赵英强治疗心衰合并失眠经验探析.pdf

19江西中医药大学学报 2023 年 8 月第 35 卷第 4 期JOURNAL OF JIANGXI UNIVERSITY OF CM 2023 Vol.35 No.4临床经验赵英强治疗心衰合并失眠经验探析 温玉1 胡琨建2 张运娇1 李伯阳1 赵英强3（1.天津中医药大学 天津 301617；2.贵阳市第四人民医院 贵阳 550002；3.天津中医药大学第二附属医院 天津 300143）摘要赵英强认为心衰合并失眠的病位在心，发病之本为心气亏虚，瘀血、痰浊为关键的致病因素。在治疗上强调补益心气、活血化瘀、涤痰安神，同时注重疏通气机，辨病与辨证相结合，临床收益颇丰。附验案 1 则以佐证。关键词心衰；失眠；心气虚；痰；瘀；临床经验中图分类号：R256.21；R256.23 文献标志码：AAnalysis of ZHAO Ying-qiangs Experience in Treating Heart Failure Combined with InsomniaWEN Yu1,HU Kun-jian2,ZHANG Yun-jiao1,LI Bo-yang1,ZHAO Ying-qiang31.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 301617,China;2.The Fourth Peoples Hospital of Guiyang,Guiyang 550002,China;3.The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300143,China.Abstract ZHAO Ying-qiang thinks that the heart failure with insomnia is located in the heart,the origin of the disease is deficiency of heart qi,static bloodand phlegm are the key pathogenic factors.In the treatment,he emphasizes on benefiting heart qi,promoting blood circulation for removing blood stasis,dissipating phlegm for tranquillization,and at the same time,he pays attention to regulate qi-flowing method,combine disease differentiation with syndrome differentiation,which has a great clinical benefit.Finally one case is listed to prove.Key words Heart Failure;Insomnia;Deficiency of Heart Qi;Phlegm;Static Blood;Clinical Experience心力衰竭是大多数心血管疾病进展的最终阶段，具有发病率高、存活率低的特点，据流行病学调查发现，有心力衰竭临床症状患者的存活率与恶性肿瘤相仿，严重危害人类的身心健康1。近代研究发现，在心力衰竭的患者中，有 23%73%的患者伴发失眠，而失眠又可影响心衰患者的生活质量，进一步加重病情2。目前，西医主要应用常规抗心衰药物联合安定类药物进行治疗，该类药物虽起效快、效果明显，但存在如药物依赖性等不良反应，中医治疗心衰合并失眠可从多角度、多途径进行辨证论治，具有显著优势。赵英强教授为天津中医药大学第二附属医院心内科专家，博士生导师，从事心血管疾病的中西医诊疗 30 余年，具有丰富的临证经验，在治疗心衰合并失眠方面颇有见解，现介绍如下。1 心衰合并失眠的发病机制中医古籍中并无心衰的病名，因其临床主要表现为呼吸困难、乏力、水肿等，故多将该病归于“喘证”“心悸”“水肿”等范畴；失眠主要以睡眠深度或时间不足为临床表现，在中医学中称为“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不瞑”等。