5-WHY分析法(NWC).ppt

如何使用如何使用5-WHY5-WHY分析法之学习会分析法之学习会15 5个个WHYWHY分析，又称分析，又称“为什么为什么-为什么为什么”分析。分析。是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问问5次，每一个次，每一个“原因原因”都会紧跟着另外一个都会紧跟着另外一个“为什么？为什么？”直到问题的根源被确定下来。直到问题的根源被确定下来。为什么？为什么？”为什么？为什么？”为什么？为什么？”为什么？为什么？”为什么？为什么？”5个WHY分析2“5 5个个WhyWhy分析分析”由来由来 5 5个个WhyWhy分析又称分析又称5 5问法问法，最初由丰田公司提出并在丰，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田田公司广泛采用，因此也被称为丰田5 5问法。问法。5 5个个WhyWhy报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问题至少要问5 5个为什么。个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问问。他反复地就一个问题，问“为什么为什么”，直到回答令，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是后来这就是后来著名的著名的“五个为什么五个为什么”。5 5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的观或自负的假设假设和和逻辑陷阱逻辑陷阱，从结果着手，沿着，从结果着手，沿着因果关因果关系系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因有问题的根本原因.3“5 5个个WhyWhy分析分析”也是中国人的智慧也是中国人的智慧u我们中国古代以来就有我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底打破沙锅问到底”的习的习惯；惯；“打破沙锅问到底打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。嘴边的一句口头禅。真理诞生于一百个问号之后真理诞生于一百个问号之后4提取问题提取问题提取问题提取问题澄清问题澄清问题分析问题分析问题查找原因要点查找原因要点把握问题趋势把握问题趋势识别识别/确认直接原因确认直接原因问问5 5个为什么以识别根本原因个为什么以识别根本原因问问5 5个为什么以查找为什么问题没有被发现个为什么以查找为什么问题没有被发现问问5 5个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生实施纠正措施；至少，实施临时措施实施纠正措施；至少，实施临时措施杜绝根本原因杜绝根本原因吸取接受教训吸取接受教训问题解决方法的基本步骤问题解决方法的基本步骤55 5 5 5个为什么分析法的要点个为什么分析法的要点个为什么分析法的要点个为什么分析法的要点一种用不断问一种用不断问“为什么为什么”来找来找现象的根本原因的方法现象的根本原因的方法一种对现象发生的可能原因进行一种对现象发生的可能原因进行分析的方法分析的方法一种建立在所有事实上寻找根本一种建立在所有事实上寻找根本原因的分析方法原因的分析方法一种更进一步的因果分析方法，不一种更进一步的因果分析方法，不是只找出最具影响的因素是只找出最具影响的因素WHY真因真因WHY真因真因WHY真因真因WHY真因真因WHY真因真因现在现在过去过去察觉（异常点、察觉（异常点、变化点等）变化点等）问题问题紧急处紧急处理理一次因一次因（近因）（近因）治标对策治标对策（暂时）（暂时）改善改善行动行动 N N次因次因（远因）（远因）治本对治本对策策 （永久）（永久）6原因原因调查调查鉴别出的问题鉴别出的问题（大的、含糊不清的、复杂的）（大的、含糊不清的、复杂的）阐明的问题阐明的问题为什么？为什么？1 1理由理由为什么？为什么？2 2理由理由为什么？为什么？3 3理由理由为什么？为什么？4 4理由理由为什么为什么5 5？已定位的理由区已定位的理由区理由点理由点根源根源纠正措施纠正措施教训教训基本因果调查基本因果调查问题发生在这个过程中的问题发生在这个过程中的哪一步？