腹腔镜学各论ppt课件.pptx

A、腹腔镜技术在普外的运、腹腔镜技术在普外的运用用n几乎普外所有手术均能使用腹腔镜n不同地区，不同层次医院，不同医师运用程度和使用的腔镜档次都不一样，效果千差万别n并发症高于开腹手术n器械、设备的进步使手术空间、技术不断拓展n训练越多，越按原则做技术越娴熟，并发症越少n一、腹腔镜胆囊切一、腹腔镜胆囊切除术除术laparoscopic cholecystectomy LCn n适应证适应证n n胆囊结石胆囊结石n n胆囊隆起性胆囊隆起性病变病变n n急慢性胆囊急慢性胆囊炎炎 n n继发性胆总继发性胆总管结石管结石n n禁忌证禁忌证n n不耐受手术不耐受手术者者n n胆囊癌胆囊癌n n原发性胆总原发性胆总管结石管结石 困难的胆囊的手困难的胆囊的手术方法术方法E急性胰腺炎C胆囊穿孔BMirizzi综合佂A急性化脓坏疽胆囊炎D胆囊管结石01胆管损伤03肠管损伤02血管损伤04术后胆漏，术后出血 胆囊切除并发胆囊切除并发症症 外科医生最容易发生并发症外科医生最容易发生并发症外科医生最容易发生并发症外科医生最容易发生并发症的两个阶段的两个阶段的两个阶段的两个阶段第一阶段 腹腔镜初学者 第二阶段有一定腹腔镜基础操作者 正常胆系解剖 腹腔镜下横断胆囊壶腹腹腔镜下横断胆囊壶腹部切除术式优点部切除术式优点指标比较明确明确胆囊管移行走向避免损伤先处理血管便于后面 术中关键步术中关键步骤骤夹、套扎、缝扎夹、套扎、缝扎胆囊管电刀、超声刀、缝扎电刀、超声刀、缝扎胆囊血胆囊血管管先沿黏膜下，逐步至胆囊全层先沿黏膜下，逐步至胆囊全层胆囊的胆囊的处理处理 腹腔镜下横断胆囊壶腹腔镜下横断胆囊壶腹部方法腹部方法横断胆囊壶腹部沿黏膜下切除远端胆囊取尽结石吸尽胆汁处理胆囊管取出胆囊腹腔感染的预防腹腔感染的预防术中使用生理盐水反复冲洗创面反复冲洗放置引流术后抗生素使用胆囊窝放置引流管或双套管术后使用较敏感抗生素或联合使用抗生素减轻疼痛节省费用减少创伤 缩短住院时间 腹腔镜下横断胆囊壶腹部切除法，对胆囊三角区解剖困难的胆囊手术，能够较少手术创伤，缩短住院时间，有利于患者术后恢复。结论结论LC术后管理术后管理1.病人清醒后即可拔除胃、尿管病人清醒后即可拔除胃、尿管2.腹腔引流管：一般都放置。记录引流液性状，量、腹腔引流管：一般都放置。记录引流液性状，量、色等色等3.绝大多数病人不用止痛药绝大多数病人不用止痛药4.术后术后24h内恢复肠蠕动，即可进食内恢复肠蠕动，即可进食 5.术后术后2-3天无不适，出院天无不适，出院二、腹腔镜阑尾切除术（二、腹腔镜阑尾切除术（LA）n n概述1984年Semm首例腹腔镜阑尾切除术与普通方法相比是可行的、安全的对于难以确诊、怀疑有阑尾炎的病例，采用腹腔镜检查明确诊断，确诊率达100%。适应症适应症n急性单纯性阑尾炎n慢性阑尾炎n急性化脓性阑尾炎n疑有急性阑尾炎可能，又难以确诊的病例禁忌症禁忌症n有较严重心、肺疾病者n全身状况不良者n既往有下腹部手术史相对禁忌症相对禁忌症n急性阑尾炎合并阑尾穿孔n阑尾周围脓肿n急性阑尾炎合并腹膜炎术前准备术前准备n n术前禁食水6小时n n血尿常规及凝血功能检查n n感染性疾病筛查n n备皮准备范围从剑突至大腿上1/3n n留置导尿管n n合并有化脓性腹膜炎者术前应用抗生素治疗手术步骤手术步骤n n采用气管插管全身麻醉n n病人取仰卧位，躯体应妥善捆好，以免术中需要倾斜手术台时病人摔落n