烧伤病人的护理-.ppt

2 护护 理理 评评 估估 护护 理理 措措 施施13 学学 习习 目目 标标4 护护 理理 诊诊 断断（1）知识目标：）知识目标：了解烧伤病人的身心状况，烧伤病人的救护措施。了解烧伤病人的身心状况，烧伤病人的救护措施。（2）能力目标：）能力目标：1.掌握对烧伤病人的程度估计及病程分期。掌握对烧伤病人的程度估计及病程分期。2.掌握对烧伤病人的护理措施及补液治疗的注意事项。掌握对烧伤病人的护理措施及补液治疗的注意事项。护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施学习目标学习目标（3）情感目标：）情感目标：1.严格遵守无菌操作原则，防止烧伤病人感染。严格遵守无菌操作原则，防止烧伤病人感染。2.关心病人，与患者沟通交流，让患者体会到人文关怀。关心病人，与患者沟通交流，让患者体会到人文关怀。3.学会烧伤病人的紧急救治，及火场逃生方法。学会烧伤病人的紧急救治，及火场逃生方法。（4）重点和难点：）重点和难点：重点：重点：烧伤病人的护理评估和护理措施。烧伤病人的护理评估和护理措施。难点：难点：烧伤护理中深度评估、病程分期及补液治疗。烧伤护理中深度评估、病程分期及补液治疗。护理措施护理措施学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断1、健康史、健康史学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（1）致伤原因：）致伤原因：v热力（热水、蒸汽、火焰）热力（热水、蒸汽、火焰）v电流电流v放射线放射线v化学物质（强酸、强碱）化学物质（强酸、强碱）1、健康史、健康史学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（2）临床分期：）临床分期：（难点）（难点）v休克期休克期v感染期感染期v修复期修复期v康复期康复期1、健康史、健康史学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（2）临床分期：）临床分期：（难点）（难点）v休克期休克期v严重烧伤后最早的反应是体液渗出严重烧伤后最早的反应是体液渗出v烧伤后大量渗液烧伤后大量渗液低血容量性休克低血容量性休克v伤后伤后48小时小时是烧伤休克的危险期是烧伤休克的危险期v液体疗法是防治休克最重要的措施液体疗法是防治休克最重要的措施1、健康史、健康史学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（2）临床分期：）临床分期：（难点）（难点）v休克期休克期v感染期感染期v烧伤病人死亡的主要原因之一，持续到创面愈合烧伤病人死亡的主要原因之一，持续到创面愈合v烧伤创面脓毒症：出现高热、脉速、甚至神志改变烧伤创面脓毒症：出现高热、脉速、甚至神志改变v早期：早期：48小时后渗液重吸收，大量坏死组织、细菌、毒素小时后渗液重吸收，大量坏死组织、细菌、毒素吸收入血吸收入血v中期：中期：23周焦痂自溶脱落，大量细菌、毒素经痂下入血周焦痂自溶脱落，大量细菌、毒素经痂下入血v晚期：晚期：1个月后因全身免疫力下降、创面长期不愈合引发个月后因全身免疫力下降、创面长期不愈合引发1、健康史、健康史学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（2）临床分期：）临床分期：（难点）（难点）v休克期休克期v感染期感染期v修复期修复期v伤后伤后58天至创面愈合天至创面愈合v此期关键在于：预防创面感染，促进创面愈合此期关键在于：预防创面感染，促进创面愈合1、健康史、健康史学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（2）临床分期：）临床分期：（难点）（难点）v休克期休克期v感染期感染期v修复期修复期v康复期康复期v功能治疗功能治疗v心理康复心理康复2、身体状况、身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（1）烧伤面积评估：）烧伤面积评估：（重点）（重点）v新九分法新九分法v手掌法手掌法2、身体状况、身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（1）烧伤面积评估：）烧伤面积评估：（重点）（重点）v新九分法新九分法v按体表面积划分为按体表面积划分为11个个9%的等份，的等份，另加另加1%，构成，构成100%的体表面积。的体表面积。