1、论 著孕 产 妇 合 并 肺 血 栓 栓 塞 症 临 床 诊 治 的 分 析 研 究李 善 姬余 敏 华汪川张羽林 建 华周爽柴 文 星杜 洪 灵狄文【摘 要】目 的应 用“孕 产 妇 静 脉 血 栓 栓 塞 症()危 险 因 素 评 分”分 析 围 产 期 患 者 发 生 肺 血 栓 栓 塞 症()的 相 关 因素,以 探 究 孕 产 妇 发 生 的 危 险 因 素 及 其 诊 治 要 点。方 法回 顾 性 分 析 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 仁 济 医 院 产 科 重 症病 房 自 年月 开 设 以 来 至 年 月 期 间 接 诊 及 被 转 诊 的 孕 产 妇 资 料,其
2、 中 经 肺 动 脉 造 影()确 诊 为 的 例 患 者 纳 入 本 研 究。收 集 患 者 的 临 床 资 料,包 括 一 般 情 况、临 床 表 现、体 格 检 查 结 果、实 验 室 检 查 结 果、影 像 学检 查 结 果、诊 治 经 过 及 预 后 资 料,并 统 计 纳 入 患 者 的“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”,以 分 析 影 响 孕 产 妇 发 生 的 危 险 因素。结 果 例 患 者 中,例 在 妊 娠 期 和 分 娩 前 后 未 出 现 相 关 临 床 症 状 及 体 征,其 余 例 患 者 均 有 不 同 程 度 的 症 状及 体 征,其 中 胸 闷 伴 气
3、促 者例、咳 嗽 伴 咯 血 者例、下 肢 肿 胀 者例、仅 表 现 为 术 后 持 续 低 氧 血 症 者例。例 患 者 发 病时 心 率 次 ,例 患 者 呼 吸 频 率 次 。例 患 者 妊 娠 合 并 内 科 疾 病;例 患 者 发 生 妊 娠 并 发 症;例 患 者诊 断 同 时 确 诊 。根 据“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”,极 高 危(分)患 者例,高 危(产 前分,产 后 分)患者例,低 危(分)患 者例。所 有 患 者 的 二 聚 体 水 平 均 不 同 程 度 升 高,例 患 者 脑 钠 肽()。所有 患 者 均 ();处 于 正 常 范 围()例,者例,者例;氧
4、饱 和 度 处 于 正 常 范 围()者 例,者例;值 处 于 正 常 范 围()者 例,者例,者例。肌 钙 蛋 白 水 平 升 高 者例。例 患 者 均 行 静 脉 加 压 超 声()检 查,其 中例的 检 查 结 果 提 示 ;所 有 患 者 均 在 产 前 或 产 后 行 确 诊 。例 患 者 行 溶 栓低 分 子 肝 素()华 法 林序 贯 治 疗,例 行 华 法 林 序 贯 治 疗,例 行 治 疗。患 者 的 妊 娠 结 局 为 例 存 活,例 因 晚 期 胃 癌 于 产后个 月 死 亡。患 者 的 新 生 儿 结 局 为 均 存 活。结 论需 要 进 一 步 完 善“孕 产 妇 危
5、 险 因 素 评 分”,提 高 危 险 因 素 评 分预 测 的 灵 敏 度,对 不 同 阶 段 的 孕 产 妇 均 须 进 行 风 险 评 估,实 现 早 预 防、早 诊 断、早 治 疗,降 低 孕 产 妇 死 亡 率。【关 键 词】静 脉 血 栓 栓 塞 症;深 静 脉 血 栓 形 成;肺 血 栓 栓 塞 症;孕 产 妇【基 金 项 目】上 海 市 重 中 之 重 临 床 医 学 中 心 和 重 点 学 科 建 设 计 划()【引 用 本 文】李 善 姬,余 敏 华,汪 川,等孕 产 妇 合 并 肺 血 栓 栓 塞 症 临 床 诊 治 的 分 析 研 究上 海 医 学,():中 图 分 类
6、 号:作 者 单 位:上 海,上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 仁 济 医 院 妇 产 科(李 善 姬、余 敏 华、汪 川、张 羽、林 建 华、狄 文);复 旦 大 学 附 属 妇 产科 医 院 妇 产 科(周 爽);上 海 市 第 一 妇 婴 保 健 院 妇 产 科(柴 文 星);上 海 市 普 陀 区 人 民 医 院 妇 产 科(杜 洪 灵)通 信 作 者:狄 文,电 子 邮 箱 为 犆 犾犻 狀 犻 犮 犪 犾 犪 狀 犪 犾 狔 狊 犻 狊 狅 犳 狆 狌 犾 犿 狅 狀 犪 狉 狔 狋 犺 狉 狅 犿 犫 狅 犲 犿 犫 狅 犾犻 狊 犿 犻 狀 狆 狉 犲 犵 狀 犪 狀
