孕产妇合并肺血栓栓塞症临床诊治的分析研究.pdf

论 著孕 产 妇 合 并 肺 血 栓 栓 塞 症 临 床 诊 治 的 分 析 研 究李 善 姬余 敏 华汪川张羽林 建 华周爽柴 文 星杜 洪 灵狄文【摘 要】目 的应 用“孕 产 妇 静 脉 血 栓 栓 塞 症（）危 险 因 素 评 分”分 析 围 产 期 患 者 发 生 肺 血 栓 栓 塞 症（）的 相 关 因素，以 探 究 孕 产 妇 发 生 的 危 险 因 素 及 其 诊 治 要 点。方 法回 顾 性 分 析 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 仁 济 医 院 产 科 重 症病 房 自 年月 开 设 以 来 至 年 月 期 间 接 诊 及 被 转 诊 的 孕 产 妇 资 料，其 中 经 肺 动 脉 造 影（）确 诊 为 的 例 患 者 纳 入 本 研 究。收 集 患 者 的 临 床 资 料，包 括 一 般 情 况、临 床 表 现、体 格 检 查 结 果、实 验 室 检 查 结 果、影 像 学检 查 结 果、诊 治 经 过 及 预 后 资 料，并 统 计 纳 入 患 者 的“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”，以 分 析 影 响 孕 产 妇 发 生 的 危 险 因素。结 果 例 患 者 中，例 在 妊 娠 期 和 分 娩 前 后 未 出 现 相 关 临 床 症 状 及 体 征，其 余 例 患 者 均 有 不 同 程 度 的 症 状及 体 征，其 中 胸 闷 伴 气 促 者例、咳 嗽 伴 咯 血 者例、下 肢 肿 胀 者例、仅 表 现 为 术 后 持 续 低 氧 血 症 者例。例 患 者 发 病时 心 率 次 ，例 患 者 呼 吸 频 率 次 。例 患 者 妊 娠 合 并 内 科 疾 病；例 患 者 发 生 妊 娠 并 发 症；例 患 者诊 断 同 时 确 诊 。根 据“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”，极 高 危（分）患 者例，高 危（产 前分，产 后 分）患者例，低 危（分）患 者例。所 有 患 者 的 二 聚 体 水 平 均 不 同 程 度 升 高，例 患 者 脑 钠 肽（）。所有 患 者 均 （）；处 于 正 常 范 围（）例，者例，者例；氧 饱 和 度 处 于 正 常 范 围（）者 例，者例；值 处 于 正 常 范 围（）者 例，者例，者例。肌 钙 蛋 白 水 平 升 高 者例。例 患 者 均 行 静 脉 加 压 超 声（）检 查，其 中例的 检 查 结 果 提 示 ；所 有 患 者 均 在 产 前 或 产 后 行 确 诊 。例 患 者 行 溶 栓低 分 子 肝 素（）华 法 林序 贯 治 疗，例 行 华 法 林 序 贯 治 疗，例 行 治 疗。患 者 的 妊 娠 结 局 为 例 存 活，例 因 晚 期 胃 癌 于 产后个 月 死 亡。患 者 的 新 生 儿 结 局 为 均 存 活。结 论需 要 进 一 步 完 善“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”，提 高 危 险 因 素 评 分预 测 的 灵 敏 度，对 不 同 阶 段 的 孕 产 妇 均 须 进 行 风 险 评 估，实 现 早 预 防、早 诊 断、早 治 疗，降 低 孕 产 妇 死 亡 率。【关 键 词】静 脉 血 栓 栓 塞 症；深 静 脉 血 栓 形 成；肺 血 栓 栓 塞 症；孕 产 妇【基 金 项 目】上 海 市 重 中 之 重 临 床 医 学 中 心 和 重 点 学 科 建 设 计 划（）【引 用 本 文】李 善 姬，余 敏 华，汪 川，等孕 产 妇 合 并 肺 血 栓 栓 塞 症 临 床 诊 治 的 分 析 研 究上 海 医 学，（）：中 图 分 类 号：作 者 单 位：上 海，上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 仁 济 医 院 妇 产 科（李 善 姬、余 敏 华、汪 川、张 羽、林 建 华、狄 文）；复 旦 大 学 附 属 