊左足2 趾7女汉族住院右足2、3 趾25女汉族门诊左、右足双足 1 趾8女汉族住院右足2、3 趾26男汉族门诊右足1、2、3 趾9男汉族住院右足1 趾27男汉族门诊右足1、2、3 趾10男汉族住院左足1 趾28女汉族门诊左足1、2、3 趾11男汉族住院左足2、3、4 趾29男汉族门诊右足1、2 趾12男满族住院左足1、2、3、4 趾30男汉族门诊左足1、2、3 趾13女汉族住院左足2、3、4 趾31男汉族门诊左足2 趾14男汉族住院右足2、3 趾32女汉族门诊左足2 趾15男汉族住院右足2、3 趾33男汉族门诊左足1、2、3 趾16男汉族住院右足2、3 趾34女汉族门诊左足2 趾17女汉族住院左、右足双 1、2、3、4、5 趾35男汉族门诊右足1 趾18女汉族住院右足2、3 趾图 1 巨趾症患者的一般资料注：A.巨趾症发病趾体组合统计；B.巨趾症各趾体病变发生率统计；C.巨趾症患者足部 CT；D.巨趾症患者足部 X 线片检查。ABCD足踝外科电子杂志 2023 年 6 月 第 10 卷 第 2 期32告神经组织增生，3 例报告皮肤及结缔组织增生，2 例患者报告软骨增生，2 例报告骨骼肌增生，1 例 报告皮下胶原纤维增生。2.6 基因检测 对 2018 2020 年于北京市顺义区医院行手术治疗的 12 例患者进行病变组织和外周血的全外显子测序，患者组织中均检测到了 PIK3CA 基因突变，因此筛选出 PIK3CA 基因突变为巨趾症的致病基因（表 2）。2.7 手术方式 将 13 例足巨趾症患者手术方式进行统计：采用游离植皮术 10 例，趾骨及跖骨短缩截骨 10 例，骨骺切除术 7 例，趾骨瘦骨连同侧副韧带重建 6 例，胫神经切断再吻合 4 例，截趾 3 例，趾列切除 3 例。所有患者在术中均尽可能地切除增生的脂肪组织、削薄增厚的肌腱、赘余的皮肤及皮下组织。典型病例见图 2。3 讨论巨趾症作为罕见的先天性畸形，目前仅有少数的大宗病例临床特点的总结报道。现对北京市顺义区医院收治的 35 例患者进行总结。在性别比例方面，大部分的研究者认为男性的总发病率高于女性，也有学者分析上肢病变中男性居多，下肢病变中女性居多1-4。本文的数据显示巨趾男女比例为 1.69 1，男性占大部分。在民族类别中发现 3 例满族病例，此前未见国内大宗病例总结提及1，5，其余均为汉族。患者出生地分散分布于国内 15 个省市，未见区域集中情况。目前认为巨趾症以单侧肢体发病为主，双侧同时发病者占据很小比例，左右侧发病情况是否有差异，未见进一步的研究结果6-7。在本文的分析结果中，巨趾症患者左侧 16 例、右侧 16 例、双侧 3 例，左右两侧均等。受累肢体范围分析，足部胫侧足趾发病率显著高于腓侧足趾，其中第二趾 发病率最高为39.29%，和既往的研究结果一致8。四肢畸形的风险随出生时父母亲的年龄增长而增加9-10，如并指及多指畸形的发生率和父亲年龄偏大有明确关系11，本文对 18 例患者行父母年龄数据分析，母亲产龄平均 28.56 岁，父亲生育年龄平均 31.78 岁。巨趾症形成的分子机制尚不完全明确，现阶段研究显示和多个基因突变相关12，考虑到年龄增大后生殖细胞可能会积累更多的自发性突变9，我们期待积累更多的数据去观察生育年龄与巨趾症之间的关系。在巨趾畸形矫正手术过程中，术者通常可观测到增厚的皮肤和皮下组织、肥大的脂肪组织、宽大的骨骼及肌腱及增生的神经组织。视野中病变组织形态除各部分体积增大，结构组成及质地色泽等未见到明显异常。将术中切除的废弃组织进行病理检查，验证了脂肪、神经组织、皮肤及结缔组织、软骨、骨骼肌、皮下胶原纤维增生。有学者在研究中送检脂肪和纤维组织行病理检查，结果为良性的组织生长13。