7、 狋 狑 狅 犿 犲 狀 犔犐 犛 犺 犪 狀犼犻,犢 犝 犕 犻狀 犺 狌 犪,犠 犃 犖 犌 犆 犺 狌 犪 狀,犣 犎 犃 犖 犌犢 狌,犔犐 犖 犑犻 犪 狀 犺 狌 犪,犣 犎 犗 犝 犛 犺 狌 犪 狀 犵,犆 犎 犃 犐 犠 犲 狀 狓犻狀 犵,犇 犝 犎 狅 狀 犵犾犻狀 犵,犇 犐 犠 犲 狀犇 犲 狆 犪 狉狋 犿 犲 狀狋 狅犳 犗 犫 狊狋 犲 狋狉犻犮 狊 犪 狀 犱 犌 狔 狀 犲 犮 狅犾狅 犵 狔,犚 犲 狀犼犻 犎 狅 狊 狆犻狋 犪犾,犛 犺 犪 狀 犵 犺 犪犻 犑犻 犪 狅 犜 狅 狀 犵 犝 狀犻狏 犲 狉 狊犻狋狔 犛 犮 犺 狅 狅犾 狅犳 犕 犲
8、 犱犻犮犻狀 犲,犛 犺 犪 狀 犵 犺 犪犻 ,犆 犺犻狀 犪犆 狅 狉狉 犲 狊 狆 狅 狀 犱犻狀 犵 犪 狌狋犺 狅 狉:犇 犐 犠 犲 狀犈 犿 犪犻犾:犱犻 狑 犲 狀 犮 狅 犿【犃 犫 狊 狋 狉 犪 犮 狋】犗 犫 犼 犲 犮 狋 犻 狏 犲 ()“()”,犕 犲 狋 犺 狅 犱 狊 ,(),“”犚 犲 狊 狌犾狋 狊 ,“”(),(,)(),()(),()(),(),(),犆 狅 狀 犮犾狌 狊犻狅 狀 “”,【犓 犲 狔 狑 狅 狉 犱 狊】;静 脉 血 栓 栓 塞 症(,)包 括 深 静 脉 血 栓 形 成(,)和 肺 血 栓 栓 塞 症(,),是 孕 产 妇 死 亡
9、的 重 要 危 险 因 素。孕 产 妇 是 发生 的 高 危 人 群,其 死 亡 原 因 中 的 占 比 增 加是 全 球 趋 势。欧 美 国 家 已 形 成 多 个 妊 娠 相 关 静 脉 血栓栓塞(,)的 管 理 指 南,旨 在 规 范 孕产 妇 的 防 治,降 低 的 发 生 率 和 死 亡 率。为加 强 上 海 地 区 针 对 孕 产 妇 的 规 范 防 治,上 海 市母 婴 安 全 专 家 委 员 会 于 年 先 后 发 布 了上 海 市产 科 静 脉 血 栓 栓 塞 症 防 治 的 专 家 共 识和上 海 市产 科 静 脉 血 栓 栓 塞 症 的 综 合 管 理 共 识。为 提 升
10、 本中 心 的 防 治 水 平,本 研 究 回 顾 性 分 析 了 近 年 来在 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 仁 济 医 院 确 诊 的 妊 娠 合并 的 患 者 资 料,通 过 应 用“孕 产 妇 危 险 因素 评 分”,以 探 究 影 响 孕 产 妇 发 生 的 危 险 因 素及 其 诊 治 要 点。对 象 与 方 法 研 究 对 象回 顾 性 分 析 上 海 交 通 大 学 医 学院 附 属 仁 济 医 院 产 科 重 症 病 房 自 年月 开设 以 来 至 年 月 期 间 接 诊 及 被 转 诊 的 孕 产妇 资 料,其 中 经 肺 动 脉 造 影(,)确 诊为 的 例
11、 患 者 纳 入 本 研 究。本 研 究 符 合 年 修 订 的赫 尔 辛 基 宣 言的 要 求。研 究 方 法 观 察 指 标收 集 患 者 的 临 床 资 料,包 括 一般 情 况、临 床 表 现、体 格 检 查 结 果、实 验 室 检 查 结果、影 像 学 检 查 结 果、诊 治 经 过 及 预 后 资 料,并 统计 纳 入 患 者 的“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”,以分 析 影 响 孕 产 妇 发 生 的 危 险 因 素。孕 产 妇 危 险 因 素 评 分根 据上 海市 产 科 静 脉 血 栓 栓 塞 症 防 治 的 专 家 共 识,结 合英 国 皇 家 妇 产 科 医 师 学
12、 会(,)指南 ,“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”中 的 危 险 因素 分 为 产 前 因 素、产 后 因 素 和 临 时 因 素个 类 别,同 时 存 在 多 种 因 素 者,分 数 可 以 叠 加。产 前 风险 评 估 包 括 产 前 因 素 和 临 时 因 素,产 后 风 险 评 估包 括 产 前 因 素、临 时 因 素 和 产 后 因 素,临 时 因 素 消失 后 不 再 作 为 危 险 因 素。根 据 危 险 程 度 分 为 极 高危(分)、高 危(产 前 为分 或 产 后 为 分)和 低 危(分)个 等 级。统 计 学 处 理应 用 版的 软 件 对 数 据 进 行 统 计、