妇 产科 医 院 妇 产 科（周 爽）；上 海 市 第 一 妇 婴 保 健 院 妇 产 科（柴 文 星）；上 海 市 普 陀 区 人 民 医 院 妇 产 科（杜 洪 灵）通 信 作 者：狄 文，电 子 邮 箱 为 犆 犾犻 狀 犻 犮 犪 犾 犪 狀 犪 犾 狔 狊 犻 狊 狅 犳 狆 狌 犾 犿 狅 狀 犪 狉 狔 狋 犺 狉 狅 犿 犫 狅 犲 犿 犫 狅 犾犻 狊 犿 犻 狀 狆 狉 犲 犵 狀 犪 狀 狋 狑 狅 犿 犲 狀 犔犐 犛 犺 犪 狀犼犻，犢 犝 犕 犻狀 犺 狌 犪，犠 犃 犖 犌 犆 犺 狌 犪 狀，犣 犎 犃 犖 犌犢 狌，犔犐 犖 犑犻 犪 狀 犺 狌 犪，犣 犎 犗 犝 犛 犺 狌 犪 狀 犵，犆 犎 犃 犐 犠 犲 狀 狓犻狀 犵，犇 犝 犎 狅 狀 犵犾犻狀 犵，犇 犐 犠 犲 狀犇 犲 狆 犪 狉狋 犿 犲 狀狋 狅犳 犗 犫 狊狋 犲 狋狉犻犮 狊 犪 狀 犱 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例 患 者 纳 入 本 研 究。本 研 究 符 合 年 修 订 的赫 尔 辛 基 宣 言的 要 求。研 究 方 法 观 察 指 标收 集 患 者 的 临 床 资 料，包 括 一般 情 况、临 床 表 现、体 格 检 查 结 果、实 验 室 检 查 结果、影 像 学 检 查 结 果、诊 治 经 过 及 预 后 资 料，并 统计 纳 入 患 者 的“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”，以分 析 影 响 孕 产 妇 发 生 的 危 险 因 素。孕 产 妇 危 险 因 素 评 分根 据上 海市 产 科 静 脉 血 栓 栓 塞 症 防 治 的 专 家 共 识，结 合英 国 皇 家 妇 产 科 医 师 学 会（，）指南 ，“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”中 的 危 险 因素 分 为 产 前 因 素、产 后 因 素 和 临 时 因 素个 类 别，同 时 存 在 多 种 因 素 者，分 数 可 以 叠 加。产 前 风险 评 估 包 括 产 前 因 素 和 临 时 因 素，产 后 风 险 评 估包 括 产 前 因 素、临 时 因 素 和 产 后 因 素，临 时 因 素 消失 后 不 再 作 为 危 险 因 素。根 据 危 险 程 度 分 为 极 高危（分）、高 危（产 前 为分 或 产 后 为 分）和 低 危（分）个 等 级。统 计 学 处 理应 用 版的 软 件 对 数 据 进 行 统 计、分 析。结 果 一 般 情 况患 者 的 年 龄 范 围 为 岁，其 中 例 患 者 的 年 龄 岁。例 患 者 经 体 外受 精 胚 胎 移 植 术（犻 狀 狏 犻狋狉 狅 ，）妊 娠。例 患 者 产 次 为次，例 患 者 产 次 次。例 患 者 均 行 剖 宫 产 术 分娩 胎 儿，例 在 剖 宫 产 术 后 经 确 诊 ，例 在 妊 娠 期 出 现 症 状 并 行 剖 宫 产 术 终 止 妊 娠，后经 确 诊 ，例 在 妊 娠 足 月 时 经 确 诊 ，行 剖 宫 产 术 终 止 妊 娠。见 表。上 海 医 学 年 第 卷 第期 临 床 症 状 及 体 征 例 患 者 在 妊 娠 期 和 分 娩前 后 未 出 现 相 关 临 床 症 状 及 体 征，其 余 例患 者 均 表 现 为 各 类 症 状 及 体 征，其 中 胸 闷 伴 气 促者（表 现 为 心 悸、气 促、不 能 平 躺，甚 至 发 生 晕 厥）例，咳 嗽 伴 咯 血 者例，下 肢 肿 胀 者例，仅 表 现为 术 后 持 续 低 氧 血 症 者例 （），氧 饱 和 度 。发 病时 心 率 次 的 患 者 例，呼 吸 频 率 次 的 患 者 例。见 表。妊 娠 并 发 症 及 合 并 症 例 患 者 妊 娠 合 并 内 科疾 病，其 中例 孕 前 患 抗 磷 脂 综 合 征（，），例 孕 前 患 未 分 化 结 缔 组 织 病（，），例 孕 早 期 确 诊 肾 病 综 合 征，例 剖 宫 产 术 中 意 外 发现 恶 性 肿 瘤（术 中 见 患 者 满 腹 为 粟 粒 样 结 节，术 后 病理 确 诊 为 晚 期 胃 印 戒 细 胞 癌）。