心血管系统体格检查.ppt

心脏检查心脏检查 南昌大学第一附属医院心内科南昌大学第一附属医院心内科 郭治彬郭治彬 教授教授 心心脏脏位位置置、体体表表投投影影位于胸腔纵隔内，在胸骨体和第位于胸腔纵隔内，在胸骨体和第位于胸腔纵隔内，在胸骨体和第位于胸腔纵隔内，在胸骨体和第2626肋软骨后方，第肋软骨后方，第肋软骨后方，第肋软骨后方，第5858胸椎胸椎胸椎胸椎前方，上方与大血管相连，下方为膈，约前方，上方与大血管相连，下方为膈，约前方，上方与大血管相连，下方为膈，约前方，上方与大血管相连，下方为膈，约2/32/3居正中线左侧，居正中线左侧，居正中线左侧，居正中线左侧，1/31/3在右侧，心尖在左前下方。在右侧，心尖在左前下方。在右侧，心尖在左前下方。在右侧，心尖在左前下方。心心脏脏位位置置、体体表表投投影影前表面主要为右心室和右心房，小部分为左心室和左前表面主要为右心室和右心房，小部分为左心室和左前表面主要为右心室和右心房，小部分为左心室和左前表面主要为右心室和右心房，小部分为左心室和左心房。后面主要为左心房，小部分为右心房，膈面主心房。后面主要为左心房，小部分为右心房，膈面主心房。后面主要为左心房，小部分为右心房，膈面主心房。后面主要为左心房，小部分为右心房，膈面主要为右心室，左侧面几乎为左心室要为右心室，左侧面几乎为左心室要为右心室，左侧面几乎为左心室要为右心室，左侧面几乎为左心室一、视诊（Inspection）Inspection视 诊 方 法胸廓的切线位平视胸廓的切线位平视胸部正位观察胸部正位观察视诊内容视诊内容(Inspection)1、正常心前区、正常心前区2、心前区隆起与凹陷、心前区隆起与凹陷3、心尖搏动、心尖搏动4、心前区异常搏动、心前区异常搏动正常心尖搏动正常心尖搏动心尖搏动的移位心尖搏动的移位强度与范围的改变强度与范围的改变负性心尖搏动负性心尖搏动1 1、正常心前区、正常心前区(Normal Precordium)(Normal Precordium)左左右右对对称称2 2、心前区隆起与凹陷、心前区隆起与凹陷心前区隆起肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。先天性、后天性心前区饱满心包积液、主动脉扩张心前区凹陷胸廓的骨性改变、扁平胸先天性：法鲁氏四联征、肺动脉瓣狭窄。后天性：风湿性心脏病82 2、心前区隆起与凹陷、心前区隆起与凹陷心前区隆起肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。先天性、后天性心前区饱满心包积液、主动脉扩张心前区凹陷胸廓的骨性改变、扁平胸大量心包积液挤压心前区使之饱满92 2、心前区隆起与凹陷、心前区隆起与凹陷心前区隆起肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。先天性、后天性心前区饱满心包积液、主动脉扩张心前区凹陷胸廓的骨性改变、扁平胸佝偻病性胸廓103 3、心尖搏动心尖搏动(apical impulse)(apical impulse)位置位置正常心尖搏动正常心尖搏动范围范围中央在中央在左第左第左第左第5 5肋间隙锁骨肋间隙锁骨肋间隙锁骨肋间隙锁骨中线内侧中线内侧中线内侧中线内侧0.5-1.0cm0.5-1.0cm直径直径直径直径2-2.5cm2-2.5cm3 3、心尖搏动心尖搏动(apical impulse)(apical impulse)移位体位改变体位改变胖瘦胖瘦小儿小儿妊娠妊娠心心脏脏原原因：右心室扩大因：右心室扩大左心室扩大左心室扩大双心室扩大双心室扩大心脏外原因：肺或胸腔变心脏外原因：肺或胸腔变腹部病变腹部病变生理性病理性心尖搏动移位心尖搏动移位3 3、心尖搏动心尖搏动(apical impulse)(apical impulse)心尖搏动移位心尖搏动移位A.横隔位置的影响：体型、肺气肿、腹部疾病横隔位置的影响：体型、肺气肿、腹部疾病B.纵隔位置的影响：胸膜、肺部病变纵隔位置的影响：胸膜、肺部病变C.心脏增大的结果：除外心外因素心尖搏动至锁骨心脏增大的结果：除外心外因素心尖搏动至锁骨中线外即为心脏扩大。右心室增大向左移；左心中线外即为心脏扩大。右心室增大向左移；左心室增大向左下移。室增大向左下移。D.体位改变的影响仰卧、左右侧卧体位改变的影响仰卧、左右侧卧E.先天性右位心先天性右位心3 3、心尖搏动心尖搏动(apical impulse)(apical impulse)心尖搏动范围与强度的改变心尖搏动范围与强度的改变v生生理理条条件件下下的的变变化化：心心尖尖搏搏动动的的强强弱弱与与胸胸壁壁厚厚度度、肋肋间间隙隙有有关关。肥肥胖胖、乳乳房房遮遮盖盖引引起起心心尖尖搏搏动动减减弱弱；胸壁薄、运动胸壁薄、运动引起引起心尖搏动增强心尖搏动增强。