13、分 析。结 果 一 般 情 况患 者 的 年 龄 范 围 为 岁,其 中 例 患 者 的 年 龄 岁。例 患 者 经 体 外受 精 胚 胎 移 植 术(犻 狀 狏 犻狋狉 狅 ,)妊 娠。例 患 者 产 次 为次,例 患 者 产 次 次。例 患 者 均 行 剖 宫 产 术 分娩 胎 儿,例 在 剖 宫 产 术 后 经 确 诊 ,例 在 妊 娠 期 出 现 症 状 并 行 剖 宫 产 术 终 止 妊 娠,后经 确 诊 ,例 在 妊 娠 足 月 时 经 确 诊 ,行 剖 宫 产 术 终 止 妊 娠。见 表。上 海 医 学 年 第 卷 第期 临 床 症 状 及 体 征 例 患 者 在 妊 娠 期 和
14、 分 娩前 后 未 出 现 相 关 临 床 症 状 及 体 征,其 余 例患 者 均 表 现 为 各 类 症 状 及 体 征,其 中 胸 闷 伴 气 促者(表 现 为 心 悸、气 促、不 能 平 躺,甚 至 发 生 晕 厥)例,咳 嗽 伴 咯 血 者例,下 肢 肿 胀 者例,仅 表 现为 术 后 持 续 低 氧 血 症 者例 (),氧 饱 和 度 。发 病时 心 率 次 的 患 者 例,呼 吸 频 率 次 的 患 者 例。见 表。妊 娠 并 发 症 及 合 并 症 例 患 者 妊 娠 合 并 内 科疾 病,其 中例 孕 前 患 抗 磷 脂 综 合 征(,),例 孕 前 患 未 分 化 结 缔
15、组 织 病(,),例 孕 早 期 确 诊 肾 病 综 合 征,例 剖 宫 产 术 中 意 外 发现 恶 性 肿 瘤(术 中 见 患 者 满 腹 为 粟 粒 样 结 节,术 后 病理 确 诊 为 晚 期 胃 印 戒 细 胞 癌)。例 患 者 发 生 妊 娠 并发 症,其 中 妊 娠 期 糖 尿 病例,例 经 饮 食 控 制,例经 胰 岛 素 治 疗,血 糖 控 制 均 满 意;重 度 子 痫 前 期(,)例;继 发 弥 散 性 血 管 内 凝 血(,)例,其中例 为 胎 盘 早 剥,例 为 羊 水 栓 塞,此例 均 因 产 后出 血 予 以 输 血 治 疗。例 患 者 诊 断 同 时 确 诊 。
16、孕 产 妇 危 险 因 素 评 分经“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”,极 高 危 患 者例,高 危例,低 危例。见 表。表患 者 一 般 情 况、临 床 表 现、评 分病 例 年 龄孕 产 次 确 诊 时 间剖 宫 产 时 孕 周剖 宫 产 指 征临 床 症 状 及 体 征 危 险 因 素 评 分 项 目 评 分 岁 孕 周 周 ,瘢 痕 子 宫,胸 闷年 龄分,制 动分分 岁 术 后 第天 周 ,胎 儿 窘 迫 胸 闷,心 悸,全身 发 抖内 科 合 并 症()分,辅 助 生 殖分,多 胎 妊 娠分,产 时 剖 宫 产分,早 产 分 娩分,制 动分分 岁 孕 周 周 胸 闷辅 助 生
17、殖分,孕 期 新 发 分分 岁 术 后 第 天 周 瘢 痕 子 宫,巨 大 儿左 侧 胸 痛,胸闷,咳 嗽选 择 性 剖 宫 产分分 岁 术 后 第天 周重 度,血性 羊 水,胎 儿 窘 迫(变 减)无内 科 合 并 症(肾 病 综 合 征)分,辅 助 生 殖分,重 度 分,选 择 性 剖 宫 产分分 岁 术 后 第天 周瘢 痕 子 宫(宫 角 妊 娠术 后 肌 层 进 行 性变 薄)胸 闷年 龄分,辅 助 生 殖分,选 择 性剖 宫 产分,早 产 分 娩分,妊娠 剧 吐分分 岁 术 后 第天 周 珍 贵 儿无年 龄分,辅 助 生 殖分,选 择 性剖 宫 产分分 岁 术 后 第天 周胎 儿 窘
18、 迫咳 嗽,痰 中 带血,低 氧 血 症内 科 合 并 症(肿 瘤)分,选 择 性剖 宫 产分,早 产 分 娩分分 岁 术 后 第天 周 胎 盘 绒 毛 膜 血 管 瘤,胎 儿 贫 血无年 龄分,选 择 性 剖 宫 产分,早产 分 娩分,产 后 出 血分,制动分分 岁 术 后 第天 周 人 工 破 膜 缩 宫 素 引产,羊 水 栓 塞胸 闷,上 肢 麻木,失 语年 龄分,产 次分,产 时 剖 宫 产分,产 后 出 血分分 岁 术 后 第天(孕 周 出 现 晕 厥)周 晕 厥,胎 盘 早 剥胸 闷,心 悸,晕 厥年 龄分,选 择 性 剖 宫 产分,产后 出 血分分 岁 术 后 当 天(孕周 一过