哪一步？“去看去看”问题问题(现场现物）现场现物）对根源的对根源的5 5个为什么分析调查个为什么分析调查为什么我们会存在问题为什么我们会存在问题为什么问题会发生在顾客身上为什么问题会发生在顾客身上为什么我们的为什么我们的“系统系统”会失效会失效5 5 5 5个为什么分析法的要点个为什么分析法的要点个为什么分析法的要点个为什么分析法的要点1 1、必须建立在事实基础上，而不是猜测、推测、必须建立在事实基础上，而不是猜测、推测、假设的。假设的。2 2、阐明现象，为避免猜测，需到现场去察看现象。、阐明现象，为避免猜测，需到现场去察看现象。现象现象=能观察到的事件或事实能观察到的事件或事实7为什么？为什么？为什么？为什么？答案：答案：答案：答案：为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？根由：根由：根由：根由：看到的现象看到的现象看到的现象看到的现象表面原因表面原因表面原因表面原因十分接近真相的原因十分接近真相的原因十分接近真相的原因十分接近真相的原因真正原因真正原因真正原因真正原因5 5 5 5个为什么分析法的运用个为什么分析法的运用个为什么分析法的运用个为什么分析法的运用5 5 5 5个为什么分析法的运用个为什么分析法的运用个为什么分析法的运用个为什么分析法的运用原因原因原因原因原因原因原因原因直接原因直接原因直接原因直接原因异常现象异常现象异常现象异常现象异常发生异常发生异常发生异常发生真正真正原因原因为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？根本原因根本原因根本原因根本原因（原因（原因（原因（原因/效果关系）效果关系）效果关系）效果关系）（原因（原因（原因（原因/效果关系）效果关系）效果关系）效果关系）（原因（原因（原因（原因/效果关系）效果关系）效果关系）效果关系）（原因（原因（原因（原因/效果关系）效果关系）效果关系）效果关系）真正的解决问题真正的解决问题真正的解决问题真正的解决问题必须找出问题的必须找出问题的必须找出问题的必须找出问题的根本原因，而不根本原因，而不根本原因，而不根本原因，而不是问题本身，根是问题本身，根是问题本身，根是问题本身，根本原因总是隐藏本原因总是隐藏本原因总是隐藏本原因总是隐藏在问题的背后。在问题的背后。在问题的背后。在问题的背后。真因必须靠更深入地挖掘，询问问真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个题何以发生。先问第一个“问什么问什么”，获得答案后，再问为何会发生，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问依此类推，问5次次“为什么为什么”问题发生在哪？问题发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？其造成问题的根本原因为什么呢？85Why5Why分析的基本步驟分析的基本步驟把握現狀(5W2H)原因調查改善對策再發防止1.識別問題2.澄清問題3.分解問題4.查找原因採取明確的改善措施來解決問題。至少要求採取短期臨時措施來保護顧客利益實施改善措施來處理根本原因以防止再發生。跟縱並確認改善措施的結果Histograms直方圖Scatter Diagrams散佈圖Control Chart管制圖Data AnalysisCause&Effect魚骨圖Problem IdentificationPareto柏拉圖PrioritizationsFlow Chart(流程圖)SOP,規範,規格 Big Picture運用5Why調查識別根本原因1.針對明確的問題2.為什麼沒有發現3.為什麼系統允許 問題發生Check Sheet 5Why 評估表Data Collection9“5Why分析分析”表表使用的注意事使用的注意事项：1.原因不止一个作为前提，用原因分析记录。