例 患 者 发 生 妊 娠 并发 症，其 中 妊 娠 期 糖 尿 病例，例 经 饮 食 控 制，例经 胰 岛 素 治 疗，血 糖 控 制 均 满 意；重 度 子 痫 前 期（，）例；继 发 弥 散 性 血 管 内 凝 血（，）例，其中例 为 胎 盘 早 剥，例 为 羊 水 栓 塞，此例 均 因 产 后出 血 予 以 输 血 治 疗。例 患 者 诊 断 同 时 确 诊 。孕 产 妇 危 险 因 素 评 分经“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”，极 高 危 患 者例，高 危例，低 危例。见 表。表患 者 一 般 情 况、临 床 表 现、评 分病 例 年 龄孕 产 次 确 诊 时 间剖 宫 产 时 孕 周剖 宫 产 指 征临 床 症 状 及 体 征 危 险 因 素 评 分 项 目 评 分 岁 孕 周 周 ，瘢 痕 子 宫，胸 闷年 龄分，制 动分分 岁 术 后 第天 周 ，胎 儿 窘 迫 胸 闷，心 悸，全身 发 抖内 科 合 并 症（）分，辅 助 生 殖分，多 胎 妊 娠分，产 时 剖 宫 产分，早 产 分 娩分，制 动分分 岁 孕 周 周 胸 闷辅 助 生 殖分，孕 期 新 发 分分 岁 术 后 第 天 周 瘢 痕 子 宫，巨 大 儿左 侧 胸 痛，胸闷，咳 嗽选 择 性 剖 宫 产分分 岁 术 后 第天 周重 度，血性 羊 水，胎 儿 窘 迫（变 减）无内 科 合 并 症（肾 病 综 合 征）分，辅 助 生 殖分，重 度 分，选 择 性 剖 宫 产分分 岁 术 后 第天 周瘢 痕 子 宫（宫 角 妊 娠术 后 肌 层 进 行 性变 薄）胸 闷年 龄分，辅 助 生 殖分，选 择 性剖 宫 产分，早 产 分 娩分，妊娠 剧 吐分分 岁 术 后 第天 周 珍 贵 儿无年 龄分，辅 助 生 殖分，选 择 性剖 宫 产分分 岁 术 后 第天 周胎 儿 窘 迫咳 嗽，痰 中 带血，低 氧 血 症内 科 合 并 症（肿 瘤）分，选 择 性剖 宫 产分，早 产 分 娩分分 岁 术 后 第天 周 胎 盘 绒 毛 膜 血 管 瘤，胎 儿 贫 血无年 龄分，选 择 性 剖 宫 产分，早产 分 娩分，产 后 出 血分，制动分分 岁 术 后 第天 周 人 工 破 膜 缩 宫 素 引产，羊 水 栓 塞胸 闷，上 肢 麻木，失 语年 龄分，产 次分，产 时 剖 宫 产分，产 后 出 血分分 岁 术 后 第天（孕 周 出 现 晕 厥）周 晕 厥，胎 盘 早 剥胸 闷，心 悸，晕 厥年 龄分，选 择 性 剖 宫 产分，产后 出 血分分 岁 术 后 当 天（孕周 一过 性 低 氧）周 ，产 前 发 热，一 过性 低 氧 血 症胸 闷，气 促，不能 平 躺重 度 分，选 择 性 剖 宫 产分分 岁 术 后 第 天（术 后 第天开 始 咳 嗽）周 瘢 痕 子 宫（第胎 为巨 大 儿，行 剖 宫 产）咳 嗽，间 断 咯血，胸 闷，气 促选 择 性 剖 宫 产分，产 后 出 血分分 岁 术 后 第天 周 人 工 破 膜 引 产，产 前发 热，胎 儿 窘 迫（晚 减）右 下 肢 僵 硬、绷 紧 感 增 高分，产 次分，产 时 剖宫 产分分 岁 术 后 第天 周 胎 儿 窘 迫，升 高 术 后 监 护 仪 显示 持 续 低 氧血 症急 诊 剖 宫 产分，早 产 分 娩分分 为 孕 次。为 产 次。为 早 产 胎 膜 早 破。为 胎 膜 早 破。为 胎 儿 脐 动 脉 收 缩 压 与 舒 张 压 的 比 值 ，实 验 室 检 查患 者 二 聚 体 水 平 均 不 同 程 度 升高，例 患 者 脑 钠 肽（，）。动 脉 血 气 分 析 显 示，所 有 患 者 均 （正 常 范 围 ）；处 于正 常 水 平（正 常 范 围 ）者例，者例，者例；氧 饱 和 度 为正 常 值（正 常 范 围 ）者 例，者例；值 为 正 常 值（正 常 范 围 ）者 例，者例，者例。肌 钙 蛋 白 水 平升 高（正 常 值 ）者例。见 表。