v病病理理情情况况下下：高高烧烧、贫贫血血、甲甲亢亢与与左左心心室室肥肥大大均均可可引引起起心心尖尖搏搏动动增增强强；扩扩张张型型心心肌肌病病、AMI、心心包包积积液液、缩缩窄窄性性心心包包炎炎、肺肺气气肿肿、气气胸胸、左左侧侧大大量胸腔积液引起量胸腔积液引起心尖搏动减弱。心尖搏动减弱。3 3、心尖搏动心尖搏动(apical impulse)(apical impulse)负性心尖搏动负性心尖搏动(Inwardimpulse）v概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷。概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷。v意意义义：心心包包与与周周围围组组织织的的粘粘连连，如如粘粘连连性性心心包包炎炎；重度右心室肥厚重度右心室肥厚(rightventricularhypertrophy)。v剑剑突突下下搏搏动动（右右心心室室搏搏动动）注注意意与与主主动动脉脉搏搏动动鉴鉴别别：1.深深吸吸气气。2.手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方。手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方。胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间隙肋间隙剑突下、心底部异常搏动剑突下、心底部异常搏动4 4、心前区异常搏动、心前区异常搏动 右心室肥大右心室肥大右心室肥大右心室肥大（左（左（左（左3 3、4 4肋间隙）肋间隙）肋间隙）肋间隙）1.1.肺气肿、右心室肥大肺气肿、右心室肥大肺气肿、右心室肥大肺气肿、右心室肥大2.2.腹主动脉搏动腹主动脉搏动腹主动脉搏动腹主动脉搏动（剑突下搏动鉴别）（剑突下搏动鉴别）（剑突下搏动鉴别）（剑突下搏动鉴别）1.1.肺动脉扩张或肺动脉高压肺动脉扩张或肺动脉高压肺动脉扩张或肺动脉高压肺动脉扩张或肺动脉高压（左（左（左（左2 2肋间隙收缩期搏动）肋间隙收缩期搏动）肋间隙收缩期搏动）肋间隙收缩期搏动）2.2.主动脉弓动脉瘤、主动脉弓动脉瘤、主动脉弓动脉瘤、主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张升主动脉扩张升主动脉扩张升主动脉扩张（右（右（右（右2 2肋间隙）肋间隙）肋间隙）肋间隙）二、触诊（Palpation）Palpation（触诊）补充验证视诊所见补充验证视诊所见检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感可以确定心脏处于收缩期可以确定心脏处于收缩期(systolicperiod)或舒张期或舒张期(diastolicperiod)用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、环指指腹进行触诊环指指腹进行触诊触触诊（诊（Palpation）v多以右手全多以右手全手掌、手掌手掌、手掌尺侧及示指、尺侧及示指、中指指腹法中指指腹法心尖搏动心尖搏动：标志心室收缩期的开始：标志心室收缩期的开始心尖区抬举性搏动心尖区抬举性搏动：是左心室肥厚的一个特：是左心室肥厚的一个特征性体征，见于特发性肥厚性主动脉瓣下狭征性体征，见于特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、主动脉瓣关闭不全。窄、主动脉瓣关闭不全。心前区抬举性搏动心前区抬举性搏动：右心室肥厚的特征性体：右心室肥厚的特征性体征征一、心尖搏动与心前区搏动一、心尖搏动与心前区搏动 二、震二、震 颤（颤（ThrillThrill）v定义定义：也称猫喘，触诊时感到的一种细微颤：也称猫喘，触诊时感到的一种细微颤动，是为器质性心脏病的特征性体征。动，是为器质性心脏病的特征性体征。v产生机制产生机制：血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜：血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，由口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所致。一般与病变程度呈正比关系（过分严重致。一般与病变程度呈正比关系（过分严重时减弱）。时减弱）。