防止再发对策的原因确定为止，反复的问“为什么”2,达到防止再发对策真正的原因的例子：没有措施或措施不适合作业方法没有明确或没有规定作业手顺没有遵守作业指导作业指导没有办法遵守作业人员能力不够3，不是真正的原因的例子：认识不足粗心大意不知道不了解没有教育4，在分析过程中，尽可能举出能考虑到的原因，在其中不是原因但是有确凿根据的事项要画结束5，记入的短句，一个句子请只用一个动作来表示例如：1没有按照作业指引作业2使用了有偏差的测量器10“5Why分析分析”表活用事例表活用事例11一个使用一个使用5why的有意思的故事的有意思的故事为什么丢失一个国家为什么丢失一个国家uwhy1为什么丢失一个国家为什么丢失一个国家因为打败了一场因为打败了一场战争战争uwhy2为什么打败这场战争为什么打败这场战争因为比敌人少了因为比敌人少了一位士兵一位士兵uwhy3为什么少了一位士兵为什么少了一位士兵因为这位士兵没因为这位士兵没有马骑无法参战有马骑无法参战uwhy4为什么没马无法参战为什么没马无法参战因为这位士兵的因为这位士兵的马的马掌掉了马的马掌掉了uwhy5为什么马掌会掉为什么马掌会掉因为铁匠在钉马掌的因为铁匠在钉马掌的时候少钉了一根，然後马掌脱落了时候少钉了一根，然後马掌脱落了uwhy6为什么少钉一根钉子为什么少钉一根钉子.12一个错误使用一个错误使用5why的案例：的案例：一个人摔了一跤一个人摔了一跤u5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，析，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。就可能会走上死胡同。例如：一个人摔了一跤，分析原因：例如：一个人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？-因为地面滑2、为什么地面滑？-因为地面有水3、为什么有水？-因为喝水水洒了4、为什么水洒了？-因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？-因为没有杯托因为没有杯托6、为什么没有杯托？-因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？-因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？u如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。13上述分析错在何处？上述分析错在何处？u找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。1.为什么滑倒了为什么滑倒了因为没看到地上有水因为没看到地上有水2.为什么没看到地上有水为什么没看到地上有水仰头走路，没有防范意识仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？、为什么仰头走路，没有防范意识？.思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。些不可控的原因。u1、问到第二个、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者的潜在因子都存在摔跤者“大意摔大意摔跤跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个、第五个W的回答存在逻辑错误。的回答存在逻辑错误。A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？14从车间扫油看（从车间扫油看（5why分析）分析）真实案例真实案例现象：车间每天都有扫不完的油现象：车间每天都有扫不完的油uWhy1为什么车间每天都有扫不完为什么车间每天都有扫不完的油的油因为油抽在抽油过程中漏油因为油抽在抽油过程中漏油uWhy2为什么油抽在抽油过程中漏为什么油抽在抽油过程中漏油油因为油抽新买来就是漏的因为油抽新买来就是漏的uWhy3为什么油抽新买来就为什么油抽新买来就是漏的是漏的因为油抽质量不过关因为油抽质量不过关15uWhy4为什么买质量不过关的油抽为什么买质量不过关的油抽因为油抽价格低因为油抽价格低uWhy5为什么买价格低的油抽为什么买价格低的油抽因为因为要控制成本要控制成本uWhy6漏油浪费成本，为什么不权衡，漏油浪费成本，为什么不权衡，到底如何才能有效控制成本到底如何才能有效控制成本因为采购因为采购坚持的是价低采购坚持的是价低采购车间每天都有扫不完的油车间每天都有扫不完的油16uWhy7为什么要坚持价低采购为什么要坚持价低采购因为因为相同型号的产品，价格高了不好报销，相同型号的产品，价格高了不好报销，有没完没了的调查及追问有没完没了的调查及追问uWhy8为什么是相同型号？