n放置套管后探查腹腔n n游离阑尾，处理阑尾系膜n n切除阑尾及取出阑尾n n检查手术区域n n拔出套管，缝合切口放置套管及位置放置套管及位置n n脐环下缘作弧形切口约10mmn n制造人工气腹，插入10mm套管，导入腹腔镜n n在左下腹及下腹正中或右下腹少血管区作10mm,5mm切口，分别插入10/5mm套管,镜管转入左下10mm孔n n套管内放置操作器械探查腹腔探查腹腔n n确定阑尾的位置n n排除其他疾病的可能，应包括小肠、结肠及女性的盆腔器官n n探查时通常可立即清楚地看到右下腹存在病变n n有时在盆腔可见到云雾状的渗液或脓液n n如右下腹显示不佳，可将手术台旋转于右侧高位，使小肠移开，易于显露盲肠和阑尾。游离阑尾游离阑尾n n 下腹套管插入一把组织固定钳，钳住阑尾体或尖端n n经脐部套管插入另一把组织钳，钝性分离炎性的粘连n n某些粘连偶尔需做锐性分离，或用双极电刀仔细凝切处理阑尾系膜处理阑尾系膜n提起阑尾，使阑尾系膜打开n弯钳在阑尾系膜靠近阑尾根部无血管的部位戳孔n处理阑尾系膜处理阑尾系膜的方法处理阑尾系膜的方法n n腹腔内丝线结扎n n双极电凝n n施夹n n结扎线体外打结结扎n n预制环状结扎带n n内镜钉合器切除阑尾切除阑尾n n清楚的显露阑尾根部n n用圈套器于阑尾根部做三道环扎n n用电刀或内镜剪在三环扎间切断阑尾其它处理阑尾根部其它处理阑尾根部方法方法n施夹：不可靠，有金属夹脱落的可能n内镜钉合器：方法简单、可靠，但增加了费用n丝线结扎（1号或4号），可能欠牢固取出阑尾取出阑尾n从脐部套管中取出（5或10mm)n阑尾太粗，不能通过套管时，用标本袋套入阑尾后取出检查手术区域检查手术区域n n阑尾以及系膜残端有无出血点n n阑尾坏死或穿孔的病例必须注意检查有无粪石脱出n n有渗液者应彻底吸净渗液，不必放引流n n腹膜炎严重或脓肿形成者应行腹腔冲洗，必要时放置腹腔引流拔出套管拔出套管 缝合切口缝合切口n操作器械及操作套管应在腹腔镜直视下撤出n排净腹部CO2气体n穿刺处的筋膜均应缝合，避免切口疝的可能发生术后处理术后处理n n抗生素的应用抗生素的应用n n进食时间进食时间n n出院时间出院时间术中应注意的问题术中应注意的问题n插入气腹针和套管n寻找阑尾的方法n分离阑尾n逆行切除阑尾n冲洗腹腔及放置引流n中转开腹时机的选择中转开腹时机的选择中转开腹时机的选择n n对某些阑尾穿孔或形成局限性脓肿的病例n n阑尾根部坏死并涉及盲肠者n n阑尾炎症较重，邻近组织结构被炎症波及，间隙已模糊不清时n n不明原因的不可控制的出血时n n手术时间过长，或手术技巧上的不足时手术并发症以及处理手术并发症以及处理n n切口感染多发生在炎症较严重的病例和发生在拖出阑尾的套管切口。一旦发现切口红肿、有分泌物时，应拆除缝线以利引流。适当应用抗生素以及换药处理n n腹腔脏器及血管的损伤多由于气腹针或套管穿刺不当所致。术中严格按照常规操作可避免引起损伤，一旦发生应中转开腹手术三、腹腔镜胃癌根治术三、腹腔镜胃癌根治术n n胃癌中山医院四、腹腔镜疝修补四、腹腔镜疝修补应用解剖应用解剖n n皱襞与陷窝皱襞与陷窝应用解剖应用解剖n n腹膜前间隙：壁层腹膜和腹横筋膜前腹膜前间隙：壁层腹膜和腹横筋膜前层之间的间隙。层之间的间隙。n nRetzius间隙：即耻骨膀胱间隙，位于正中线，前方是腹直肌、腹横筋膜、耻骨，后方是膀胱。上达脐平面，下达盆底肌，外至腹壁下动脉，基本为无血管区。