v头面部：头面部：19%v两上肢：两上肢：29%v躯躯 干：干：39%（包括会阴部）（包括会阴部）v双下肢：双下肢：59%1%（包括臀部）（包括臀部）儿童烧伤面积计算儿童烧伤面积计算 头面颈面积头面颈面积9+（12年龄）年龄）%。双下肢面积双下肢面积46（12年龄）年龄）%儿童头大，下肢小儿童头大，下肢小成年女性烧伤面积计算成年女性烧伤面积计算 双臀及双足各为双臀及双足各为6 女性骨盆较大，双足较小女性骨盆较大，双足较小学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施2、身体状况、身体状况部位部位占成人面积占成人面积占儿童体表占儿童体表发部发部头颈面部（年龄）头颈面部（年龄）颈部颈部双上臂双上臂双上肢双前臂双上肢双前臂 双手双手躯干前躯干前躯干躯干后躯干躯干后 会阴会阴 双臀双臀双下肢双大腿双下肢双大腿双小腿双小腿 （年龄）（年龄）双足双足中国新九分法表2、身体状况、身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（1）烧伤面积评估：）烧伤面积评估：（重点）（重点）v新九分法新九分法v手掌法手掌法v适合于小面积烧伤测量适合于小面积烧伤测量v伤者本人五指并拢的手掌占总面积的伤者本人五指并拢的手掌占总面积的1%v五指自然分开的手掌面积约为五指自然分开的手掌面积约为1.25%2、身体状况、身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（1）烧伤面积评估：）烧伤面积评估：（重点）（重点）v新九分法新九分法v手掌法手掌法v计算烧伤总面积时，计算烧伤总面积时，度面积不计算在内，总面积后要分度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅别标明浅度、深度、深度及度及度烧伤各自的面积，以便治疗度烧伤各自的面积，以便治疗时参考。时参考。v不论哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记录不论哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记录。v大面积烧伤，为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后大面积烧伤，为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百中减去健康皮肤面积即为烧伤面积。从百分之百中减去健康皮肤面积即为烧伤面积。2、身体状况、身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（2）烧伤深度评估：）烧伤深度评估：（难点）（难点）v三度四分法三度四分法三度四分法三度四分法度度度度度度浅浅度度深深度度2、身体状况、身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（2）烧伤深度评估：）烧伤深度评估：（难点）（难点）v三度四分法三度四分法度度红红斑斑型型2、身体状况、身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（2）烧伤深度评估：）烧伤深度评估：（难点）（难点）v三度四分法三度四分法浅浅度度水水疱疱型型大、红大、红2、身体状况、身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（2）烧伤深度评估：）烧伤深度评估：（难点）（难点）v三度四分法三度四分法深深度度小、白小、白水水疱疱型型2、身体状况、身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（2）烧伤深度评估：）烧伤深度评估：（难点）（难点）v三度四分法三度四分法度度焦焦痂痂型型2、身体状况、身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（2）烧伤深度评估：）烧伤深度评估：（难点）（难点）v三度四分法三度四分法v烧伤深度判断注意事项烧伤深度判断注意事项v人体不同部位，皮肤厚度不一，因而同一条件下的烧伤所人体不同部位，皮肤厚度不一，因而同一条件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样；引起的损伤深度也不一样；v小儿比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄；小儿比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄；vI I度烧伤不计面积，但要判断准确；度烧伤不计面积，但要判断准确；v将浅将浅IIII度，深度，深IIII度，度，IIIIII度分开计算；度分开计算；v早期处理不当，创面感染，物理刺激等会加深创面。