为什么不为什么是相同型号？为什么不好报销及有没完没了的调查及追问好报销及有没完没了的调查及追问因因为为ERP混乱，油抽只有一个型号；因为混乱，油抽只有一个型号；因为最后审核采购报销的是老板娘最后审核采购报销的是老板娘uWhy9为什么最后审核采购报销的是为什么最后审核采购报销的是老板娘老板娘因为是典型的温州企业因为是典型的温州企业车间每天都有扫不完的油车间每天都有扫不完的油17uWhy10为什么使用人（质检部）没有反馈为什么使用人（质检部）没有反馈漏油的情况漏油的情况因为反馈给采购后并没有接因为反馈给采购后并没有接受并买新的，所以反馈了几次以后，就没受并买新的，所以反馈了几次以后，就没有再反馈有再反馈uWhy11为什么质检部反馈的建议采购可以为什么质检部反馈的建议采购可以不接受不接受因为在采购部前，质检部有弱势因为在采购部前，质检部有弱势的一面的一面uWhy12为什么质检部有弱势的一面为什么质检部有弱势的一面因为因为质检部经常存在漏检，需要采购与供应商质检部经常存在漏检，需要采购与供应商在事后处理在事后处理车间每天都有扫不完的油车间每天都有扫不完的油18uWhy13为什么存在漏检为什么存在漏检因为供应商质量不稳因为供应商质量不稳定，经常在一批中有个别不合格，质检部并没有定，经常在一批中有个别不合格，质检部并没有人员全检的人员配置；技术部的图纸经常随意更人员全检的人员配置；技术部的图纸经常随意更改且图纸存在错误改且图纸存在错误uWhy14为什么质检没有全检的人员配置，为什为什么质检没有全检的人员配置，为什么供应商质量不稳定么供应商质量不稳定按照公司的人员定岗，质按照公司的人员定岗，质检部人员远远达不到全检，只能抽检；检部人员远远达不到全检，只能抽检；因为供应因为供应商缺乏考核，都是关系户，没有专门供应商管理商缺乏考核，都是关系户，没有专门供应商管理这一概念这一概念uWhy15为什么技术部的图纸可以随便更改，为为什么技术部的图纸可以随便更改，为什么图纸需要经常更改什么图纸需要经常更改因为没有完整的图纸管因为没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改；理方法，没有人监督技术图纸的更改；因为技术因为技术部技术不成熟，经常图纸有错误部技术不成熟，经常图纸有错误车间每天都有扫不完的油车间每天都有扫不完的油19uWhy16为什么没有完整的图纸管理方法，没有为什么没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改人监督技术图纸的更改因为没有人制定制度，因为没有人制定制度，也没有人执行监督制度也没有人执行监督制度uWhy17为什么没有人制定制度，也没有人执行为什么没有人制定制度，也没有人执行监督制度监督制度因为技术部负责人经常变换因为技术部负责人经常变换uWhy18为什么技术部负责人经常变换为什么技术部负责人经常变换因为企因为企业留不住人才业留不住人才uWhy19企业为什么留不住人才企业为什么留不住人才因为企业没有因为企业没有很好的管理管理者很好的管理管理者uWhy20为什么没有管理好管理者为什么没有管理好管理者授钱（位）授钱（位）而没授权，家族成员位居要职，各自为政而没授权，家族成员位居要职，各自为政车间每天都有扫不完的油车间每天都有扫不完的油20“5Why5Why”原因追究例子原因追究例子-1 1好的好的分析分析WhyWhy螺栓螺栓松松了了螺栓的螺栓的直徑變更直徑變更M8-M12M8-M12WhyWhyWhyWhy螺栓的螺栓的直徑太小直徑太小螺栓螺栓松松了了系紧系紧扭扭力太少力太少加強加強系紧系紧螺栓螺栓對策對策不好的不好的 分析分析現象現象设备盖设备盖子子落掉了落掉了设备盖设备盖子子落掉了落掉了 21沒有清掃沒有清掃現象現象Why1Why1Why2Why2Why3Why3沒有清掃沒有清掃對策對策加強清掃加強清掃制定清掃規劃制定清掃規劃制定清掃規劃制定清掃規劃設備構造改變設備構造改變設備構造改變設備構造改變不容易清掃不容易清掃不容易摘下不容易摘下機器外殼機器外殼沒有清掃沒有清掃規劃規劃不好的例子不好的例子不好的例子不好的例子好的例子好的例子好的例子好的例子“5Why5Why”原因追究例子原因追究例子-2 