19、 性 低 氧)周 ,产 前 发 热,一 过性 低 氧 血 症胸 闷,气 促,不能 平 躺重 度 分,选 择 性 剖 宫 产分分 岁 术 后 第 天(术 后 第天开 始 咳 嗽)周 瘢 痕 子 宫(第胎 为巨 大 儿,行 剖 宫 产)咳 嗽,间 断 咯血,胸 闷,气 促选 择 性 剖 宫 产分,产 后 出 血分分 岁 术 后 第天 周 人 工 破 膜 引 产,产 前发 热,胎 儿 窘 迫(晚 减)右 下 肢 僵 硬、绷 紧 感 增 高分,产 次分,产 时 剖宫 产分分 岁 术 后 第天 周 胎 儿 窘 迫,升 高 术 后 监 护 仪 显示 持 续 低 氧血 症急 诊 剖 宫 产分,早 产 分 娩
20、分分 为 孕 次。为 产 次。为 早 产 胎 膜 早 破。为 胎 膜 早 破。为 胎 儿 脐 动 脉 收 缩 压 与 舒 张 压 的 比 值 ,实 验 室 检 查患 者 二 聚 体 水 平 均 不 同 程 度 升高,例 患 者 脑 钠 肽(,)。动 脉 血 气 分 析 显 示,所 有 患 者 均 (正 常 范 围 );处 于正 常 水 平(正 常 范 围 )者例,者例,者例;氧 饱 和 度 为正 常 值(正 常 范 围 )者 例,者例;值 为 正 常 值(正 常 范 围 )者 例,者例,者例。肌 钙 蛋 白 水 平升 高(正 常 值 )者例。见 表。表患 者 实 验 室 检 查 结 果(狀)病
21、 例 值 ()()氧 饱 和 度()二 聚 体()肌 钙 蛋 白()()影 像 学 检 查 例 患 者 均 行 静 脉 加 压 超 声(,)检 查,其 中例 结 果 提示 。所 有 患 者 均 完 善 心 电 图 和 超 声 心 动 图 检查,心 电 图 结 果 正 常 者例,窦 性 心 动 过 速(简 称 窦速)者例,窦 性 心 动 过 缓(简 称 窦 缓)者例,结 果 不详 者例;超 声 心 动 图 大 致 正 常 者例,右 心 增 大、肺动 脉 稍 宽 者例,肺 动 脉 高 压 者例。所 有 患 者 均 在产 前 或 产 后 行 确 诊 。见 表。表患 者 心 电 图 和 影 像 学 检
22、 查 结 果病 例 心 电 图超 声 心 动 图静 脉 窦 速,波 低 平 右 侧 胸 腔 积 液 未 见 异 常右 肺 中 下 叶 肺 动 脉 级 部 分 分 支 栓 塞(多 发)窦 速正 常未 见 异 常右 下 肺 动 脉 远 端 分 支 内 栓 塞,长 正 常左 心 室 稍 大右 小 腿 肌 间 静 脉 血 栓,大 小为 右 上 肺 动 脉级 分 支 小 血 栓 形 成窦 速肺 动 脉 稍 宽左 髂 总髂 内 静 脉 血 栓 形 成 左 肺 上 叶 基 底 段 肺 动 脉 栓 塞,右 肺 动 脉 多 发 小 分 支 栓 塞窦 缓肺 动 脉 收 缩 压 ,左心 房 轻 度 增 大,二、三
23、尖 瓣中 度 返 流未 见 异 常左 上 肺 动 脉级 分 支 内 可 疑 充 盈 缺 损,在 小 为 ,双 侧 少 量 胸 腔 积 液 伴 下 肺 膨 胀 不 全正 常正 常未 见 异 常肺 动 脉 小 分 支 强 化 可 疑 欠 均 匀正 常正 常未 见 异 常右 肺 下 叶 级 分 支 血 栓 大 小 为 正 常肺 动 脉 收 缩 压 ,三尖 瓣 少 量 返 流未 见 异 常右 上 肺 动 脉 级 分 支、右 下 肺 动 脉 级 分 支 管 腔内 血 栓 形 成,下 肺 膨 胀 不 全,少 许 盘 状 肺 不 张正 常正 常未 见 异 常右 肺 下 叶 肺 动 脉 部 分 级 分 支、右
24、 肺 下 叶 肺 动 脉 部 分 级 肺 动 脉 分 支 内 血 栓 形 成 正 常右 心 增 大,肺 动 脉 稍 宽左 侧 髂 外 静 脉 血 栓 形 成可 能左 下 肺 局 部 栓 塞 窦 缓右 心 房 轻 度 增 大,肺 动 脉稍 宽未 见 异 常右 上 肺 动 脉 及 右 下 肺 动 脉 血 栓(以 肺 动 脉 主 干 为 主级分 支)正 常左 心 室 壁 略 增 厚,未 见 异 常部 分 分 支 动 脉 栓 塞 形 成 不 详右 心 房 稍 大,三 尖 瓣 轻 度 反流,少 量 心 包 积 液,肺 动 脉收 缩 压 未 见 异 常两 侧 肺 动 脉 及 其 分 支 内 血 栓 形 成
