“以器官系统为基础,以疾病为中心”的临床医学专业人才培养方案改革初探.pdf

当前医学教育需要不断创新发展，传统的“以学科为中心”的教学模式，已经不能适应高等医学教育改革的发展需要。近年来，“以器官系统为基础，以疾病为中心”的教育教学新模式已经成为医学教育改革的重要趋势。本研究对“以器官系统为基础，以疾病为中心”培养模式下临床医学专业人才培养方案的制定进行了初步探讨，强调了培养方案的制定在开展“以器官系统为基础，以疾病为中心”教学改革中的重要性，提出了高等医学教育临床医学专业的培养方案制定过程中，需要根据时代需求制定培养目标、根据医学教育规律确定课程体系、根据学生学习心理优化培养方式、根据教学目标创新教学方法、以促进能力提升为导向改进考核评价体系等多方面的核心观点。本研究阐述了人才培养方案设计原则及设计过程，为国内各高等医学院校开展“以器官系统为基础，以疾病为中心”改革过程中培养方案的制定，提供详细可靠的理论依据。关键词 医学教育；器官系统；培养方案；培养目标；教学方法 中图分类号 文献标志码 文章编号 （）“，”，（，），“”，“，”“，”“，”，“，”；随着社会的不断发展，现代医学模式由传统的生物医学模式逐渐向“生物 心理 社会 环境”医学模式转变，医疗服务理念不只局限于传统的“治病救人”，而是向“大健康、大预防”转变 ，高等医学教育也随着现代医学模式的发展取得了长足的进步。传统“以学科为中心”的医学教育模式存在学科间内容重复、缺乏学科之间的联系、基础与临床脱节等问题 ，已经逐渐不能满足现代高等医学教育的需要。而“以器官系统为基础，以疾病为中心”的教学模式是以人体器官系统为中心，强调根据临床需要，综合和重组医学各学科知识，从而实现机能与形态、正常 （）与异常、生理与病理、内科与外科等多种综合，已被国内外多所知名医学院校所采纳并制定了相应的医学教育改革课程 。年，国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见 进一步强调：加快基于器官 系统的基础与临床整合式教学改革，研究建立医学生临床实践保障政策机制，强化临床实习过程管理，加快以能力为导向的学生考试评价改革。因此，打破学科界线，探寻“以器官系统为基础，以疾病为中心”的教育教学新模式，成为了医学教育改革的重要趋势。而要进行以器官系统为基础的教学改革，核心主线是在充分调研论证基础上进行人才培养方案（教学计划）改革。人才培养方案作为高等学校实施人才培养工作的纲领性文件，是一所学校的教育思想和教学理念的集中体现，也是高等医学院校组织教学过程、安排教学任务的基本依据，对保证教学质量和人才培养规格具有导向作用 。培养方案一般会对培养目标、培养基本要求、课程设置、培养方式、教学方法、考核方式等各个方面做出纲领性的要求。因此，只有对培养方案这个教育教学的源头进行彻底的改革，才能在根本上实施“以器官系统为基础，以疾病为中心”的教育教学改革。根据时代需求确立培养目标在人才培养方案中，首先要确定的就是教育教学需要达到的基本目标。培养目标的确定，需综合考虑国家医学教育标准、社会对医学人才的需求和高等医学院校的办学条件因素。根据 中国本科医学教育标准 临床医学专业（版）中对培养目标的要求，中国临床医学专业本科毕业生应达到的基本要求分为 个领域：科学和学术、临床能力、健康与社会、职业素养。其中对临床能力提出了非常严格的要求，要求本科毕业生能够通过病史和体格检查中的发现，形成初步判断，并进行鉴别诊断，提出合理的治疗原则等各项临床能力。这就需要各高等医学院校进一步重视本科层次临床医学专业培养方案的修订，跟上当前医学教育发展的时代步伐，确立一个符合医学教育发展规律和学校办学特色的总体培养目标，从根本上改变临床医学专业人才培养方案旧有的传统教学体系，建立“以器官系统为基础，以疾病为核心”的全新教学模式，在培养过程中更加重视临床能力，尤其是临床思维能力的培养，这样才能符合我国本科医学教育的基本标准，不断提高临床医学专业人才培养水平。依据医学教育规律重设课程体系 世纪初，美国、加拿大等国家的医学教育推出了以学科为基础的课程设置体系改革 ，其课程体系设置中，核心课程包括生物医学基础课程和医学专业课程，大多以传统学科为基础设置。这种传统的以学科为基础的课程设置，虽然保持了当前主流学科的完整性，易于实施和管理，但是其过于重理论教学，轻实验和实习，甚至可能出现与培养目标脱节的现象，不符合当前医学教育发展规律。