2 22Why3Why3訂單增加訂單增加現象現象Clean Clean RoomRoom（无尘室）（无尘室）內的內的灰尘灰尘量量規定以上規定以上Why1Why1发发生生灰尘灰尘原因是原因是设备设备來的來的设备设备的稼動的稼動很多很多Why2Why2工作量很多工作量很多這樣原因的話這樣原因的話，公司的公司的經營經營就不要进行了就不要进行了“5Why5Why”原因追究例子原因追究例子-3 3 23如何运用鱼骨图和5WHY法全面班组管理教材“5Why5Why”原因追究例子原因追究例子-4 4現象現象 小朋友小朋友在在 商场商场 受受伤伤Why2Why2迷迷糊糊地迷迷糊糊地Why1Why1撞到商场固定撞到商场固定玻璃门玻璃门 受受伤伤沒有注意到沒有注意到前面前面對策對策注意前面注意前面不再不再迷迷糊糊迷迷糊糊1.1.设置保护栏杆设置保护栏杆2.2.貼警示語貼警示語 或標示或標示商场固定玻璃商场固定玻璃门没有门没有保护处理保护处理 24机器不能运转了机器不能运转了（1）为什么，机器会停止呢为什么，机器会停止呢/因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝。（2）为什么电量会超过负荷呢？为什么电量会超过负荷呢？因为轴承部分的润滑不够。因为轴承部分的润滑不够。几个著名的案例几个著名的案例案例案例1 1 为什么机器停止运转为什么机器停止运转（丰田公司的大野奈一）（丰田公司的大野奈一）25案例案例1 1 为什么机器停止运转为什么机器停止运转263）为什么润滑不够？为什么润滑不够？因为唧筒（因为唧筒（PUMP）未充分汲起。未充分汲起。4）为什么唧筒未被充分汲起？为什么唧筒未被充分汲起？因为轴有磨耗，附着了一些胶状物。因为轴有磨耗，附着了一些胶状物。5）为什么会产生磨耗？为什么会产生磨耗？因为没安装滤网，切下了一些胶状物。因为没安装滤网，切下了一些胶状物。如上述所言，内因保险丝断掉一事，就如上述所言，内因保险丝断掉一事，就必须对现场提出各种对策。必须对现场提出各种对策。案例案例1 1 为什么机器停止运转为什么机器停止运转27案例案例1 1 为什么机器停止运转为什么机器停止运转案例案例1 1 为什么机器停止运转为什么机器停止运转28美美国国华华盛盛顿顿广广场场的的杰杰弗弗逊逊纪纪念念馆馆大大厦厦年年久久失失修修，表表面面斑斑驳驳陈陈旧旧，政政府府非非常常担担心心，派派专专家家调调查查原原因。因。案例案例2为什么杰弗逊纪念馆大厦为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀墙壁受腐蚀291）为什么大厦表面班驳陈旧？）为什么大厦表面班驳陈旧？专专家家发发现现，冲冲洗洗墙墙壁壁所所用用的的清清洁洁剂剂对对建建筑筑物物有有腐腐蚀蚀作作用用，该该大大厦厦墙墙壁壁每每年年被被冲冲洗洗的的次次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.）为什么经常清洗呢？）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.）为什么会有那么多的燕粪呢？）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里，因为燕子喜欢聚集到这里，案例案例2为什么杰弗逊纪念馆大厦为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀墙壁受腐蚀304.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？）为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？5.）为什么会有蜘蛛？）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因因为为尘尘埃埃在在从从窗窗外外射射进进来来的的强强光光作作用用下下，形形成成了了刺刺激激飞飞虫生长的温床。虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。杰弗逊大厦至今完好无损。