25、,两 肺 渗 出 伴 两 肺 胸 腔积 液 正 常左 心 室 形 态 饱 满,左 心 室 收缩 功 能 未 见 明 显 异 常右 侧 肌 间 静 脉 血 栓 形 成 两 肺 胸 腔 少 量 积 液,两 下 肺 坠 积 性 改 变,右 侧 肺 动 脉 三 处级 分 支 可 见 充 盈 缺 损,最 大 为 ,考 虑 多发 肺 动 脉 小 血 栓 窦 缓左 心 室 形 态 饱 满,左 心 室 收缩 功 能 未 见 明 显 异 常未 见 异 常两 下 肺 动 脉 部 分 分 支 栓 塞,伴 右 下 肺 实 变,局 部 肺 梗 死 不能 除 外;两 肺 胸 腔 少 量 积 液 伴 部 分 肺 组 织 膨
26、 胀 不 全上 海 医 学 年 第 卷 第期 诊 治 经 过 及 预 后 例 患 者 行 药 物 溶 栓低分 子 肝 素(,)华 法 林 序 贯 治 疗,例 行 华法 林 序 贯 治 疗,例 行 治 疗。患 者 的 妊娠 结 局 为 例 存 活,例 因 晚 期 胃 癌 于 产 后个月 死 亡。患 者 的 新 生 儿 结 局 为 均 存 活。见 表。表患 者 的 预 防、治 疗 和 预 后 方 案病 例 新 生 儿孕 产 妇预 防 性 抗 凝抗 凝 治 疗存 活 存 活 无术 前 低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射;术 后 低 分 子肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射存 活
27、存 活 孕 期 阿 司 匹 林 口 服依 诺 肝 素 钠 注 射 液 皮 下 注 射,序 贯 治 疗 后,改 为 皮 下 注 射,序 贯 治 疗 后,改 为 皮 下 注 射存 活 存 活 术 前 放 置 临 时 滤 网术 前 低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射;术 后 皮 下 注 射存 活 存 活 无低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射,华 法 林 口 服存 活 存 活 无低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射存 活 存 活 孕 期 氯 吡 格 雷 口 服,阿 司 匹 林 口 服,强 的 松 口 服,低 分 子 肝 素钙 注 射 液 皮 下 注 射;术
28、 后 低 分 子肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射存 活 存 活 无低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射,序 贯 治 疗 后,改 为 皮 下 注 射存 活产 后个月 死 亡无低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射,华 法 林 口 服存 活 存 活 术 后 低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下注 射低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射 存 活 存 活 术 后 低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下注 射低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射 存 活 存 活 无低 分 子 肝 素 钙
29、 注 射 液 皮 下 注 射,华 法 林 口 服 存 活 存 活 无低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射 存 活 存 活 无药 物 溶 栓(阿 替 普 酶 ,静 脉 滴 注)后,低 分 子 肝 素 钙 注射 液 皮 下 注 射,华 法 林 口 服 存 活 存 活 无低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射 存 活 存 活 术 后 低 分 子 肝 素 钠 皮 下 注 射依 诺 肝 素 钠 注 射 液 皮 下 注 射 为 次;为 次;为 每 次 讨 论 是 最 严 重 的 临 床 阶 段,多 数 情 况下 继 发 于 ,现 有 流 行 病 学 多 将 作为 一 个 整 体