表患 者 实 验 室 检 查 结 果（狀）病 例 值 （）（）氧 饱 和 度（）二 聚 体（）肌 钙 蛋 白（）（）影 像 学 检 查 例 患 者 均 行 静 脉 加 压 超 声（，）检 查，其 中例 结 果 提示 。所 有 患 者 均 完 善 心 电 图 和 超 声 心 动 图 检查，心 电 图 结 果 正 常 者例，窦 性 心 动 过 速（简 称 窦速）者例，窦 性 心 动 过 缓（简 称 窦 缓）者例，结 果 不详 者例；超 声 心 动 图 大 致 正 常 者例，右 心 增 大、肺动 脉 稍 宽 者例，肺 动 脉 高 压 者例。所 有 患 者 均 在产 前 或 产 后 行 确 诊 。见 表。表患 者 心 电 图 和 影 像 学 检 查 结 果病 例 心 电 图超 声 心 动 图静 脉 窦 速，波 低 平 右 侧 胸 腔 积 液 未 见 异 常右 肺 中 下 叶 肺 动 脉 级 部 分 分 支 栓 塞（多 发）窦 速正 常未 见 异 常右 下 肺 动 脉 远 端 分 支 内 栓 塞，长 正 常左 心 室 稍 大右 小 腿 肌 间 静 脉 血 栓，大 小为 右 上 肺 动 脉级 分 支 小 血 栓 形 成窦 速肺 动 脉 稍 宽左 髂 总髂 内 静 脉 血 栓 形 成 左 肺 上 叶 基 底 段 肺 动 脉 栓 塞，右 肺 动 脉 多 发 小 分 支 栓 塞窦 缓肺 动 脉 收 缩 压 ，左心 房 轻 度 增 大，二、三 尖 瓣中 度 返 流未 见 异 常左 上 肺 动 脉级 分 支 内 可 疑 充 盈 缺 损，在 小 为 ，双 侧 少 量 胸 腔 积 液 伴 下 肺 膨 胀 不 全正 常正 常未 见 异 常肺 动 脉 小 分 支 强 化 可 疑 欠 均 匀正 常正 常未 见 异 常右 肺 下 叶 级 分 支 血 栓 大 小 为 正 常肺 动 脉 收 缩 压 ，三尖 瓣 少 量 返 流未 见 异 常右 上 肺 动 脉 级 分 支、右 下 肺 动 脉 级 分 支 管 腔内 血 栓 形 成，下 肺 膨 胀 不 全，少 许 盘 状 肺 不 张正 常正 常未 见 异 常右 肺 下 叶 肺 动 脉 部 分 级 分 支、右 肺 下 叶 肺 动 脉 部 分 级 肺 动 脉 分 支 内 血 栓 形 成 正 常右 心 增 大，肺 动 脉 稍 宽左 侧 髂 外 静 脉 血 栓 形 成可 能左 下 肺 局 部 栓 塞 窦 缓右 心 房 轻 度 增 大，肺 动 脉稍 宽未 见 异 常右 上 肺 动 脉 及 右 下 肺 动 脉 血 栓（以 肺 动 脉 主 干 为 主级分 支）正 常左 心 室 壁 略 增 厚，未 见 异 常部 分 分 支 动 脉 栓 塞 形 成 不 详右 心 房 稍 大，三 尖 瓣 轻 度 反流，少 量 心 包 积 液，肺 动 脉收 缩 压 未 见 异 常两 侧 肺 动 脉 及 其 分 支 内 血 栓 形 成，两 肺 渗 出 伴 两 肺 胸 腔积 液 正 常左 心 室 形 态 饱 满，左 心 室 收缩 功 能 未 见 明 显 异 常右 侧 肌 间 静 脉 血 栓 形 成 两 肺 胸 腔 少 量 积 液，两 下 肺 坠 积 性 改 变，右 侧 肺 动 脉 三 处级 分 支 可 见 充 盈 缺 损，最 大 为 ，考 虑 多发 肺 动 脉 小 血 栓 窦 缓左 心 室 形 态 饱 满，左 心 室 收缩 功 能 未 见 明 显 异 常未 见 异 常两 下 肺 动 脉 部 分 分 支 栓 塞，伴 右 下 肺 实 变，局 部 肺 梗 死 不能 除 外；两 肺 胸 腔 少 量 积 液 伴 部 分 肺 组 织 膨 胀 不 全上 海 医 学 年 第 卷 第期 诊 治 经 过 及 预 后 例 患 者 行 药 物 溶 栓低分 子 肝 素（，）华 法 林 序 贯 治 疗，例 行 华法 林 序 贯 治 疗，例 行 治 疗。患 者 的 妊娠 结 局 为 例 存 活，例 因 晚 期 胃 癌 于 产 后个月 死 亡。患 者 的 新 生 儿 结 局 为 均 存 活。见 表。