两者虽临床表现各异，但有着相同的病理基础。1.1 心气亏虚、心神失养为发病之本赵师认为心衰合并失眠的病位在心，心气亏虚为发病的内在基础。素问 灵兰秘典论 言：“心者，君主之官也，神明出焉。”心藏神，具有主司人体精神意识活动的功能，同时心主血脉，为五脏六腑之大主，血液只有在心气的推动下才可运行周身，滋养心神，维持正常的生命活动及生理功能。心衰作为各类心血管疾病的最终阶段，病情重、病程久，疾病发展过程中最易耗伤心气。心气不足，神失潜藏，心神难安，则表现为失眠；心气亏虚，运血无力，心神不宁，魂不守舍，亦可导致失眠。景岳全书不寐曰：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正基金项目：国家重点研发计划项目（2019YFC1710005）。第一作者：温玉，博士。E-mail:。通信作者：赵英强，主任医师，教授，博士生导师。E-mail:。20江西中医药大学学报 2023 年 8 月第 35 卷第 4 期临床经验二字则尽之矣，盖寐本乎阴，神之主也，神安则寐，神不安则不寐。”由此可见，心气亏虚、心神失养为本病的发病之本。另外，心衰在疾病发生发展中，都将不同程度地影响到其他脏腑，而其他脏腑功能失调亦可导致失眠的发生。心与肾阴阳相济，经脉相连，心衰日久累及于肾，肾精不足或肾中真元不足，使阳不入于阴，阴阳失衡，可发为失眠；心与脾系“母子”关系，心衰日久累及脾，使气血乏源、神失所养，从而引发失眠；心与肝经气相通、经络相连，心衰日久可影响至肝，使肝的功能受损，肝失疏泄，肝郁化火，魂不守舍可发为失眠；心与肺同属上焦，经脉相连，阴阳相应，心衰日久累及肺，肺失宣降，营卫失调也能导致失眠的发生。由此可见，心衰合并失眠的发病机制复杂，其发病与五脏均有着密切联系。1.2 痰、瘀为关键致病因素在心衰合并失眠的发病过程中，痰、瘀为关键的致病因素。“气为血之帅，血为气之母”，血液的运行需依赖气的推动，若心气亏虚，推血无力，血行缓慢，凝而成瘀，则发为瘀血。瘀血阻滞心脉则胸背痛；瘀血阻滞于肺，肺气失宣则咳嗽、咳痰；瘀结胁下则表现为腹部包块。咳嗽、咳痰、胸背痛为心衰常见症状，而失眠作为心衰常见的伴发症状，亦可由瘀血引起。医林改错云：“不寐一证，乃气血凝滞。”瘀血阻滞脉道，营卫阴阳交通之道被阻、魂神不能互化可发为失眠3。津液的正常运行需要气的推动，若心气亏虚，温化失司，津液输布及排泄受阻，水液停聚，泛溢肌肤，则发为水肿；水气凌心则心下满闷痞坚、心悸；水湿炼液成痰，痰湿痹阻心阳则表现为胸背疼痛；痰湿可阻滞营卫之气运行，营卫不和可引发失眠4；痰湿郁而化火，痰火扰心，卫阳不能入于内而滞留于表亦可导致失眠的发生，正如景岳全书不寐言：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而不眠者多矣。”总之，心衰合并失眠的发病机制复杂，病位在心，涉及五脏，其发病基础为心气亏虚，瘀血、痰浊则贯穿疾病发生的始终，属本虚标实之证。2 辨治经验在临证诊疗中，赵师多谨守病机，注重辨病与辨证相结合，扶正祛邪，标本兼治。2.1 补心安神因心气虚而致本病者，应注重补益心气、养心安神，使气血充沛、阴阳平衡，阻止病情的进一步发展5。赵师常用天王补心丹加减治疗心衰合并失眠，方中人参、五味子补心气，敛心阴；酸枣仁、柏子仁、茯苓、远志养心安神；另外配以生地、麦冬、天冬、当归等滋阴养血药，以防因疾病日久，耗伤阴血而成阴虚血少之证；桔梗作为引经药，引药物上达心经，药专力宏，诸药合用共奏补益心气、养心安神之功。心悸怔忡者，加龙骨、牡蛎以镇心安神；失眠多梦者，加合欢皮、夜交藤以增强养心安神之功。2.2 活血化瘀因瘀血而致本病者，赵师多应用活血化瘀类中药治疗，临床疗效显著。一方面，活血化瘀类中药可通过改善微循环，降低主动脉抵抗，减轻心脏前后负荷，达到改善心衰的目的6；另一方面，活血化瘀类中药可以通过增加脑供血和促进神经细胞恢复的作用达到改善失眠的效果7。具体用药上，赵师多用血府逐瘀汤加减变化，使气血通畅，营卫出入正常、阴阳得以平衡，疾病乃愈，正如王清任所讲：“夜睡梦多，是瘀血，此方一两剂全愈，外无良方。”