30、来 进 行 危 险 因 素 研 究。妊 娠 期 及 产褥 期 女 性 存 在 生 理 性 高 凝,是 发 生 的 危 险 因素,除 此 之 外,其 他 高 危 因 素 包 括:自 身 因 素,高龄、肥 胖、吸 烟、下 肢 静 脉 曲 张 等;妊 娠 相 关 因素,辅 助 生 殖、双 胎 妊 娠、多 产 等;妊 娠 并 发 症,早 产、难 产、死 胎、死 产、胎 盘 早 剥、羊 水 栓 塞、产 后出 血、妊 娠 高 血 压 等;妊 娠 合 并 症,易 栓 症、肝 脏疾 病、肾 病 综 合 征、风 湿 免 疫 疾 病、肿 瘤 等。本研 究 的 例 患 者 中,仅 有例 患 者 存 在种 高 危因
31、素(剖 宫 产),其 余 例 患 者 均 存 在种 及 以 上的 高 危 因 素。同 时,本 研 究 的 例 患 者 中 极 高 危例,高 危例,低 危例。其 中,根 据“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”,评 分 最 高 为分(因 合 并 加 了分),其 次 为分(虽 然 部 分 患 者 合 并 和 复 发 性 流 产 病 史,合 并 妊 娠 期 糖 尿 病 和采 用 胰 岛 素 治 疗 等,但 这 些 因 素 尚 未 加 入 该 评 分中),评 分 为 分 的 患 者 有例(妊 娠 期 糖 尿 病需 饮 食 控 制 者例,发 生 胎 盘 早 剥 者例,但 这 些因 素 均 未 加 入 该
32、 评 分),评 分 为分 的 患 者例(其 胎 儿 为 巨 大 儿,故 需 行 选 择 性 剖 宫 产)。因 此,“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”中 缺 乏 对 部 分 潜 在危 险 因 素 的 评 估,可 能 会 降 低 其 预 测 孕 产 妇 发 生 的 灵 敏 度,将 来 应 进 一 步 分 析 的 流 行病 学 数 据,完 善“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”的 项目 及 内 容。本 身 缺 乏 特 异 性 的 临 床 症 状 和 体 征,易漏 诊。同 时,孕 产 妇 的 症 状 与 正 常 妊 娠 生 理变 化 的 表 现 相 似,因 此 在 妊 娠 期 依 据 症 状 和
33、 体 征难 以 识 别。本 研 究 的 例 患 者 中,例 患 者 未出 现 相 关 临 床 症 状 及 体 征,其 余 例 均 有各 种 类 型 的 症 状 及 体 征,症 状 主 要 表 现 为 胸 闷、气促、咳 嗽、咯 血,体 征 主 要 表 现 为 呼 吸、循 环 系 统 的 ,体 征,即 发 病 时 心 率 次 者 例,呼 吸频 率 次 者 例。因 此,孕 产 妇 如 出 现不 明 原 因 的 胸 痛、呼 吸 困 难、胸 闷、气 促、咳 嗽、咯血,甚 至 晕 厥 时,应 警 惕 ;此 时 体 格 检 查 如 伴有 紫 绀、肺 部 音、呼 吸 频 率 次 、心 率 次 、血 压 下 降
34、 等,应 高 度 怀 疑 的 可 能。二 聚 体 是 反 映 体 内 高 凝 状 态 与 继 发 纤 溶 亢进 的 特 异 性 标 志 物,在 孕 产 妇 中 该 指 标 实 测 值 几乎 都 高 于 正 常 范 围 上 限,故 其 阳 性 预 测 价 值 较 低;但 二 聚 体 水 平 正 常 可 排 除 和 ,阴 性预 测 价 值 较 高,是 重 要 的 鉴 别 诊 断 指 标。动 脉血 气 分 析 对 于 诊 断 无 特 异 性,患 者 可 表 现 为低 氧 血 症、高 碳 酸 血 症,但 多 达 的 患 者 动 脉 血氧 饱 和 度 正 常,低 氧 血 症 提 示 可 疑 ,可 作 为
35、 筛查 指 标。同 时,患 者 的 心 电 图 检 查 结 果 均 可 无 明显 特 异 性;超 声 心 动 图 检 查 结 果 的 直 接 征 象 则 以肺 动 脉 近 端 或 右 心 腔 血 栓 为 主,间 接 征 象 多 以 右心 负 荷 过 重 为 主。对 于 怀 疑 存 在 的 患 者,可首 选 检 查 下 肢 是 否 存 在 ,以 明 确 诊 断。是 诊 断 重 要 的 无 创 检 查 技 术,可 作 为金 标 准,但 由 于射 线 对 胎 儿 可 产 生 潜 在 的 影 响,致 使 妊 娠 期 诊 断 困 难。因 此,只 有 在 妊 娠 期高 度 怀 疑 时 才 选 择 。本 研