v触诊所发现的细震颤，相当于听诊所发现的触诊所发现的细震颤，相当于听诊所发现的杂音杂音二、震二、震 颤（颤（ThrillThrill）发现震颤后应先确定部位及来源（瓣膜、大发现震颤后应先确定部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损）其次确定处于心动周期的时血管或间隔缺损）其次确定处于心动周期的时相（收缩期、舒张期或连续性）相（收缩期、舒张期或连续性）震颤常见于某些先天性心脏病、狭窄性瓣膜震颤常见于某些先天性心脏病、狭窄性瓣膜病，瓣膜不全严重时病，瓣膜不全严重时影响因素：影响因素：声音频率声音频率有震颤一定有杂音，有震颤一定有杂音，但有杂音不一定有震颤。但有杂音不一定有震颤。心脏与胸壁的距离心脏与胸壁的距离时期部位疾病收缩期胸骨右缘第2肋间AS（风湿、先天、老年）胸骨左缘第2肋间PS（先天性）胸骨左缘第3、4肋间IVS（先天性）收缩期心尖部重度MR（风湿性与非风湿性）舒张期心尖部MS（风湿性）连续性胸骨左缘第2肋间附近PDA心脏各种震颤的临床意义三、心包摩擦感三、心包摩擦感定义定义心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。机理机理心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。意义意义各种心包炎各种心包炎(pericarditis)触诊部位触诊部位胸骨左缘第胸骨左缘第4肋间处较易触及，坐位、深呼气的末期肋间处较易触及，坐位、深呼气的末期更易触及。于心动周期的收缩期和舒张期均可触及。更易触及。于心动周期的收缩期和舒张期均可触及。心前区。心包积液心前区。心包积液(pericardioleffusion)时消失时消失。三、叩诊三、叩诊（Percussion）目的目的判断心脏大小及形状判断心脏大小及形状几个概念几个概念绝对浊音绝对浊音相对浊音相对浊音*相对浊音代表心脏真相对浊音代表心脏真正大小正大小正常心脏浊音界正常心脏浊音界26（一）叩诊方法与顺序（一）叩诊方法与顺序正常心脏相对浊音界（正常成人）右（cm）肋间左(cm)2-32-32-33.5-4.53-45-67-9记录时应注明锁骨中线距前正中线的记录时应注明锁骨中线距前正中线的记录时应注明锁骨中线距前正中线的记录时应注明锁骨中线距前正中线的cmcm数（数（数（数（8-10cm8-10cm）（二）正常心浊音界（二）正常心浊音界心界各部分组成心界各部分组成左界：左界：2肋间处：肺动脉段肋间处：肺动脉段3肋间处；左心耳肋间处；左心耳4、5肋间为左心室肋间为左心室右界：右界：2肋间处：升主动脉和上肋间处：升主动脉和上腔静脉腔静脉3肋间以下为右心房肋间以下为右心房心底部心底部2肋间以上为心底部肋间以上为心底部主动脉到左心室之间为心主动脉到左心室之间为心腰部腰部心尖部由左室构成心尖部由左室构成29心心心心浊浊浊浊音音音音界界界界组组组组成成成成A.心外因素：心外因素：大量胸水、气胸、肺大量胸水、气胸、肺气肿等可使心界移向健侧，气肿等可使心界移向健侧，胸膜肥厚、肺不张则相反；胸膜肥厚、肺不张则相反；大量腹水或腹腔巨大大量腹水或腹腔巨大肿瘤心脏上移成横位，浊肿瘤心脏上移成横位，浊音界向左扩大音界向左扩大肺气肿：心脏浊音界肺气肿：心脏浊音界缩小缩小胸腔内有实性病变：胸腔内有实性病变：患侧心界叩不出患侧心界叩不出（三）心浊音界的改变及其意义（三）心浊音界的改变及其意义右侧气胸右侧气胸右侧气胸右侧气胸肺不张肺不张（三）心浊音界的改变及其意义（三）心浊音界的改变及其意义B.心脏本身病变心脏本身病变1.左心室增大:心界向左下扩大，心腰部明显凹陷，形似靴型，常见于高血压性心脏病、主动脉病变AR（主动脉型心脏）（三）心浊音界的改变及其意义（三）心浊音界的改变及其意义B.心脏本身病变心脏本身病变2.右心室增大：显著增大时，叩诊心界向两侧增大，特别是向左增大显著。常见于肺心病或单纯性二尖瓣狭窄（三）心浊音界的改变及其意义（三）心浊音界的改变及其意义3.左右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大者称普大型。常见于扩张型心肌病、克山病、全心功能不全、心肌炎（三）心浊音界的改变及其意义（三）心浊音界的改变及其意义4.左心房增大或合并肺动左心房增大或合并肺动脉段扩大：当左房与脉段扩大：当左房与肺动脉段均增大时，肺动脉段均增大时，胸骨左缘第胸骨左缘第2、3肋间肋间心浊音界增大，心腰心浊音界增大，心腰更为膨出，心界如梨。更为膨出，心界如梨。常见于常见于MS，又称二尖又称二尖瓣型心。瓣型心。（三）心浊音界的改变及其意义（三）心浊音界的改变及其意义5.心心包包积积液液：心心界界向向双双侧侧增增大大且且随随体体位位改改变变。心心包包积积液液量量大大时时，坐坐位位心心浊浊音音界界呈呈三三角角烧烧瓶瓶样样（烧烧瓶瓶心心）；卧卧位位时时心心底底部部浊浊音音界界增增宽。宽。（三）心浊音界的改变及其意义（三）心浊音界的改变及其意义6.