在国内很多高等医学院校传统的临床医学专业培养方案的医学基础课程中，人体解剖学、医学生理学、病理学、药理学、生物化学等重要课程单独设置；医学专业课程中，内科学、外科学、妇产科学、儿科学等临床核心课程也是分科教学。这种学科课程体系课程内容存在较大重复性，如同一个器官或系统的知识在不同学年、不同课程中重复涉及，但各学科间又缺乏有机联系，与临床实际脱节，不利于学生消化吸收知识内涵。人体解剖学、生理学和病理学等医学基础课程中，很少接触到与实际临床案例或临床实际情况相似的案例，不利于学生将来掌握临床知识和技能，建立完整的临床思维。在临床教学阶段，虽然大多设置有检体诊断学、实验诊断学等联结基础与临床学科之间的桥梁课程，但是总体上过渡比较突兀，学生接受起来比较困难，而且临床阶段的医学专业课程也是分科进行教学，不同学科之间联系较少，教学内容多次重复。传统的以学科为中心的课程设置已经逐渐不能满足当前高等医学教育的需要。因此，以岗位胜任力为导向，打破以学科为中心的医学基础课程与临床课程的界限，根据人体结构和功能对基础与临床课程进行重组，建立一套新的课程体系，更加符合医学教育规律，也是建立“以器官系统为基础，以疾病为中心”的临床医学专业人才培养方案最关键的一步 。“以器官系统为基础，以疾病为中心”的课程体系，以人体器官系统为单位，按照人体呼吸系统、消化系统、心血管系统等不同系统，在教学过程中由浅入深，从基础的解剖生理、病理，到流行病学特点、临床表现，再到疾病的诊断与治疗等各个角度，横向和纵向整合该系统的各个学科，强调基础和临床课程之间的连贯性、全面性以及融合性，从而真正做到了教学内容包括从宏观到微观、从正常到异常、从形态到功能、从基础到临床、从诊断到诊疗的一系列过程。以器官系统为中心的教学模式不仅有利于培养学生临床思维和解决问题等方面的临床实际能力，而且有效地提升了医学生的临床思维能力、执业医师考试通过率、考研 年第 卷第 期（总第 期）率、科研及岗位胜任能力 。同时，以器官系统整合模块为基础的主干课程体系，辅以“以问题为中心”的教学方法，有利于学生掌握科学的学习方法，有利于学生临床疾病诊治和操作能力、科研能力、医患沟通能力、自我持续发展和终身学习能力等方面的提升 。根据学生学习心理优化培养方式目前国内高等医学院校临床医学专业学生的培养方式大多采用两段式培养，即基础学习阶段和临床学习阶段，或者采用三段式医学课程模式，即基础课、临床专业课、临床实习三个阶段。无论采取以上哪种培养方式，本质上都是将基础和临床分割开来。学生在进入高等医学院校之后，首先接触的不是与疾病相关的知识和真实的病例，而是人文社会科学、自然科学、生物学等基础知识。而且在医学基础课程的学习过程中，很少有实际病例作为参考，学习内容抽象、难以理解，学习难度大。同时，由于医学生接触临床比较晚，而且接触临床时间较短，对临床病种、多发病和典型病例接触少，容易导致学生的基本理论和技能掌握不扎实。而以器官系统为基础的培养模式，打破了传统学科界限，增强了各学科间的交叉联系，淡化了基础学习阶段和临床学习阶段的界限。医学生从大学一年级刚入学的课程开始，就能接触到具体的疾病知识和真实的病例，在学习过程中学生可以将医学知识与临床病例相结合，真正做到了理论与实践相结合。医学生在这种教学模式下，从大学一年级就开始积累临床经验，不定期地穿插早期临床实践，有利于临床思维的培养和建立，同时在早期接触临床的过程中形成良好的职业认知，提高学生的人文素养 。聚焦教学目标创新教学方法一直以来，我国教育模式主要是传统的“讲授式”（，）教学。在高等医学院校中，这种教学方法虽然有利于教师对于医学专业课程的讲授和学生学习医学专业知识的深度，但是讲授方式较为单一，多为传统的课堂讲授为主，学生学习体验不佳，专业训练与素质养成结合不够紧密，对学生掌握知识、素质、能力协调发展重视不足，个性化和自主学习空间资源缺乏，对学生学习积极性激发不够，有效学习不够充分 。虽然目前很多国内高等医学院校主流的培养方案对于教学方法大多都会提到“以问题为基础”的教学方法（，），但是因为课程设置和培养方式的局限，教学方法在理论课阶段很难实施；一些院校在实验和见习课阶段应用 教学方法，作为传统教学方法的补充，但是由于不同学科之间界限分明，尤其是医学基础学科与临床学科间缺乏必要的联系，在教学实施过程中会出现因学生不适应新的教学模式，无法顺利进行角色转换，参与度不足而影响教学质量的情况 ，导致实际教学效果欠佳，很难完全满足培养目标的需要。