因组织发生良性增生，增生的方式可能会被理解为更多的同一组织被“堆表 2 巨趾病例的基因检测结果序号染色体区段外显子突变核苷酸氨基酸序号染色体区段外显子突变核苷酸氨基酸13q26.32PIK3CAexon21c.A3140Gp.H1047R73q26.32PIK3CAexon21c.G3145Cp.G1049R23q26.32PIK3CAexon10c.G1624Ap.E542K83q26.32PIK3CAexon21c.A3140Gp.H1047R33q26.32PIK3CAexon21c.A3140Gp.H1047R93q26.32PIK3CAexon21c.A3140Gp.H1047R43q26.32PIK3CAexon21c.A3140Gp.H1047R103q26.32PIK3CAexon21c.A3140Gp.H1047R53q26.32PIK3CAexon10c.G1624Ap.E542K113q26.32PIK3CAexon21c.A3140Gp.H1047R63q26.32PIK3CAexon10c.G1633Ap.E545K123q26.32PIK3CAexon10c.G1633Ap.E545K图 2 典型病例注：A.巨趾症病例术前背侧外观；B.巨趾症病例术前掌侧外观；C.巨趾症病例术后背侧外观；D.巨趾症病例术后掌侧外观。ABCD足踝外科电子杂志 2023 年 6 月 第 10 卷 第 2 期33砌”到一起。北京市顺义区医院对 12 例巨趾患者废弃病变组织行全外显子测序及生物信息分析，后对结果行 Sanger 测序验证，所有患者的组织均被检测到携带PIK3CA基因突变，其中c.G3145C（p.G1049R）位点为首次发现14。因为和PIK3CA 体细胞嵌合突变有关，巨趾症被归类于 PIK3CA 相关过度生长谱（PIK3CA-related overgrowth spectrum，PROS）15。该疾病谱中单纯性巨趾症不同的个体，有先天性脂肪瘤生长过度、血管畸形、表皮痣、脊柱侧凸和脊柱畸形综合征，血管骨肥大综合征等临床表现且差异明显。在 PIK3CA 基因突变与巨趾症关系的研究中，随着越来越多的突变位点被检出1，14，考虑突变位点的不同可能参与造成上述差异，但具体机制阐明仍需进一步研究。巨趾症治疗的目标是达到正常侧或父母足部大致相同的大小、两侧穿大致大小的鞋，并具有无痛且正常的负重功能16。尽管有应用药物的治疗方式在进行尝试，但目前依然主要依靠手术矫形来进行治疗17。静止型巨趾通常可经长时间耐心观察后，通过次数较少的手术达到这一目标。但进展型巨趾往往因难以掌握生长的时机和速度，无法前瞻性地制订完善的治疗计划，需密切观察不同时期的临床表现，早期通过多次手术来矫正，但目前最终取得的结果往往难以令人满意。既往研究18提示胫神经和支配区异常增大有一定相关性，可采用胫神经切断再吻合的方式来延迟病变的进展速度。对于足部异常增大、增宽的骨性结构，在病变程度较轻时可采用跖骨和趾骨的截骨短缩、趾骨瘦骨、骨骺切除等手术方式矫正；而外观严重畸形或功能严重受限时，则可选取截趾、趾列切除等手术方式（图 2），每次术中都需协同清理异常增生的脂肪组织、削薄肌腱组织，同时切除赘余的大量皮肤。巨趾症按肢体异常增长的速度分为静止型和进展型，静止型是病变部分和正常趾体呈等比例生长，进展型是病变部分的生长速度高于正常组织7。此分类准确地描述了两类巨趾患者的生长速度特点，并提示进展型患者应密切观察并及时进行医学干预。本疾病按照组织病理学可分为：型脂肪纤维瘤病型、型脂肪增生合并神经纤维瘤型、型脂肪增生伴骨肥大型、型合并偏身肢体肥大型18。尽管上述分类使用广泛，但因基于临床表现和病理检查结果，其缺乏病因学的研究结果支持，对病例的预后判断等尚无法起到详尽的指导作用。该疾病的不同个体在受累肢体范围、生长时机和速度及全身伴随症状等方面存在较大差异，尤其是进展型患者的发病时机和进展速度难以预估，上述复杂的表现导致该疾病难以进行更为详细的分型。因进展型患者往往需要早期进行治疗干预，以降低疾病的影响和治疗难度，故如有分型能够以生长速度为主，并结合受累肢体、全身影像进行综合考量，可能更有助于诊断的指导及治疗标准的制定。参考文献1 竞衡,田光磊,田萌萌,等.170 例巨指(趾)患者临床特点分析 J.北京大学学报（医学版）,2021,53(3):590-593.2 KALEN V,BURWELL D S,OMER G E.Macrodactyly of the hands 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