心心底底部部浊浊音音界界扩扩大大:升升主主动动脉脉瘤瘤或或主主动动脉脉扩扩张张-胸胸骨骨右右缘缘第第1、2肋肋间间浊浊音音界界增增宽宽，常常伴伴收收缩缩期期搏动搏动（三）心浊音界的改变及其意义（三）心浊音界的改变及其意义四、听诊四、听诊二尖瓣区二尖瓣区二尖瓣区二尖瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉第二瓣区主动脉第二瓣区主动脉第二瓣区主动脉第二瓣区胸骨左缘第三肋间胸骨左缘第三肋间胸骨左缘第三肋间胸骨左缘第三肋间ErbErb区区区区肺动脉瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区三尖瓣区三尖瓣区三尖瓣区瓣膜听诊区瓣膜听诊区二尖瓣听诊区听诊顺序听诊顺序逆时钟方向逆时钟方向逆时钟方向逆时钟方向肺动脉瓣听诊区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区听听诊诊时时注注意意事事项项听诊听诊内容v心率心率v心律心律v心音心音v额外心音额外心音v杂音杂音v心包摩擦音心包摩擦音 正常60-100次/min窦性心动过速HR100bpm窦性心动过缓HR60bpm一、心率（HR）二、心律（1）慢而规则的心律）慢而规则的心律窦性心动过缓房室传导阻滞（2 2）快而规则的心律）快而规则的心律）快而规则的心律）快而规则的心律窦性心动过速（sinustachycardia）阵发性心动过速（paroxysmaltachycardia）室上性与室性心动过速心房扑动（auricularfluttcr）二、心律（3）不规则心律）不规则心律窦性心律不齐（sinusarrhythmia）期前收缩或过早搏动（extrasystolicorPrematurebeat）二、心律心房纤颤心房纤颤atrialfibrillation心律完全不规则，心率快、慢不等心音强弱不等心跳与脉搏次数不等-脉搏短绌二、心律三、心音三、心音（一）正常心音（一）正常心音（二）异常心音（二）异常心音F第一心音（S1）F第二心音（S2）F第三心音（S3）F第四心音（S4）F心音的强度改变F心音性质的改变F心音分裂第一心音（S1）F发生于心室的等容收缩期发生于心室的等容收缩期F主要由二尖瓣、三尖瓣在关闭时，瓣叶紧张主要由二尖瓣、三尖瓣在关闭时，瓣叶紧张度突然增强所产生度突然增强所产生F此外心室肌的收缩，心房收缩的终末部分此外心室肌的收缩，心房收缩的终末部分,半半月瓣开放以及血流冲入大血管等，所产生的月瓣开放以及血流冲入大血管等，所产生的振动亦参与第一心音的形成振动亦参与第一心音的形成F第一心音的发生标志着心脏收缩的开始，持第一心音的发生标志着心脏收缩的开始，持续约续约0.1秒。钝、响、长秒。钝、响、长第二心音（S2）F发生于等容舒张期发生于等容舒张期F主要与血流在主要与血流在大血管内突然减速、半月瓣的关大血管内突然减速、半月瓣的关闭引起瓣膜的振动闭引起瓣膜的振动有关。有关。F此外，大血管本身的振动、房室瓣的开放、心此外，大血管本身的振动、房室瓣的开放、心肌弛缓所产生的振动亦参与第二心音的形成。肌弛缓所产生的振动亦参与第二心音的形成。F标志着心室舒张的开始。持续约标志着心室舒张的开始。持续约0.08s。高、。高、脆，弱、短脆，弱、短S1S2S1如何区分如何区分S1、S2S1音音调调较较低低、时时间间较较长长，以以心心尖尖部部最最响响。与与心尖、颈动脉搏动同时出现心尖、颈动脉搏动同时出现S2音音调调较较高高、时时间间较较短短，以以心心底底部部最最响响。S2出现在心尖搏动后出现在心尖搏动后S1S2间隔较间隔较S2S1间隔短。间隔短。心底部心底部S1、S2易于区分。易于区分。第三心音（S3）F心室快速充盈期之末，距第二心音心室快速充盈期之末，距第二心音0.12-0.18s。与血流冲击室壁，心室肌纤维伸展、延长，使房与血流冲击室壁，心室肌纤维伸展、延长，使房室瓣、腱索、乳头肌突然紧张、振动所致。室瓣、腱索、乳头肌突然紧张、振动所致。F正常情况下在儿童与青年人中能听到生理性正常情况下在儿童与青年人中能听到生理性S3F第三心音的特点为音调低顿而重浊，持续时间短，第三心音的特点为音调低顿而重浊，持续时间短，约约0.04s。通常在心尖部的内上方，仰卧位、呼气。通常在心尖部的内上方，仰卧位、呼气末时听得较清楚。心率由快减慢时更易听到。末时听得较清楚。心率由快减慢时更易听到。第四心音（第四心音（S4）F出现在心室舒张末期，约在第一心音前约出现在心室舒张末期，约在第一心音前约0.1s。由于心房收缩使房室瓣及其相关结构由于心房收缩使房室瓣及其相关结构（房室瓣装置）突然振动有关。（房室瓣装置）突然振动有关。F正常情况下，此音很弱听不到，如能听到正常情况下，此音很弱听不到，如能听到则为病理性第四心音，或称房性或收缩期则为病理性第四心音，或称房性或收缩期前奔马律。前奔马律。