血瘀伴有水停者，可加泽兰、益母草、瞿麦之类，活血兼以利水，通过减轻心脏前负荷达到改善失眠的目的；血瘀程度较重者，可加用丹参、鸡血藤、三棱、莪术之属以加强活血之功；若病久入络，可配伍如地龙、水蛭、僵蚕等血肉有情之品以剔除脉络瘀滞8。2.3 涤痰安神因痰致病者，赵师认为当涤痰安神，痰消则寐自安。其中以痰湿中阻为主者，治以二陈汤加减；以痰热内扰为主者，治以温胆汤加减。临床中多从兼夹证辨别两者的区别，伴胃脘痞闷、肢体乏力、苔白腻者，多为痰湿中阻之象，以二陈汤加减治疗；伴口苦、大便秘结、苔黄腻等热象者，多为痰热内扰而成，以温胆汤加减治疗。痰湿较重者，可加苍术、天南星、白芥子等药以加强燥湿化痰之功；痰热较重者，可加胆南星、前胡、浙贝等药以清热、涤痰、安神。另外，痰随气升，气因痰阻，痰与气关系密切，故在治疗过程中应注重如木香、郁金、香附等理气药的使用，气机通顺则痰自消，正如证治要诀停饮伏痰所言：“故善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”3 常用药对3.1 桂枝、黄芪桂枝归心经，具有温通经脉、助阳化气的作用，现代药理证明桂枝具有非洋地黄正性肌力作用，可21温玉等：赵英强治疗心衰合并失眠经验探析临床经验用于治疗各种心脏病引起的心衰，尤其对心气（阳）虚、鼓动无力引起的心衰疗效较好9。另外，桂枝有透达营卫、交通阴阳之效，被广泛应用于心气亏虚、心神失养引起的失眠。黄芪具有益气固表、利水消肿的作用，对于因心气虚导致的心血管疾病具有明显的改善作用。黄芪得桂枝可固表通脉，桂枝得黄芪可益气而振阳，两者共奏益气、温经、通阳之功。3.2 半夏、夏枯草半夏性辛、温，具有燥湿化痰、降逆止呕的功效，亦可治疗目不瞑、不卧（灵枢半夏秫米汤）。夏枯草性辛、苦、寒，具有清热解毒、散结消肿、祛痰止咳之效，另外亦有安眠的作用，本经疏证言：“（夏枯草）通阴阳治不眠。”半夏、夏枯草为临床常用的药对，夏枯草“四月采收，五月枯”，为“纯阳之气”；而半夏生于夏至之后，“夏至一阴生”为阴气萌动的开始，两者的生长之性顺应了阴阳盛衰变化的趋势。两者相伍，能平衡阴阳，引阳入阴，对失眠有很好的改善作用，正如陆以湉所说：“盖半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长，是阴阳配合之妙也。”另外，两者均有化痰之效，对痰热之失眠亦有良效10。临床上应用该药对，治疗失眠伴头重、胸闷、痰多等症状，疗效确切。3.3 紫苏子、莱菔子、白芥子紫苏子、莱菔子、白芥子取自三子养亲汤，紫苏子可宣畅气机、降气消痰、平喘；莱菔子化痰、消食、除胀；白芥子利气豁痰、散结消肿。三者功效相近，然紫苏子长于降气，莱菔子长于消食，白芥子长于豁痰，三者合用既能防止痰水凌心导致心衰，又可防止痰浊上扰心神引发失眠，使痰消气顺，邪去病安。研究发现，三子养亲汤联合二陈汤可明显改善肺心病心力衰竭患者的症状与体征，可显著提高临床疗效11。赵师认为在该病的治疗过程中，豁痰安神是关键一环，运用该组药物可使气机得顺、痰湿得化、病情得解。4 病案举隅患者张某，男，72 岁，主因“喘憋、胸闷伴入睡困难半年余，加重 2 周”2019 年 11 月 29 日于心内科就诊。患者既往有冠心病病史，平素服用单硝酸异山梨酯片、匹伐他汀，症状控制尚可。半年前，无明显原因出现喘憋、胸闷伴入睡困难，就诊于某院，诊断为“冠心病、心衰、失眠”，未予系统治疗。2 周前症状加重，喘憋较前加重，为求中医治疗就诊于我院。现症：时有喘憋、胸闷，活动后加重，寐差，入睡困难，多梦易醒，醒后再难入睡，纳可，二便可，口唇发绀舌色暗红有瘀斑，苔白腻，脉沉。查体：血压 130/80mmHg，双肺呼吸音清，肺底可闻及湿性罗音，心率 76 次/min，律齐，未闻及杂音，双下肢轻度水肿。中医诊断：喘证，不寐（心气亏虚、痰瘀互结证）。西医诊断：心功能不全（心功能级），失眠。治则：活血化痰，养心安神。药用如下：黄芪 15g，桂枝 10g，紫苏子 10g，白芥子 10g，莱菔子 10g，柴胡 10g，香附 20g，当归 20g，延胡索 10g，川芎 10g，半夏 15g，夏枯草 15g，酸枣仁 20g，柏子仁 10g，远志 10g，合欢皮 10g。共7 剂，水煎服，早晚分服。