n nBogros间隙：位于腹壁下动脉外侧。应用解剖应用解剖n n髂耻束：伴行于腹股沟韧带深面，是腹横髂耻束：伴行于腹股沟韧带深面，是腹横筋膜增厚的部分，起于髂嵴内侧和髂前上筋膜增厚的部分，起于髂嵴内侧和髂前上棘，止于耻骨上支。棘，止于耻骨上支。应用解剖应用解剖n肌耻骨孔：所有的腹股沟疝包括直肌耻骨孔：所有的腹股沟疝包括直疝、斜疝，以及股疝，都发生在同疝、斜疝，以及股疝，都发生在同一薄弱区域。内界腹直肌外缘，外一薄弱区域。内界腹直肌外缘，外界髂腰肌，上界腹横筋膜和腹内斜界髂腰肌，上界腹横筋膜和腹内斜肌，下界骨盆的骨性边缘。肌，下界骨盆的骨性边缘。危险三角：又称危险三角：又称Doom三角。输精管和三角。输精管和精索血管围成的三角间隙，此处有髂外精索血管围成的三角间隙，此处有髂外动静脉。动静脉。n n死亡冠：或死亡环。腹壁下动脉与闭孔动死亡冠：或死亡环。腹壁下动脉与闭孔动脉吻合支所在区域。脉吻合支所在区域。n n疼痛三角：即精索血管外侧，髂耻束下方疼痛三角：即精索血管外侧，髂耻束下方的三角，此处有生殖股神经的生殖支和股的三角，此处有生殖股神经的生殖支和股支，股神经、股外侧皮神经穿过。支，股神经、股外侧皮神经穿过。应用解剖应用解剖应用解剖应用解剖耻骨梳韧带腹直肌腹壁下动静脉内环髂耻束疼痛三角危险三角返折的腹膜绿色区域示耻骨肌孔手术方式手术方式n经腹腹膜前腹股沟疝修补术经腹腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP）n全腹膜外腹股沟疝修补术（全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）适应证与禁忌证适应证与禁忌证n适应证：与开放式腹膜前修补术相同。尤其适用于复发疝和双侧疝患者。n禁忌证：不能耐受全麻、腹腔内感染、腹膜炎。n相对禁忌证：下腹部腹腔粘连、腹腔积液、凝血障碍、嵌顿性疝等。手术操作过程手术操作过程n穿刺部位：穿刺部位：n n脐孔，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平手术操作过程手术操作过程n腹腔探查：腹腔探查：n n观察疝的部位、大小、内容物，有无对侧隐匿疝。n n辨别五条腹膜皱襞。手术操作过程手术操作过程n腹膜前间隙的解剖：腹膜前间隙的解剖：内至耻骨联合，外至腰大肌和髂前上棘，上至联合腱上2cm，内下至耻骨梳韧带，外下至精索腹壁化。手术操作过程手术操作过程n n植入固定补片植入固定补片n n钉合时避免损伤腹壁下动脉、死亡冠、钉合时避免损伤腹壁下动脉、死亡冠、危险三角和疼痛三角内钉合。危险三角和疼痛三角内钉合。n n关闭腹膜关闭腹膜注意要点注意要点n游离腹膜不能超过脐内侧襞，以免损伤膀胱，切开中间腹膜毋损伤腹壁下动脉。n精索腹壁化，疝囊应与精索血管、输精管充分游离，以免斜疝复发。n疝囊较大或粘连，可横断疝囊，远端旷置、近端裂口关闭。注意要点注意要点死亡冠、危险三角、疼痛三角不能用疝钉固定。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧腹膜前间隙相通，补片在耻骨联合处交叉。尽可能展平补片，以免复发。充分关闭腹膜，以免补片与肠内容物接触，引起肠梗阻甚至肠瘘。手术操作过程手术操作过程n腹腔探查：腹腔探查：n观察疝的部位、大小、内容物，有无对侧隐匿疝。n辨别五条腹膜皱襞。