表患 者 的 预 防、治 疗 和 预 后 方 案病 例 新 生 儿孕 产 妇预 防 性 抗 凝抗 凝 治 疗存 活 存 活 无术 前 低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射；术 后 低 分 子肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射存 活 存 活 孕 期 阿 司 匹 林 口 服依 诺 肝 素 钠 注 射 液 皮 下 注 射，序 贯 治 疗 后，改 为 皮 下 注 射，序 贯 治 疗 后，改 为 皮 下 注 射存 活 存 活 术 前 放 置 临 时 滤 网术 前 低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射；术 后 皮 下 注 射存 活 存 活 无低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射，华 法 林 口 服存 活 存 活 无低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射存 活 存 活 孕 期 氯 吡 格 雷 口 服，阿 司 匹 林 口 服，强 的 松 口 服，低 分 子 肝 素钙 注 射 液 皮 下 注 射；术 后 低 分 子肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射存 活 存 活 无低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射，序 贯 治 疗 后，改 为 皮 下 注 射存 活产 后个月 死 亡无低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射，华 法 林 口 服存 活 存 活 术 后 低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下注 射低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射 存 活 存 活 术 后 低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下注 射低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射 存 活 存 活 无低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射，华 法 林 口 服 存 活 存 活 无低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射 存 活 存 活 无药 物 溶 栓（阿 替 普 酶 ，静 脉 滴 注）后，低 分 子 肝 素 钙 注射 液 皮 下 注 射，华 法 林 口 服 存 活 存 活 无低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 皮 下 注 射 存 活 存 活 术 后 低 分 子 肝 素 钠 皮 下 注 射依 诺 肝 素 钠 注 射 液 皮 下 注 射 为 次；为 次；为 每 次 讨 论 是 最 严 重 的 临 床 阶 段，多 数 情 况下 继 发 于 ，现 有 流 行 病 学 多 将 作为 一 个 整 体 来 进 行 危 险 因 素 研 究。妊 娠 期 及 产褥 期 女 性 存 在 生 理 性 高 凝，是 发 生 的 危 险 因素，除 此 之 外，其 他 高 危 因 素 包 括：自 身 因 素，高龄、肥 胖、吸 烟、下 肢 静 脉 曲 张 等；妊 娠 相 关 因素，辅 助 生 殖、双 胎 妊 娠、多 产 等；妊 娠 并 发 症，早 产、难 产、死 胎、死 产、胎 盘 早 剥、羊 水 栓 塞、产 后出 血、妊 娠 高 血 压 等；妊 娠 合 并 症，易 栓 症、肝 脏疾 病、肾 病 综 合 征、风 湿 免 疫 疾 病、肿 瘤 等。本研 究 的 例 患 者 中，仅 有例 患 者 存 在种 高 危因 素（剖 宫 产），其 余 例 患 者 均 存 在种 及 以 上的 高 危 因 素。同 时，本 研 究 的 例 患 者 中 极 高 危例，高 危例，低 危例。