案例案例2为什么杰弗逊纪念馆大厦为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀墙壁受腐蚀杰斐逊纪念堂31试试思思考考：除除了了拉拉上上窗窗帘帘，还还有有没没有有其其它它的解决办法呢：的解决办法呢：1.）使用没有腐蚀性的清洁剂）使用没有腐蚀性的清洁剂2.）捕杀燕子）捕杀燕子3.）杀死蜘蛛）杀死蜘蛛4.）杀死房间内的昆虫）杀死房间内的昆虫案例案例2为什么杰弗逊纪念馆大厦为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀墙壁受腐蚀32案例案例3:阿波罗阿波罗13号服务舱的氧气罐发生的爆炸号服务舱的氧气罐发生的爆炸u阿波罗13号（Apollo13）是阿波罗计划（ProjectApollo）中的第三次载人登月任务。发射后两天，服务舱的氧气罐发生的爆炸严重损坏了航天器，使其大量损失氧气和电力；三位宇航员使用航天器的登月舱作为太空中的救生艇。指令舱系统并没有损坏，但是为了节省电力在返回地球大气层之前都被关闭。三位宇航员在太空中经历了缺少电力、正常温度以及饮用水的问题，但仍然成功返回了地球335个为什么分析个为什么分析阿波罗阿波罗13氧气舱爆炸氧气舱爆炸氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸1.为什么为什么爆炸会发生？爆炸会发生？1970年4月13日电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧气气2.为什么会被电线弄成拱形为什么会被电线弄成拱形?导线中心被引爆3.为什么中心被引爆为什么中心被引爆?绝缘被烧坏4.为什么绝缘被烧坏为什么绝缘被烧坏?在前导系统测试过程中氧气舱过热5.为什么氧气舱过热为什么氧气舱过热?氧气舱中的加热器通常会维持舱内的压力，但在舱内被清空后（也就是测试结束后）没有被关掉7.为什么加热器没有被关掉为什么加热器没有被关掉?切断电源的开关可以在舱过热时自动关掉加热器，可是它失效了。8.为什么开关会失效为什么开关会失效?在测试中它超过了额定电压。工程师们确信舱内的液氧可以使开关保持冷却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速地变热从而失效。9.为什么加热器首先被启动？为什么加热器首先被启动？当测试结束时舱内的氧气并没有彻底清除干净(为了安全起见，测试结束后舱内不应留有氧气)10.为什么舱内没有完全被清空为什么舱内没有完全被清空?在前导系统测试中插口管被震松了。在前导系统测试中插口管被震松了。6.为什么加热器没有被关掉为什么加热器没有被关掉?34u满足顾客的需求满足顾客的需求找出问题发生的根源，彻底解决之找出问题发生的根源，彻底解决之对缺乏的能力作出说明以便发现问题对缺乏的能力作出说明以便发现问题重视潜在的系统性问题重视潜在的系统性问题u格式容易被所有人理解格式容易被所有人理解为什么为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出为什么图表会把因果路径简单地呈现出来来因果会被概括成摘要而不需要技术细节因果会被概括成摘要而不需要技术细节u提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法5 5个为什么的优点个为什么的优点35u总的指导方针总的指导方针要天真一些要天真一些要绝对的客观要绝对的客观不要认为答案是显而易见的不要认为答案是显而易见的如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析能的工作组来完成分析u若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。原因的根源。5WHY的注意事项的注意事项36案例分析案例分析“5Why分析分析”研讨表研讨表次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案12345根本对策根本对策源流对策源流对策38案例一：部品发生故障案例一：部品发生故障次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案12345强化销售的强化销售的物品管理能力物品管理能力部品发生故障部品发生故障材料不好材料不好更换材料更换材料为什么材料不好？