F听诊特点：音调低，在第一心音前之并紧听诊特点：音调低，在第一心音前之并紧靠第一心音，在心尖部及其内侧较明显。靠第一心音，在心尖部及其内侧较明显。心动周期图0.1S0.1S80ms0.25S0.25S80ms40ms0.1S0.1SS1S1S1S1S2S2S3S3S4S4收缩期收缩期收缩期收缩期舒张期舒张期舒张期舒张期心音组成心音组成心音响度心音响度心音响度心音响度心音持续时间心音持续时间心音持续时间心音持续时间胸壁厚度胸壁厚度肺含气量肺含气量心室收缩力心室收缩力心排血量心排血量瓣膜位置的高低瓣膜位置的高低瓣膜的活动性瓣膜的活动性与周围组织的碰击与周围组织的碰击心音的强度改变心音的强度改变S1强度的改变强度的改变影响心音强度的主要因素心肌收缩力与心室充盈程度、瓣影响心音强度的主要因素心肌收缩力与心室充盈程度、瓣膜位置的高低、瓣膜结构、活动性等。膜位置的高低、瓣膜结构、活动性等。S1强度改变的主要强度改变的主要决定因素是心室开始收缩时二尖瓣和三尖瓣的位置，其次决定因素是心室开始收缩时二尖瓣和三尖瓣的位置，其次受上述其他因素影响。受上述其他因素影响。vS1：常常见见于于二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄。高高热热、甲甲亢亢、心心室室肥肥大大由由于于心心动动过过速速、心心肌肌收收缩缩力力增增强强导导致致S1增增强强。“大大炮炮音音”（canonsound）见见于于AVBvS1：常常见见于于二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全。其其他他如如AR、PR延延长长使使心心室室充充盈盈过过度度所所致致；心心肌肌炎炎、心心肌病、肌病、AMIvS1强弱不等：强弱不等：Af、CAVBS1强度的改变强度的改变S2强度的改变强度的改变体或肺循环阻力的大小和半月瓣的解剖改变是影响体或肺循环阻力的大小和半月瓣的解剖改变是影响体或肺循环阻力的大小和半月瓣的解剖改变是影响体或肺循环阻力的大小和半月瓣的解剖改变是影响S2S2的主的主的主的主要因素。要因素。要因素。要因素。S2S2有两个主要成分即主动脉瓣成分（有两个主要成分即主动脉瓣成分（有两个主要成分即主动脉瓣成分（有两个主要成分即主动脉瓣成分（A2A2）和肺）和肺）和肺）和肺动脉瓣成分（动脉瓣成分（动脉瓣成分（动脉瓣成分（P2P2），通常），通常），通常），通常A2A2在主动脉瓣区最清楚，在主动脉瓣区最清楚，在主动脉瓣区最清楚，在主动脉瓣区最清楚，P2P2在在在在肺动脉瓣区最清楚。一般情况下，青少年肺动脉瓣区最清楚。一般情况下，青少年肺动脉瓣区最清楚。一般情况下，青少年肺动脉瓣区最清楚。一般情况下，青少年P2A2P2A2，成年人，成年人，成年人，成年人P2P2A2A2，而老年人，而老年人，而老年人，而老年人P2A2P2A2。v与与循循环环阻阻力力的的大大小小、血血压压高高低低和和半半月月瓣瓣的的解剖改变均有关，解剖改变均有关，S2成份分为成份分为A2与与P2vS2增增强强：（1）A2：HT、AS（2）P2:肺肺心心病病、左左向向右右分分流流的的先先天天性性心心病病、左左心心衰衰竭等竭等vS2减减弱弱：低低血血压压、主主-肺肺动动脉脉狭狭窄窄或或关关闭闭不不全会导致全会导致A2或或P2S2强度的改变强度的改变v单音律：单音律：S1、S2音调相同音调相同v钟钟摆摆律律或或胎胎心心律律：心心率率增增快快时时收收缩缩舒舒张张时时期相等。重症心肌炎、大面积心肌梗塞。期相等。重症心肌炎、大面积心肌梗塞。心音性质的改变心音性质的改变心音分裂心音分裂正常生理条件下，心室收缩与舒张时两个房室瓣与两个半正常生理条件下，心室收缩与舒张时两个房室瓣与两个半正常生理条件下，心室收缩与舒张时两个房室瓣与两个半正常生理条件下，心室收缩与舒张时两个房室瓣与两个半月瓣的关闭并非绝对同步，三尖瓣较二尖瓣延迟关闭月瓣的关闭并非绝对同步，三尖瓣较二尖瓣延迟关闭月瓣的关闭并非绝对同步，三尖瓣较二尖瓣延迟关闭月瓣的关闭并非绝对同步，三尖瓣较二尖瓣延迟关闭0.020.020.03s0.03s，肺动脉瓣迟于主动脉瓣约，肺动脉瓣迟于主动脉瓣约，肺动脉瓣迟于主动脉瓣约，肺动脉瓣迟于主动脉瓣约0.03s0.03s，上述时间差不，上述时间差不，上述时间差不，上述时间差不能被人耳分辨，听诊仍为一个声音。当能被人耳分辨，听诊仍为一个声音。当能被人耳分辨，听诊仍为一个声音。当能被人耳分辨，听诊仍为一个声音。当S1S1或或或或S2S2的两个主要的两个主要的两个主要的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊及其分裂为两个声音即称成分之间的间距延长，导致听诊及其分裂为两个声音即称成分之间的间距延长，导致听诊及其分裂为两个声音即称成分之间的间距延长，导致听诊及其分裂为两个声音即称为心音分裂。