早期处理不当，创面感染，物理刺激等会加深创面。2、身体状况、身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（3）烧伤程度评估：）烧伤程度评估：v轻度烧伤：轻度烧伤：度烧伤面积度烧伤面积9以下；以下；v中度烧伤：中度烧伤：度烧伤面积度烧伤面积1029，或或度烧伤面积不度烧伤面积不足足10；v重度烧伤：重度烧伤：烧伤总面积烧伤总面积3049；或；或度烧伤面积度烧伤面积1019；或；或度、度、度烧伤面积虽不到上述百分比，但度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、吸入性损伤或有较重的复合伤；已发生休克等并发症、吸入性损伤或有较重的复合伤；v特重度烧伤：特重度烧伤：烧伤总面积烧伤总面积50以上；或以上；或度烧伤度烧伤20以上；以上；或已有严重并发症。或已有严重并发症。v 注注：儿童的严重程度在成人基础上减半。：儿童的严重程度在成人基础上减半。学习目标学习目标v疼痛疼痛v体液不足体液不足v皮肤完整性受损皮肤完整性受损v营养失调营养失调v焦虑焦虑v潜在并发症潜在并发症护理诊断护理诊断护理评估护理评估护理措施护理措施学习目标学习目标v疼痛疼痛v体液不足体液不足v皮肤完整性受损皮肤完整性受损v营养失调营养失调v焦虑焦虑v潜在并发症潜在并发症护理诊断护理诊断护理评估护理评估护理措施护理措施与烧伤创面与烧伤创面刺激有关刺激有关学习目标学习目标v疼痛疼痛v体液不足体液不足v皮肤完整性受损皮肤完整性受损v营养失调营养失调v焦虑焦虑v潜在并发症潜在并发症护理诊断护理诊断护理评估护理评估护理措施护理措施与创面渗出与创面渗出过多有关过多有关学习目标学习目标v疼痛疼痛v体液不足体液不足v皮肤完整性受损皮肤完整性受损v营养失调营养失调v焦虑焦虑v潜在并发症潜在并发症护理诊断护理诊断护理评估护理评估护理措施护理措施与损伤造成皮肤与损伤造成皮肤及深部组织的破及深部组织的破坏有关坏有关学习目标学习目标v疼痛疼痛v体液不足体液不足v皮肤完整性受损皮肤完整性受损v营养失调营养失调v焦虑焦虑v潜在并发症潜在并发症护理诊断护理诊断护理评估护理评估护理措施护理措施与机体消耗增加与机体消耗增加摄入减少、消化摄入减少、消化道功能紊乱有关道功能紊乱有关学习目标学习目标v疼痛疼痛v体液不足体液不足v皮肤完整性受损皮肤完整性受损v营养失调营养失调v焦虑焦虑v潜在并发症潜在并发症护理诊断护理诊断护理评估护理评估护理措施护理措施与机体外形、功与机体外形、功能改变、生活不能改变、生活不能自理、经济困能自理、经济困难等有关难等有关学习目标学习目标v疼痛疼痛v体液不足体液不足v皮肤完整性受损皮肤完整性受损v营养失调营养失调v焦虑焦虑v潜在并发症潜在并发症护理诊断护理诊断护理评估护理评估护理措施护理措施休克、窒息、脓休克、窒息、脓毒症、畸形等毒症、畸形等火灾发生该怎么办？现场急救、转送与初期护理护理措施护理措施护理评估护理评估学习目标学习目标护理诊断护理诊断（1）冷静处理）冷静处理v打湿自己打湿自己v准备湿毛巾准备湿毛巾v外加盖床单、被子外加盖床单、被子1、急救护理、急救护理护理措施护理措施护理评估护理评估学习目标学习目标护理诊断护理诊断（2）开始逃生）开始逃生v摸门温度：太烫躲门后开门摸门温度：太烫躲门后开门v逃生通道：消防通道楼梯电梯逃生通道：消防通道楼梯电梯v逃生姿势：捂住口鼻，弯腰，靠墙走逃生姿势：捂住口鼻，弯腰，靠墙走v万一起火：切勿奔跑，避免双手扑打，脱去衣物，就在翻万一起火：切勿奔跑，避免双手扑打，脱去衣物，就在翻滚滚1、急救护理、急救护理护理措施护理措施护理评估护理评估学习目标学习目标护理诊断护理诊断（3）密室求生）密室求生v找临街无防盗窗房间找临街无防盗窗房间v建立隔离带建立隔离带v吸引注意力吸引注意力v不到万不得已，坚决不跳楼不到万不得已，坚决不跳楼1、急救护理、急救护理注：烧伤创面烧伤创面的的紧紧急急处处理理冲冲脫脫泡泡送送盖盖冲冲冲冲10-1510-15分分鐘鐘目的目的:降降温温热热 深深层组织层组织缩缩小受害的小受害的范围范围缓缓解疼痛解疼痛脫脫加加强强患患处处的的热伤热伤害害温温度不易散去度不易散去避免皮避免皮肤组织粘肤组织粘黏黏戒指、手戒指、手表表、皮、皮带带泡泡冷水中冷水中加加强强降降温温、止痛、止痛盖盖散失散失:体热体热、水分、水分降低污染降低污染送送轻中轻中度度烧伤烧伤 大人大人:10%10%小孩小孩:5%5%烧伤烧伤中心中心过度炎过度炎症、症、压压力性力性溃疡溃疡感谢聆听！感谢聆听！再见！再见！