其 中，根 据“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”，评 分 最 高 为分（因 合 并 加 了分），其 次 为分（虽 然 部 分 患 者 合 并 和 复 发 性 流 产 病 史，合 并 妊 娠 期 糖 尿 病 和采 用 胰 岛 素 治 疗 等，但 这 些 因 素 尚 未 加 入 该 评 分中），评 分 为 分 的 患 者 有例（妊 娠 期 糖 尿 病需 饮 食 控 制 者例，发 生 胎 盘 早 剥 者例，但 这 些因 素 均 未 加 入 该 评 分），评 分 为分 的 患 者例（其 胎 儿 为 巨 大 儿，故 需 行 选 择 性 剖 宫 产）。因 此，“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”中 缺 乏 对 部 分 潜 在危 险 因 素 的 评 估，可 能 会 降 低 其 预 测 孕 产 妇 发 生 的 灵 敏 度，将 来 应 进 一 步 分 析 的 流 行病 学 数 据，完 善“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”的 项目 及 内 容。本 身 缺 乏 特 异 性 的 临 床 症 状 和 体 征，易漏 诊。同 时，孕 产 妇 的 症 状 与 正 常 妊 娠 生 理变 化 的 表 现 相 似，因 此 在 妊 娠 期 依 据 症 状 和 体 征难 以 识 别。本 研 究 的 例 患 者 中，例 患 者 未出 现 相 关 临 床 症 状 及 体 征，其 余 例 均 有各 种 类 型 的 症 状 及 体 征，症 状 主 要 表 现 为 胸 闷、气促、咳 嗽、咯 血，体 征 主 要 表 现 为 呼 吸、循 环 系 统 的 ，体 征，即 发 病 时 心 率 次 者 例，呼 吸频 率 次 者 例。因 此，孕 产 妇 如 出 现不 明 原 因 的 胸 痛、呼 吸 困 难、胸 闷、气 促、咳 嗽、咯血，甚 至 晕 厥 时，应 警 惕 ；此 时 体 格 检 查 如 伴有 紫 绀、肺 部 音、呼 吸 频 率 次 、心 率 次 、血 压 下 降 等，应 高 度 怀 疑 的 可 能。二 聚 体 是 反 映 体 内 高 凝 状 态 与 继 发 纤 溶 亢进 的 特 异 性 标 志 物，在 孕 产 妇 中 该 指 标 实 测 值 几乎 都 高 于 正 常 范 围 上 限，故 其 阳 性 预 测 价 值 较 低；但 二 聚 体 水 平 正 常 可 排 除 和 ，阴 性预 测 价 值 较 高，是 重 要 的 鉴 别 诊 断 指 标。动 脉血 气 分 析 对 于 诊 断 无 特 异 性，患 者 可 表 现 为低 氧 血 症、高 碳 酸 血 症，但 多 达 的 患 者 动 脉 血氧 饱 和 度 正 常，低 氧 血 症 提 示 可 疑 ，可 作 为 筛查 指 标。同 时，患 者 的 心 电 图 检 查 结 果 均 可 无 明显 特 异 性；超 声 心 动 图 检 查 结 果 的 直 接 征 象 则 以肺 动 脉 近 端 或 右 心 腔 血 栓 为 主，间 接 征 象 多 以 右心 负 荷 过 重 为 主。对 于 怀 疑 存 在 的 患 者，可首 选 检 查 下 肢 是 否 存 在 ，以 明 确 诊 断。是 诊 断 重 要 的 无 创 检 查 技 术，可 作 为金 标 准，但 由 于射 线 对 胎 儿 可 产 生 潜 在 的 影 响，致 使 妊 娠 期 诊 断 困 难。因 此，只 有 在 妊 娠 期高 度 怀 疑 时 才 选 择 。本 研 究 的 例患 者 二 聚 体 水 平 均 升 高，且 均 存 在 低 氧 血 症，除例 患 者 有 氧 饱 和 度 降 低 外，其 余 患 者 氧 饱 和 度 均在 正 常 范 围。例 患 者 妊 娠 期 高 度 怀 疑 ，行 检 查 后 确 诊；例 妊 娠 足 月 时 出 现 晕 厥 或 一过 性 低 氧，予 剖 宫 产 终 止 妊 娠，在 产 后 经 确诊 ；余 例 均 在 产 后 高 度 怀 疑 并 经 确 诊。同 时，例 患 者 均 行 静 脉 ，例患 者 存 在 。有 指 南 建 议，对 于 育 龄 期 女 性 应 进 行 孕 前 的 危 险 因 素 评 估，对 于 妊 娠 期 女 性 应 尽 早 开始 的 危 险 因 素 评 估，对 具 有 高 危 因 素 者 应 进行 合 理 预 防。