为心音分裂。为心音分裂。为心音分裂。vS1分裂：由于心室电活动、机械活动延迟造成S1两成份相距0.03S以上时。心尖部、胸骨左下缘清楚。见于右心衰竭、RBBB、Ebstein畸形、二尖瓣狭窄、心房黏液瘤。v心尖或胸骨左下缘可清楚闻及。心音分裂心音分裂vS2分裂（1）生理性分裂青少年可见。（2）通常分裂：最常见肺动脉瓣区清楚，深吸气明显，AS、PS、RBBB等（3）反常性分裂：完全性左束支传导阻滞、AS、中度高血压v第二心音固定分裂（fixedsplittingofsecondsound），见于房间隔缺损时，第二心音分裂程度几乎不受呼气、吸气时相的影响（见图8110）。明显的第二心音分裂、逆分裂及第二心音固定分裂均属病理性。心音分裂心音分裂四、额外心音（三音律）四、额外心音（三音律）v舒张期额外心音舒张期额外心音v收缩期额外心音收缩期额外心音v医源性额外心音医源性额外心音F奔马律F开瓣音F心包叩击音F肿瘤扑落音F收缩早期喷射音F收缩中、晚期喀喇F人工瓣膜音F安置人工起搏器后额外音v（1）舒舒张张期期奔奔马马律律（分分左左、右右室室性性，即即病病理理性性S3）左左室室奔奔马马律律在在心心尖尖部部或或其其内内上上方方听听到到，呼呼气气末末最最响响。标标志志：心心室室舒舒张张期期负负荷荷过过重重、心心肌肌张张力力减减低低和和顺顺应应性性减减退退；反反映映左左室室功功能能低下、心肌功能严重障碍。低下、心肌功能严重障碍。奔马律奔马律奔马律奔马律舒张期奔马律与生理第三心音鉴别舒张期奔马律与生理第三心音鉴别奔马律奔马律第三心音第三心音心率心率多在100次/min以上,三个音响的时间间隔、性质大致相同心率正常，运动以后心率由快减慢时，距第二心音较近音响音响额外心音常较响音响较低心脏情况心脏情况常伴有心脏病的症状与体征，在心尖可触及附加声音的冲击可在健康的儿童和青年所到，不能触及冲动v（1）舒舒张张期期奔奔马马律律（分分左左、右右室室性性，即即病病理理性性S3）左左室室奔奔马马律律在在心心尖尖部部或或其其内内上上方方听听到到，呼呼气气末末最最响响。标标志志：心心室室舒舒张张期期负负荷荷过过重重、心心肌肌张张力力减减低低和和顺顺应应性性减减退退；反反映映左左室室功功能能低下、心肌功能严重障碍。低下、心肌功能严重障碍。奔马律奔马律v（2）舒舒张张晚晚期期奔奔马马律律：又又称称收收缩缩期期前前奔奔马马律律，实实为为增增强强的的病病理理性性S4，此此音音较较低低钝钝，常常在在心心尖尖部部或或胸胸骨骨左左缘缘第第三三、四四肋肋间间听听到到。机机理理：心心室室舒舒张张末末期期压压力力增增高高或或顺顺应应性性减减退退，心心房房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所致为克服心室的充盈阻力而加强收缩所致v（3）重重叠叠型型奔奔马马律律（summatingallop）称称为为舒舒张张中中期期奔奔马马律律它它是是由由于于舒舒张张早早期期奔奔马马律律与与舒舒张张晚晚期期奔奔马马律律在在心心率率相相当当快快时时互互相相重重叠叠所所引引起起。可可见见于于心心肌肌病病，心心力力衰衰竭竭不不全全伴伴有有心心动动过过速速时时，亦亦见见于于风风湿湿热热伴伴有有P-R间间期期延延长长与与心心动动过过速速的的病病人。偶见于正常人发生心动过速时。人。偶见于正常人发生心动过速时。开瓣音开瓣音（opensnap，OS)v短短促促、高高调调、响响亮亮、清清脆脆、呈呈拍拍击击样样。心心尖尖内内侧侧胸胸骨骨左左下下缘缘最最响响，出出现现于于S2后后约约0.07S。见见于于二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄。作作为为二尖瓣分离术、二尖瓣分离术、PBMV术的指征。术的指征。心包叩击音心包叩击音（pericardialknock）v此此为为舒舒张张早早期期附附加加音音，发发生生在在第第二二心心音音主主动动脉脉瓣瓣成成分分之之后后0.1秒秒处处，心心尖尖部部或或胸胸骨骨下下段段左左源源易易闻闻及及。见见于于缩缩窄窄性性心心包包炎炎，以以心心尖尖部部及及胸胸骨骨下下段段左左缘缘处处更清楚。更清楚。肿瘤扑落音（肿瘤扑落音（tumorplop）v见见于于心心房房黏黏液液者者，后后约约0.-.，随随体体位位改改变变，在在心心尖尖内内侧侧，胸骨左缘第三、四肋间附近最响。胸骨左缘第三、四肋间附近最响。收缩期额外心音收缩期额外心音v收缩早期喷射音收缩早期喷射音v收缩中、晚期喀喇收缩中、晚期喀喇亦称收缩早期喀喇音（亦称收缩早期喀喇音（earlysystolicclick）或喷射性喀喇音）或喷射性喀喇音：紧接后约紧接后约.-.。.扩大的主或肺动脉扩大的主或肺动脉.