为什么材料不好？供应商提供的材料供应商提供的材料有问题有问题强化受入检查强化受入检查为什么供应商提供的材为什么供应商提供的材料有问题料有问题生产方法不好生产方法不好强化现场指导强化现场指导为什么要使用该供应商为什么要使用该供应商应对紧急纳期变更应对紧急纳期变更为什么会发生纳期变更为什么会发生纳期变更销售经常发生纳期变更销售经常发生纳期变更39案例二、某员工经常请假案例二、某员工经常请假次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案1为什么经常请假为什么经常请假因为总是身体不因为总是身体不适适注意保养注意保养注意健康管理注意健康管理2为什么身体不适经常发生为什么身体不适经常发生经常熬夜经常熬夜不要熬夜，有充不要熬夜，有充分的睡眠时间分的睡眠时间3为什么要经常熬夜为什么要经常熬夜回家后还要做网回家后还要做网上生意上生意到深夜到深夜辞掉网上贩卖工辞掉网上贩卖工作作4为什么还要网上贩卖到深为什么还要网上贩卖到深夜夜想多赚一点钱想多赚一点钱让生活品质、环让生活品质、环境与现在的工资境与现在的工资相匹配相匹配5为什么还要多赚一些外快为什么还要多赚一些外快父母住院，需要父母住院，需要高级的治疗费用高级的治疗费用让父母早日恢复健康，让父母早日恢复健康，尽早出院尽早出院40案例三、工作中出现问题案例三、工作中出现问题次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案1工作中出现问题工作中出现问题A在工作中出现了失误在工作中出现了失误对对A进行警告，不进行警告，不要再次出错要再次出错2为什么为什么A出现失出现失误误A在工作使用的操作指导书在工作使用的操作指导书里有缺陷里有缺陷对操作指导书进行对操作指导书进行改订改订补充补充3为什么操作指导为什么操作指导书书有缺陷有缺陷（B从前也经过一样的错误）从前也经过一样的错误）B在出错后没有将操在出错后没有将操作指导书进行完善作指导书进行完善操作指导书有缺陷操作指导书有缺陷时都时都要进行修改要进行修改4为什么至今没能为什么至今没能对操作指导书进对操作指导书进行完善行完善发现缺陷时没有立即纠正。发现缺陷时没有立即纠正。发现缺陷时，要第发现缺陷时，要第一时间对应一时间对应5为什么没能及时为什么没能及时对应对应操作流程里没有灵活对应的操作流程里没有灵活对应的规定。规定。个别对应紧急对应永久对策永久对策标准化标准化水平展开水平展开在系统中规定，所有文件发现缺陷时，一定要在第一发现时间内修改41案例四、换鞋区臭味对策案例四、换鞋区臭味对策次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案1换鞋区臭气醺天换鞋区臭气醺天鞋子太臭鞋子太臭把换鞋区隔离，鞋子放在排风把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中，橱柜中，把臭气排走把臭气排走2为什么鞋子臭为什么鞋子臭因为袜子和脚臭因为袜子和脚臭宣传让员工勤换袜子、勤洗脚宣传让员工勤换袜子、勤洗脚3为什么袜子和脚臭为什么袜子和脚臭员工夏天习惯穿丝袜，员工夏天习惯穿丝袜，丝袜不吸汗丝袜不吸汗员工每天不洗脚员工每天不洗脚鼓励员工穿棉袜鼓励员工穿棉袜教育员工每天洗脚教育员工每天洗脚4为什么员工穿丝袜为什么员工穿丝袜为什么员工每天不为什么员工每天不洗洗脚脚没有理解棉袜的好处没有理解棉袜的好处没有良好的个人习惯没有良好的个人习惯教育员工，告之穿棉袜的好教育员工，告之穿棉袜的好处处培养员工良好的个人习惯培养员工良好的个人习惯5为什么员工没有理为什么员工没有理解解棉袜的好处棉袜的好处为什么员工在公司为什么员工在公司里里没有养成良好的卫没有养成良好的卫生生习惯习惯没有实践过，无切身没有实践过，无切身体体验，棉袜比丝袜贵验，棉袜比丝袜贵公司没有强有力的机公司没有强有力的机制监制监督指导员工督指导员工新入员工发6双棉袜，收取半价每双袜子颜色不同，每天统一穿一种颜色每天洗脚换袜子，宿监监督员工周日全体员工将工鞋带回家清洗42展开案例：库存多展开案例：库存多库存多原材料、部品库存多半成品库存多部品种类多将“库存多”这种状态采用“5Why分析”进行树状展开43“5Why”分析和特性要因图分析和特性要因图44