与 上 海 市 医 学 会 围 产 医 学专 科 分 会 的 指 南 或 共 识 均 提 出 孕 产 妇“临 床 可 能性 评 估”应 依 据“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”，对所 有 孕 产 妇 均 应 进 行 的 风 险 动 态 评 估，再 根据 危 险 程 度 进 行“初 始 危 险 分 层”。伴 休 克 或 持 续性 低 血 压 等 危 及 生 命 的 症 状 及 体 征 时，建 议 首 选 检 查 以 诊 断 。不 伴 休 克 或 持 续 性 低 血压 时，应 首 先 进 行“临 床 可 能 性 评 估”，完 善 二 聚体 检 测。低 危 人 群 如 二 聚 体 水 平 正 常，可 排 除 ；高 危 人 群 如 二 聚 体 水 平 正 常，需 进 一 步 完善 以 上 检 查；高 危 人 群 如 二 聚 体 水 平 升 高，应 完善 静 脉 确 认 是 否 存 在 ，如 确 诊 可不 行 其 他 检 查，从 而 降 低 胎 儿 放 射 暴 露 的 风 险。我 国 发 布 的妊 娠 期 及 产 褥 期 静 脉 血 栓 栓 塞 症预 防 和 诊 治 专 家 共 识显 示，早 预 防、早 诊 断、早 治疗 是 防 治 的 关 键，也 是 降 低 相 关 孕 产 妇病 死 率 的 主 要 措 施。对 高 危 孕 产 妇，评 分 分 者应 于 评 估 后 即 刻 开 始 应 用 ，评 分 分 者 应于 妊 娠 周 后 开 始 应 用 ，且 均 在 分 娩 前 停 用 该 药 物。行 经 阴 道 分 娩 的 产 妇 应 在 当 天尽 早 下 床 活 动 和 避 免 脱 水，行 剖 宫 产 的 产 妇 应 尽 可能 采 用 被 动 运 动、穿 弹 力 袜 等 预 防 血 栓 形 成。对 于高 危 产 妇，应 在 经 阴 道 分 娩 后 或 剖 宫 产 后 开 始 应 用 。产 后 风 险 评 估 为分 者 应至 少 持 续 用 药 至 出 院，分 者 应 持 续 用 药 至 产 后 。临 床 高 度 怀 疑 急 性 时，在 确 诊 之 前，应尽 快 进 行 经 验 性 抗 凝 治 疗，排 除 后，及 时 停 用抗 凝 药 物。确 诊 后 第 一 时 间 予 以 抗 凝 治 疗 是 改 善预 后 的 关 键，同 时 应 请 专 科 医 师 会 诊，开 展 多 学 科联 合 诊 治。无 休 克 或 持 续 性 低 血 压 的 患 者，推 荐使 用 治 疗，也 可 使 用 普 通 肝 素 治 疗。抗凝 治 疗 至 少 应 维 持 至 产 后 第周，总 疗 程 至 少个 月。除 非 情 况 危 急，围 产 期 禁 用 溶 栓 治 疗。以 华 法 林 为 代 表 的 抗 维 生 素类 抗 凝 药 物，是 妊娠 期 的类 用 药，不 作 为 产 科 抗 凝 的 常 规 用 药，至少 应 在 妊 娠 早 期 及 分 娩 前 使 用 或 普 通 肝素 替 代。新 型 口 服 抗 凝 剂 禁 用 于 妊 娠 期 患 者。综 上，本 研 究 的 例 患 者 二 聚 体 水 平 均 升高，动 脉 血 气 分 析 显 示 氧 分 压 均 低 于 正 常 范 围，例 出 现 相 应 的 临 床 症 状 及 体 征，最 终 均 经 确 诊 。虽 然 依 据“孕 产 妇 危 险 因素 评 分”，本 研 究 中 的 例 患 者 为 高 危 或 极 高 危，但 仍 然 需 要 进 一 步 完 善“孕 产 妇 危 险 因 素 评分”，提 高 危 险 因 素 评 分 预 测 的 灵 敏 度，在 此 基 础上 尝 试 探 索 适 合 我 国 国 情 的 的 有 效 评 估及 预 防 措 施，为 科 学 规 范 地 评 估、预 防 及 管 理 妊 娠和 产 褥 期 提 供 循 证 医 学 证 据，从 而 降 低 孕 产妇 死 亡 率。