主、主、肺动脉阻力增高肺动脉阻力增高收缩期额外心音收缩期额外心音v收缩早期喷射音收缩早期喷射音v收缩中、晚期喀喇收缩中、晚期喀喇肺动脉收缩早期喷射音肺动脉收缩早期喷射音主动脉收缩早期喷射音主动脉收缩早期喷射音在肺动脉瓣区最响，不向心在肺动脉瓣区最响，不向心尖部传导。呼气时增强，吸尖部传导。呼气时增强，吸气时减弱或消失。常见于房、气时减弱或消失。常见于房、室间隔缺损、肺动脉高压、室间隔缺损、肺动脉高压、肺动脉扩张、轻度或中度单肺动脉扩张、轻度或中度单纯性肺动脉瓣狭窄等。纯性肺动脉瓣狭窄等。收缩期额外心音收缩期额外心音v收缩早期喷射音收缩早期喷射音v收缩中、晚期喀喇收缩中、晚期喀喇肺动脉收缩早期喷射音肺动脉收缩早期喷射音主动脉收缩早期喷射音主动脉收缩早期喷射音出现在第一心音之后。在主出现在第一心音之后。在主动脉瓣区最响，可传到心尖动脉瓣区最响，可传到心尖部，不随呼吸时相改变而变部，不随呼吸时相改变而变化。常见于高血压、主动脉化。常见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全瓣关闭不全、主动脉缩窄和、主动脉缩窄和等。等。收缩期额外心音收缩期额外心音v收缩早期喷射音收缩早期喷射音v收缩中、晚期喀喇收缩中、晚期喀喇高调、短促、清脆，如关门落锁的声在心尖或胸骨高调、短促、清脆，如关门落锁的声在心尖或胸骨左缘下听得最清楚，出现在第一心音之后左缘下听得最清楚，出现在第一心音之后0。08秒以内者为收缩中秒以内者为收缩中期喀喇音，在期喀喇音，在0。08秒以上者称为收缩晚期喀喇音秒以上者称为收缩晚期喀喇音。常见于二尖瓣。常见于二尖瓣脱垂、腱索异常细长，瓣叶粘液瘤样改变等收缩中、晚期喀喇音合脱垂、腱索异常细长，瓣叶粘液瘤样改变等收缩中、晚期喀喇音合并收缩期杂音称二尖瓣脱垂综合征（并收缩期杂音称二尖瓣脱垂综合征（Barlowssyndrome）。）。肺动脉收缩早期喷射音肺动脉收缩早期喷射音主动脉收缩早期喷射音主动脉收缩早期喷射音几种主要三音律与心音分裂比较几种主要三音律与心音分裂比较心音种类心音种类第三心音第三心音第一音分裂第一音分裂第二音分裂第二音分裂舒张早期奔舒张早期奔马律马律二尖瓣拍击二尖瓣拍击音音最响部位最响部位心尖部或其心尖部或其右上方右上方心尖部心尖部肺动脉瓣区肺动脉瓣区心尖部或其心尖部或其右上方右上方心尖与胸骨心尖与胸骨左缘三左缘三,四肋间之四肋间之间间最响体位最响体位仰卧或左侧仰卧或左侧卧位卧位仰卧位仰卧位仰卧位或坐仰卧位或坐位位仰卧位或左仰卧位或左侧卧位侧卧位仰卧位或坐仰卧位或坐位位声音的性质声音的性质单调低而柔单调低而柔和和声音短促两声音短促两音相同音相同声音短促音声音短促音调较高两调较高两音相同音相同单调低钝有单调低钝有时响亮时响亮音调高而脆音调高而脆短促且响短促且响亮亮出现的时间出现的时间舒张早期舒张早期收缩期开始收缩期开始舒张期开始舒张期开始舒张早期舒张早期舒张早期舒张早期与第二音的与第二音的距离距离0.12-0.18秒秒两音相隔为两音相隔为0.03-0.05秒秒两音相隔为两音相隔为0.03-0.05秒秒约约0.15秒秒约约0.07秒秒呼吸的影响呼吸的影响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响临床意义临床意义健康儿童及健康儿童及青年青年,二二尖瓣关尖瓣关闭不全闭不全右束支传导右束支传导阻滞、室阻滞、室性期前收性期前收缩缩健康儿童及健康儿童及青年，肺青年，肺动脉高压动脉高压心肌炎、心心肌炎、心肌梗塞、肌梗塞、严重心衰严重心衰竭竭器质性二尖器质性二尖瓣狭窄瓣狭窄医源性额外心音医源性额外心音v人工瓣膜音：金属音，人工瓣膜音：金属音，心尖部最响心尖部最响v安置人工起搏器后额安置人工起搏器后额 外音（）起搏音：外音（）起搏音：心尖内侧或胸骨左下心尖内侧或胸骨左下 缘清楚。（）膈肌缘清楚。（）膈肌 音：位于之前伴音：位于之前伴 腹部肌肉收缩。腹部肌肉收缩。发生于发生于发生于发生于S1S1前约前约前约前约0.080.080.12s0.12s处，高处，高处，高处，高频、段促、带喀喇音性质。为起频、段促、带喀喇音性质。为起频、段促、带喀喇音性质。为起频、段促、带喀喇音性质。