36、 究 的 例患 者 二 聚 体 水 平 均 升 高,且 均 存 在 低 氧 血 症,除例 患 者 有 氧 饱 和 度 降 低 外,其 余 患 者 氧 饱 和 度 均在 正 常 范 围。例 患 者 妊 娠 期 高 度 怀 疑 ,行 检 查 后 确 诊;例 妊 娠 足 月 时 出 现 晕 厥 或 一过 性 低 氧,予 剖 宫 产 终 止 妊 娠,在 产 后 经 确诊 ;余 例 均 在 产 后 高 度 怀 疑 并 经 确 诊。同 时,例 患 者 均 行 静 脉 ,例患 者 存 在 。有 指 南 建 议,对 于 育 龄 期 女 性 应 进 行 孕 前 的 危 险 因 素 评 估,对 于 妊 娠 期 女
37、 性 应 尽 早 开始 的 危 险 因 素 评 估,对 具 有 高 危 因 素 者 应 进行 合 理 预 防。与 上 海 市 医 学 会 围 产 医 学专 科 分 会 的 指 南 或 共 识 均 提 出 孕 产 妇“临 床 可 能性 评 估”应 依 据“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”,对所 有 孕 产 妇 均 应 进 行 的 风 险 动 态 评 估,再 根据 危 险 程 度 进 行“初 始 危 险 分 层”。伴 休 克 或 持 续性 低 血 压 等 危 及 生 命 的 症 状 及 体 征 时,建 议 首 选 检 查 以 诊 断 。不 伴 休 克 或 持 续 性 低 血压 时,应 首 先
38、进 行“临 床 可 能 性 评 估”,完 善 二 聚体 检 测。低 危 人 群 如 二 聚 体 水 平 正 常,可 排 除 ;高 危 人 群 如 二 聚 体 水 平 正 常,需 进 一 步 完善 以 上 检 查;高 危 人 群 如 二 聚 体 水 平 升 高,应 完善 静 脉 确 认 是 否 存 在 ,如 确 诊 可不 行 其 他 检 查,从 而 降 低 胎 儿 放 射 暴 露 的 风 险。我 国 发 布 的妊 娠 期 及 产 褥 期 静 脉 血 栓 栓 塞 症预 防 和 诊 治 专 家 共 识显 示,早 预 防、早 诊 断、早 治疗 是 防 治 的 关 键,也 是 降 低 相 关 孕 产 妇
39、病 死 率 的 主 要 措 施。对 高 危 孕 产 妇,评 分 分 者应 于 评 估 后 即 刻 开 始 应 用 ,评 分 分 者 应于 妊 娠 周 后 开 始 应 用 ,且 均 在 分 娩 前 停 用 该 药 物。行 经 阴 道 分 娩 的 产 妇 应 在 当 天尽 早 下 床 活 动 和 避 免 脱 水,行 剖 宫 产 的 产 妇 应 尽 可能 采 用 被 动 运 动、穿 弹 力 袜 等 预 防 血 栓 形 成。对 于高 危 产 妇,应 在 经 阴 道 分 娩 后 或 剖 宫 产 后 开 始 应 用 。产 后 风 险 评 估 为分 者 应至 少 持 续 用 药 至 出 院,分 者 应 持
40、续 用 药 至 产 后 。临 床 高 度 怀 疑 急 性 时,在 确 诊 之 前,应尽 快 进 行 经 验 性 抗 凝 治 疗,排 除 后,及 时 停 用抗 凝 药 物。确 诊 后 第 一 时 间 予 以 抗 凝 治 疗 是 改 善预 后 的 关 键,同 时 应 请 专 科 医 师 会 诊,开 展 多 学 科联 合 诊 治。无 休 克 或 持 续 性 低 血 压 的 患 者,推 荐使 用 治 疗,也 可 使 用 普 通 肝 素 治 疗。抗凝 治 疗 至 少 应 维 持 至 产 后 第周,总 疗 程 至 少个 月。除 非 情 况 危 急,围 产 期 禁 用 溶 栓 治 疗。以 华 法 林 为 代
41、 表 的 抗 维 生 素类 抗 凝 药 物,是 妊娠 期 的类 用 药,不 作 为 产 科 抗 凝 的 常 规 用 药,至少 应 在 妊 娠 早 期 及 分 娩 前 使 用 或 普 通 肝素 替 代。新 型 口 服 抗 凝 剂 禁 用 于 妊 娠 期 患 者。综 上,本 研 究 的 例 患 者 二 聚 体 水 平 均 升高,动 脉 血 气 分 析 显 示 氧 分 压 均 低 于 正 常 范 围,例 出 现 相 应 的 临 床 症 状 及 体 征,最 终 均 经 确 诊 。虽 然 依 据“孕 产 妇 危 险 因素 评 分”,本 研 究 中 的 例 患 者 为 高 危 或 极 高 危,但 仍 然