参考文献上 海 市 母 婴 安 全 专 家 委 员 会，上 海 市 医 学 会 围 产 医 学 专 科上 海 医 学 年 第 卷 第期分 会，上 海 市 医 学 会 妇 产 科 专 科 分 会 产 科 学 组，等上 海 市产 科 静 脉 血 栓 栓 塞 症 防 治 的 专 家 共 识上 海 医 学，（）：上 海 市 母 婴 安 全 专 家 委 员 会，上 海 市 医 学 会 围 产 医 学 专 科分 会，上 海 市 医 学 会 妇 产 科 专 科 分 会 产 科 学 组，等上 海 市产 科 静 脉 血 栓 栓 塞 症 的 综 合 管 理 共 识上 海 医 学，（）：（）：刘 真，孙 瑜妊 娠 期 及 产 褥 期 静 脉 血 栓 栓 塞 疾 病 诊 治：英 国 皇 家 妇 产 科 医 师 学 会 指 南 解 读中 华 围 产 医 学 杂志，（）：中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 肺 血 管 病 学 组急 性 肺 栓 塞 诊 断 与 治 疗 中 国 专 家 共 识（）中 华 心 血 管 病 杂 志，（）：叶 圣 龙，王 永 清妊 娠 相 关 静 脉 血 栓 栓 塞 症 的 预 防 和 治 疗国 际 妇 产 科 学 杂 志，（）：，：李 芷 馨，陈 奕妊 娠 及 产 褥 期 静 脉 血 栓 栓 塞 症 风 险 评 估 及 预防 指 南 推 荐 比 较 分 析中 国 妇 产 科 临 床 杂 志，（）：王 子 莲，耿 慧 珍，赵 先 兰，等中 国 九 家 医 院 孕 产 妇 静 脉 血栓 栓 塞 症 的 发 病 现 状 及 危 险 因 素 调 查中 华 妇 产 科 杂志，（）：中 华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会 产 科 学 组妊 娠 期 及 产 褥 期 静 脉血 栓 栓 塞 症 预 防 和 诊 治 专 家 共 识中 华 妇 产 科 杂 志，（）：（收 稿 日 期：）（本 文 编 辑：潘 天籦）上 海 医 学杂 志 年 度 学 科 专 辑 报 道 计 划 为 吸 引 优 秀 稿 源，充 分 发 挥上 海 医 学的 学 术 引 领 作 用，体 现 医 学 类 综 合 期 刊 的 多 学 科 特 色，编 辑 部 于 年 月面 向 全 体 编 委 征 集上 海 医 学杂 志 年 度 学 科 专 辑。经 过 汇 总 分 析，与 相 关 专 辑 负 责 人 充 分 沟 通，编 辑 部 认 真 讨 论，报 总 编 辑 审 核，拟 将 以 下 学 科 专 辑 纳 入上 海 医 学杂 志 年 度 报 道 计 划。刊 期专 辑 名 称 与 主 题专 辑 负 责 人 出 版 日 期第期 麻 醉 学：人 工 智 能 麻 醉 系 统 的 开 发 与 应 用于 布 为月 日第期 儿 科：儿 童 感 染 免 疫 与 重 症 医 学黄敏月 日第期 普 外 科：腹 部 肿 瘤楼 文 晖月 日第期 肾 脏 科：血 液 净 化 技 术 在 危 重 病 救 治 中 的 作 用丁 小 强月 日第 期 泌 尿 外 科：前 列 腺 恶 性 肿 瘤 诊 疗 新 进 展薛蔚 月 日第 期妇 科：基 于 模 式 的 卵 巢 癌 精 准 诊 疗 策 略子 宫 内 膜 异 位 症 与 女 性 盆 腔 痛王育许泓 月 日 说 明：（一）学 科 专 辑 文 章 将 按“高 标 准、严 要 求”，经 快 速 通 道 流 程，通 过 外 审 及 专 辑 负 责 人 审 定 并 编 辑 合 格 后，按 计 划 刊 出。（二）欢 迎 广 大 医 务 工 作 者 积 极 投 稿，将 自 己 的 高 水 平 文 章 纳 入 到 相 关 主 题 的 学 科 专 辑 计 划 中。投 稿 方 式：本 刊 实 行 网 上 投 稿，请 登 录 ：进 行 在 线 投 稿。不 接 受 邮 箱 投 稿。投 稿 要 求：文 章 内 容 从 未 以 任 何 形 式 公 开 发 表 过；文 章 格 式 请 参 照 本 刊 已 发 表 文 章 以 及 稿 约 要 求（：）；在 填 写 稿 件 基 本 信 息 时，请 在 标 题 前 加“专 辑”字 样；投 稿 截 止 日 期，如 拟 与 学 科 专 辑 文 章 同期 刊 出，请 至 少 在 出 版 日 期 前个 月 投 稿。衷 心 感 谢 给 予 学 科 专 辑 大 力 支 持 的 各 位 专 辑 负 责 人、专 家 和 作 者！，