为起搏电极发放的脉冲电流刺激心内搏电极发放的脉冲电流刺激心内搏电极发放的脉冲电流刺激心内搏电极发放的脉冲电流刺激心内膜或心外膜电极附近的神经组织，膜或心外膜电极附近的神经组织，膜或心外膜电极附近的神经组织，膜或心外膜电极附近的神经组织，引起局部肌肉收缩和起搏电极导引起局部肌肉收缩和起搏电极导引起局部肌肉收缩和起搏电极导引起局部肌肉收缩和起搏电极导管在心腔内摆动引起的振动所致管在心腔内摆动引起的振动所致管在心腔内摆动引起的振动所致管在心腔内摆动引起的振动所致五五、心心脏脏杂杂音音（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）大血管瘤样扩张大血管瘤样扩张（）（）心脏杂音产生机理心脏杂音产生机理v瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄心腔内漂浮物心腔内漂浮物v关闭不全、异常通道关闭不全、异常通道血流加速血流加速杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点v最响部位和传导方向最响部位和传导方向v心动周期中的时期心动周期中的时期v性质性质v强度与形态强度与形态v体位、呼吸、运动及药物对杂音的影响体位、呼吸、运动及药物对杂音的影响v心尖部杂音二尖瓣病变心尖部杂音二尖瓣病变v二尖瓣关闭不全杂音向左腋下传导二尖瓣关闭不全杂音向左腋下传导v主动脉狭窄杂音向颈部传导主动脉狭窄杂音向颈部传导v二尖瓣狭窄杂音较局限。二尖瓣狭窄杂音较局限。最响部位和传导方向最响部位和传导方向v收缩期、舒张期、连续性、双期杂音收缩期、舒张期、连续性、双期杂音v早期、中期、晚期、全期杂音早期、中期、晚期、全期杂音v如如二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄的的杂杂音音出出现现在在舒舒张张中中晚晚期期，二二尖瓣关闭不全杂音占据全收缩期尖瓣关闭不全杂音占据全收缩期v一般认为舒张期与连续性杂音均为病理性。一般认为舒张期与连续性杂音均为病理性。心动周期中的时期心动周期中的时期v强度：狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收缩力强度：狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收缩力v心力衰竭纠正后杂音减弱，而瓣膜病杂音则增强心力衰竭纠正后杂音减弱，而瓣膜病杂音则增强v一贯型：一贯型：MRv递减型：递减型：ARv递增型：递增型：MSv递减递增型：递减递增型：ASv连续型：连续型：PDA心动周期中的时期心动周期中的时期v杂杂音音音音调调为为柔柔和和或或粗粗糙糙。性性质质可可为为：吹吹风风样样、隆隆隆隆样样（雷雷鸣鸣样样）、机机器器样样、喷喷射射样样、叹叹气气样样、乐音样和鸟鸣样等乐音样和鸟鸣样等vMS：M区隆隆样杂音，区隆隆样杂音，AR：A区叹气样杂音区叹气样杂音vPDA：胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音。：胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音。vIE：乐音样杂音：乐音样杂音杂音性质杂音性质v收缩期分为收缩期分为6级，舒张期杂音分轻、中、重三级级，舒张期杂音分轻、中、重三级强度与形态强度与形态MurmurGradesGradeVolumeThrill1/6veryfaint,onlyheardwithoptimalconditionsno2/6loudenoughtobeobviousno3/6louderthangrade2no4/6louderthangrade3yes5/6heardwiththestethoscopepartiallyoffthechestyes6/6heardwiththestethoscopecompletelyoffthechestyesv收缩期分为收缩期分为6级，舒张期杂音分轻、中、重三级级，舒张期杂音分轻、中、重三级强度与形态强度与形态v递减型：递减型：ARv递增型：递增型：MSv递减递增型：递减递增型：ASv连续型：连续型：PDAv一贯型：一贯型：MR收缩期杂音的鉴别收缩期杂音的鉴别 鉴别点鉴别点生理性杂音生理性杂音病理性杂音病理性杂音产产生生机机制制在生理情况下出现在生理情况下出现因疾病所引起，可分因疾病所引起，可分器质性与功能性器质性与功能性（相对性）（相对性）部部位位二尖瓣或肺动脉听诊二尖瓣或肺动脉听诊区区可在任何瓣膜区可在任何瓣膜区性性质质吹风样，多柔和吹风样，多柔和粗糙吹风样粗糙吹风样响响度度常在常在级以下级以下常在常在以上以上传传导导常常局局限限传导范围较广传导范围较广易易变变性性易变化，时有时无易变化，时有时无持久存在，变化较少持久存在，变化较少心心脏脏大大小小心脏正常心脏正常随不同病变，常有不随不同病变，常有不同的房室增大同的房室增大常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系二尖瓣听诊区（收缩期）二尖瓣听诊区（收缩期）v 功能性功能性常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系常见于运动、发热、贫血、妊娠与甲常见于运动、发热、贫血、妊娠与甲常见于运动、发热、