42、需 要 进 一 步 完 善“孕 产 妇 危 险 因 素 评分”,提 高 危 险 因 素 评 分 预 测 的 灵 敏 度,在 此 基 础上 尝 试 探 索 适 合 我 国 国 情 的 的 有 效 评 估及 预 防 措 施,为 科 学 规 范 地 评 估、预 防 及 管 理 妊 娠和 产 褥 期 提 供 循 证 医 学 证 据,从 而 降 低 孕 产妇 死 亡 率。参考文献上 海 市 母 婴 安 全 专 家 委 员 会,上 海 市 医 学 会 围 产 医 学 专 科上 海 医 学 年 第 卷 第期分 会,上 海 市 医 学 会 妇 产 科 专 科 分 会 产 科 学 组,等上 海 市产 科 静 脉
43、 血 栓 栓 塞 症 防 治 的 专 家 共 识上 海 医 学,():上 海 市 母 婴 安 全 专 家 委 员 会,上 海 市 医 学 会 围 产 医 学 专 科分 会,上 海 市 医 学 会 妇 产 科 专 科 分 会 产 科 学 组,等上 海 市产 科 静 脉 血 栓 栓 塞 症 的 综 合 管 理 共 识上 海 医 学,():():刘 真,孙 瑜妊 娠 期 及 产 褥 期 静 脉 血 栓 栓 塞 疾 病 诊 治:英 国 皇 家 妇 产 科 医 师 学 会 指 南 解 读中 华 围 产 医 学 杂志,():中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 肺 血 管 病 学 组急 性 肺
44、栓 塞 诊 断 与 治 疗 中 国 专 家 共 识()中 华 心 血 管 病 杂 志,():叶 圣 龙,王 永 清妊 娠 相 关 静 脉 血 栓 栓 塞 症 的 预 防 和 治 疗国 际 妇 产 科 学 杂 志,():,:李 芷 馨,陈 奕妊 娠 及 产 褥 期 静 脉 血 栓 栓 塞 症 风 险 评 估 及 预防 指 南 推 荐 比 较 分 析中 国 妇 产 科 临 床 杂 志,():王 子 莲,耿 慧 珍,赵 先 兰,等中 国 九 家 医 院 孕 产 妇 静 脉 血栓 栓 塞 症 的 发 病 现 状 及 危 险 因 素 调 查中 华 妇 产 科 杂志,():中 华 医 学 会 妇 产 科
45、学 分 会 产 科 学 组妊 娠 期 及 产 褥 期 静 脉血 栓 栓 塞 症 预 防 和 诊 治 专 家 共 识中 华 妇 产 科 杂 志,():(收 稿 日 期:)(本 文 编 辑:潘 天籦)上 海 医 学杂 志 年 度 学 科 专 辑 报 道 计 划 为 吸 引 优 秀 稿 源,充 分 发 挥上 海 医 学的 学 术 引 领 作 用,体 现 医 学 类 综 合 期 刊 的 多 学 科 特 色,编 辑 部 于 年 月面 向 全 体 编 委 征 集上 海 医 学杂 志 年 度 学 科 专 辑。经 过 汇 总 分 析,与 相 关 专 辑 负 责 人 充 分 沟 通,编 辑 部 认 真 讨 论,
46、报 总 编 辑 审 核,拟 将 以 下 学 科 专 辑 纳 入上 海 医 学杂 志 年 度 报 道 计 划。刊 期专 辑 名 称 与 主 题专 辑 负 责 人 出 版 日 期第期 麻 醉 学:人 工 智 能 麻 醉 系 统 的 开 发 与 应 用于 布 为月 日第期 儿 科:儿 童 感 染 免 疫 与 重 症 医 学黄敏月 日第期 普 外 科:腹 部 肿 瘤楼 文 晖月 日第期 肾 脏 科:血 液 净 化 技 术 在 危 重 病 救 治 中 的 作 用丁 小 强月 日第 期 泌 尿 外 科:前 列 腺 恶 性 肿 瘤 诊 疗 新 进 展薛蔚 月 日第 期妇 科:基 于 模 式 的 卵 巢 癌
47、精 准 诊 疗 策 略子 宫 内 膜 异 位 症 与 女 性 盆 腔 痛王育许泓 月 日 说 明:(一)学 科 专 辑 文 章 将 按“高 标 准、严 要 求”,经 快 速 通 道 流 程,通 过 外 审 及 专 辑 负 责 人 审 定 并 编 辑 合 格 后,按 计 划 刊 出。(二)欢 迎 广 大 医 务 工 作 者 积 极 投 稿,将 自 己 的 高 水 平 文 章 纳 入 到 相 关 主 题 的 学 科 专 辑 计 划 中。投 稿 方 式:本 刊 实 行 网 上 投 稿,请 登 录 :进 行 在 线 投 稿。不 接 受 邮 箱 投 稿。投 稿 要 求:文 章 内 容 从 未 以 任 何 形 式 公 开 发 表 过;文 章 格 式 请 参 照 本 刊 已 发 表 文 章 以 及 稿 约 要 求(:);在 填 写 稿 件 基 本 信 息 时,请 在 标 题 前 加“专 辑”字 样;投 稿 截 止 日 期,如 拟 与 学 科 专 辑 文 章 同期 刊 出,请 至 少 在 出 版 日 期 前个 月 投 稿。衷 心 感 谢 给 予 学 科 专 辑 大 力 支 持 的 各 位 专 辑 负 责 人、专 家 和 作 者!,