而以器官系统为基础的教学模式，其中心思想是以人体某一器官为中心，整合与此器官有关的各门基础和临床学科，对医学生进行“以器官系统为中心”的整体医学教学 。这种中心思想就决定了以器官系统为基础的教学模式需要在教学过程中摒弃传统的灌输式教学方法，采用以问题为导向，以学生为中心的 教学法，非常符合当前教学改革“以学生成长为中心”“以职业胜任力为导向”的教育理念。国内外很多医学教育研究都表明，教学方法目前在国际上得到普遍应用，并收获一致好评，教学方法不仅能够充分发挥学生的主观能动性，激发学生的学习兴趣，而且有助于培养学生解决问题的技能和自主学习能力，提高教学质量 。以促进能力提升为导向改进考核评价体系学业考核评价体系作为临床医学专业国际认证的核心指标之一，是临床医学专业培养方案的重要组成部分。目前国内很多高等医学院校临床医学专业的考核评价大多仍采用传统的闭卷考试和终结性评价。这样的考核体系存在考核方法较为单一、考核方式认可度较低的问题 ，忽视了学生在学习过程中的主观能动性，而且对学生的认知过程、思维能力不能够有效评价，学生的主动学习能力没有得到充分发挥 ，在很大程度上影响了学生的学习兴趣进而影响教学效果，同时也引导教师的教学中心偏向于终结性考试，不利于教师动态观察教学效果，及时调整教学方法，限制了临床医学专业人才培养质量的提高 。相对于传统的终结性评价，以器官系统为基础的培养模式则更加重视形成性评价和过程性考核，重视教学过程和评价过程的结合。形成性评价通过对学生学习全过程的观察、记录、反思，在教学过程中了解学生的学习情况，及时发现教师教学中和学生学习过程中的问题，为师生提供反馈信息，从而可以不断地积极改进教学过程。有研究表明，在高等医学院校建立有效的形成性评价和过程性评价体系，有助于提高 （）医学生的学习能力 和综合素质，也能在一定程度上增强教师的责任感和成就感，从而整体提高教学水平 。同时，以器官系统为基础的培养模式在临床能力考核时普遍采用客观结构化临床考试（，）。是一种评估医学生临床能力的新方式，是一种客观的临床能力评估方法，已经得到国外医学教育界的证明，作为一种以技能为基础的考核工具，已被证实行之有效 。而且，在考核中不仅重视理论知识考核，同时重视学生科学精神、人文素养和临床能力，强调对学生知识、能力和态度等方面的综合评价。通过 考核，能够更加有效地促进学生主动学习和终身学习能力的提高。思考与讨论“健康中国”已经成为我国重要的治国理念之一，医学人才的培养质量关系到我国的基本民生问题，以提高医学教育质量为核心的医学教育改革迫在眉睫。目前，我国本科临床医学专业人才培养仍然以传统的以学科为中心的五年制教育模式为主，毕业后存在与住院医师规范化培训衔接不畅，难以达到预期的岗位胜任力与通科培养目标等问题 。年以来，我国多所医学院校对于改革传统的“以学科为中心”的教学模式，实施“以器官系统为中心”的整合课程教学进行了有益的探索与实践 ，取得了良好的效果。这些成功的经验表明，摒弃传统的以学科为中心的教学模式，开展“以器官系统为基础，以疾病为中心”这种全新的教学模式，正是解决这些问题的新途径。在全国医学院校范围内大力推广“以器官系统为基础，以疾病为中心”的教学模式是培养高质量临床医学人才的重要改革方向，而制定与之相适应的人才培养方案是改革的核心任务。其中最关键的步骤就是课程体系的改革，也是整个培养方案的基本框架和可实施性的基础。但是目前也面临着较多的困难，例如建立新的融合课程体系需要彻底地打破传统的学科界限，其中涉及教学管理者和教师传统观念的变革、多部门多学员之间的协作、责任和权利的重新分配等问题，这需要学校层面高度重视，优化整合全校资源，在改革过程中在人、财、物等各方面政策上予以全力支持，必要时还要争取上级教育和医疗主管部门的政策支持；同时需要抓住当前疫情形势下，“互联网 ”时代对高校改革带来的机遇，大力开展网络教学和虚拟仿真教学，作为线下教学的重要补充，使先进的教育技术充分为高等医学教育服务。只有这样，才能建立一套符合国家医学教育标准和高校办学定位，包含人才培养目标、新的融合课程体系、新的培养模式、教学方法和考核评价体系的培养方案。参考文献 赵增辉，付睿 以器官系统为中心的整合医学教学模式在临床医学教学中的应用 医学信息，（）：，林桂淼，董鸣，应颖，等 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