2019 年 12 月 6 日二诊：患者胸闷、喘憋好转，睡眠好转，但仍多梦易醒，余无不适。药用如下：上方加党参 15g、白术 10g、生龙骨 15g先煎、生牡蛎 15g先煎。共 14 剂，服药方法同前。后守方数月，诸症得除。按语：该患者以胸闷、喘憋伴失眠为主症就诊，根据症状及舌脉表现可诊断为心气亏虚、痰瘀互结证。患者年老，久病体虚，易耗伤心气。心气虚则胸阳不振，表现为喘憋、胸闷，活动后加重；心气不足，心神失养则入睡困难、多梦易醒；气虚日久及阳，阳气亏虚，水液代谢失常则双下肢水肿；津液输布异常，停聚于肺，则肺底部闻及湿啰音；气虚日久，血液运化无力则瘀血内阻，舌脉均为心气亏虚、痰瘀互结之证的表现，故治疗上以活血涤痰治其标、补益心气治其本。方中黄芪补益心肺之气，桂枝交通寒热阴阳，两者配伍可加强益气通阳、温经通脉之功；紫苏子、白芥子、莱菔子豁痰安神；当归、延胡索、川芎活血化瘀；半夏、夏枯草交通阴阳，清热安神；酸枣仁、柏子仁养心安神；远志化痰开窍安神；合欢皮解郁安神；柴胡、香附疏理气机，使津液、血脉得以正常运行，诸药合用，共奏活血化痰、益气安神之功。服药后诸症好转，但因患者年老，心衰日久，病情胶结，故需巩固。前期治疗中，因患者心气虚与痰瘀并存，应攻补兼施，以攻为主以改善症状，现患者病情好转，此时应注重“治病求本”，故于前方基础上加党参、白术以加强补益心气之功；患者多梦易醒，加龙骨、牡蛎以收敛固涩，镇心安神。5 讨论现代医学认为，心衰患者由于心肌损害，使心脏负担过重，有效循环血量不足，因而出现失眠的症状12，或因焦虑、紧张等情绪，使去甲肾上腺素升高，从而引起睡眠改变13，而失眠又可病理性激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统从而影响心血管系统，使心衰症状进一步加重14。两者相互22江西中医药大学学报 2023 年 8 月第 35 卷第 4 期临床经验作用、相互影响，对患者身心健康造成严重危害。中医认为，失眠的主要病机为阴阳失调、气血失和，对于心衰患者来说，本身就处于气血阴阳失衡的状态，因而容易合并失眠而发病15。另外，痰与瘀贯穿于疾病发展的始终，是心衰发生发展过程中的病理产物，同时也是引起失眠的关键致病因素，因此，赵英强教授认为心衰合并失眠的发病基础在于心气亏虚，瘀血、痰浊为主要的致病因素，在治疗上强调益气、活血、涤痰，同时注重疏通气机，辨病与辨证相结合，临床收益颇丰，为中医药治疗本病提供新的思路与方法。参考文献1中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南 J.中华心血管病杂志,2007,35(12):1076-1095.2JavaheriS,RedlineS.InsomniaandriskofcardiovasculardiseaseJ.Chest,2017,152(2):435-444.3高治理,贺娟.论血瘀与失眠 J.天津中医药,2019,36(4):371-373.4江佳林,林炜基,汤慧敏,等.健脾化痰法调治失眠 J.环球中医药,2019,12(9):1379-1381.5周艳.从血瘀论治慢性心力衰竭的探讨 J.中国中医急症,2014,23(6):1090-1091.6陈凌燕,孙兰军.孙兰军教授运用中医药治疗心衰的临床经验 J.环球中医药,2013,6(4):270-271.7李志军,任秋红.失眠从瘀论治 J.辽宁中医药大学学报,2008,10(6):61-62.8丛慧敏,方祝元.方祝元教授从气血论治高血压合并失眠经验浅析J.中西医结合心脑血管病杂志,2020,18(14):2354-2356.9孙元莹,吴深涛,姜德友,等.张琪治疗充血性心衰经验介绍 J.辽宁中医杂志,2006,33(11):1394-1395.10王康锋,张洪斌,张立娟.半夏夏枯草合用治疗失眠的理论探讨及临床应用 J.中医药学刊,2006,24(3):484-485.11吴楠.二陈汤联合三子养亲汤治疗肺心病心力衰竭的疗效分析 J.系统医学,2018,3(24):152-154.12张敏.心衰患者失眠的研究进展 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