恶性心律失常急救诊治ppt课件.ppt

福建省立医院、福建省心血管病研究所心内科 许春萱 前言恶性心律失常一般指恶性室性心律失常恶性心律失常是导致心脏性猝死的一个主要原因及时而恰当的紧急处理挽救更多患者的生命 病因病因 器质性心脏病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等无器质性心脏病：原发性心电异常如QT延长综合症，QT缩短综合症，Brugada综合症，特发性J波，特发性室速，特发性心室扑动或(和)心室颤动以及中毒和电解质紊乱性室速等定义定义 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成心室扑动或(和)心室颤动的趋势室性心动过速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭多形性室性心动过速，发作时伴晕厥特发性心室扑动或(和)心室颤动 急诊恶性心律失常的处理原则急诊恶性心律失常的处理原则 终止恶性心律失常：首要任务改善血流动力学状态：休克，CHF,昏迷治疗原发疾病和诱因：强调原发病的治疗和诱因的纠正，缺血，感染，电解质紊乱急诊恶性心律失常的处理原则急诊恶性心律失常的处理原则原发性心电疾病器质性心脏病宽QRS心动过速多形形室速心室颤动/心室扑动/无脉搏室药物选择一）原发性心电疾病一）原发性心电疾病 1）Brugada综合征综合征该综合征为常染色体显性遗传性疾病，60%有家族史，散发性病例可能与新的基因突变有关，目前发现的八种突变基因与SCN5A相关(钠通道)2006 ACC/AHA/ESC 指南中指出，既往有心脏骤停史的Brugada综合征患者，接受最佳内科治疗和合理预计良好功能状态生存期超过1年，ICD治疗是I类适应证。一）原发性心电疾病一）原发性心电疾病 1）Brugada综合征综合征2 2）LQTLQT综合征综合征 LQT 综合征由于先天遗传性基因突变导致心肌细胞膜Na离子通道功能异常，使心肌细胞动作电位复极时间延长，从而诱发尖端扭转性室速的一类疾病。临床以反复发作的晕厥、抽搐，甚至猝死为特征LQTS诱发尖端扭转性室速的急诊处理参见多型性VT部分 2006 指南 （1）LQTS患者，修正生活方式。（2）应用阻滞剂（3）既往有心跳骤停的患者，植入ICD并联合应用阻滞剂（4）避免延长QT间期的药物和排钾排镁的药物（5）对于LQTS基因缺陷的静息携带者，应用阻滞剂治疗以预防威胁生命的心律失常。2 2）LQTLQT综合征综合征 系单基因突变引起心肌离子通道功能异常而导致恶性心律失常的遗传性病症，呈常染色体显性遗传：HERG（KCNH2）基因错义突变，使Ikr（快速激活的延迟整流钾电流）功能获得显著增加，导致心室肌细胞动作电位3相钾离子流迅速外流，动作电位时程和不应期不均一性缩短，形成短QT间期（100bpm硫酸镁 2g iv慢 510mg ivgtt维持 心脏临时起搏：首选治疗措施对TDP持续发作特别是伴心原性晕厥者：立即行非同步电击复律（200-300J）B肾上腺素能依赖性TDP 本型系遗传基因突变所致，部分患者伴先天性神经性耳聋。幼年、青年期发病，病人常在运动、恐惧、剧痛、惊吓或情绪激动时发作晕厥，但亦可在安静睡眠时发作心电图特点为发作前QTU间期呈进行性延长，T、U波振幅呈周期性变化 B肾上腺素能依赖性TDP治疗避免诱发因素、禁用延长QT药物，维持电解质平衡-阻滞剂：最有效药物，逐渐增量至最大耐受量（HR60BPM)钠通道阻滞剂：型长QT综合征:美西律 200300mg tid钾通道开放剂(Nicorandil)或补钾并合用螺内酯口服左侧心交感神经切除术：型病人永久性起搏支持下并用-阻滞剂治疗AICD（埋藏体内自动复律除颤器）适用于使用上述方法后仍有晕厥发作者多形性室速多形性室速血流动力学稳定者先评价有血流动力学稳定者先评价有无无QTQT延长延长正常正常QTQT长长QTQT病因治疗病因治疗主要解决心肌缺血主要解决心肌缺血长间歇依赖性长间歇依赖性-阻滞剂、利多卡因、阻滞剂、利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺胺碘酮、普鲁卡因胺肾上腺素能依赖性肾上腺素能依赖性去除诱因、纠正电解质去除诱因、纠正电解质避免诱发因素并禁用可使避免诱发因素并禁用可使QTQT延长的药物延长的药物心功能不好：胺碘酮、利多心功能不好：胺碘酮、利多卡因、电转复卡因、电转复镁剂、起搏、异丙肾上腺素、镁剂、起搏、异丙肾上腺素、利多卡因利多卡因-阻滞剂、钠通道阻滞剂、阻滞剂、钠通道阻滞剂、钾通道开放剂、钾通道开放剂、左侧心交感左侧心交感神经切除术神经切除术血流动力学不稳定者按室颤血流动力学不稳定者按室颤处理处理多型性室速多型性室速处理程序处理程序 急诊恶性心律失常的处理原则急诊恶性心律失常的处理原则宽QRS心动过速多形形室速原发性心电疾病器质性心脏病心室颤动/心室扑动/无脉搏室药物选择五）五）.心室颤动心室颤动/心室扑动心室扑动/无脉搏室速无脉搏室速 心室颤动和心室扑动均属致命性心律失常，如不及时治疗3-5分钟内可致命室扑是室颤的前奏，而室颤是导致心脏性猝死的最常见心律失常室颤多见于有结构性心脏病的患者，尤多见于冠心病，亦见于无结构性心脏病的患者。可短阵或持久发作，复苏和治疗及时又恰当者，存活的可能大无脉搏室速亦相当凶险，临床处理与前二者相同 心室颤动心室颤动/心室扑动心室扑动/无脉搏室速无脉搏室速初初级级ABCDABCD（基（基础础CPRCPR和除和除颤颤）3 3次除次除颤颤后仍后仍为为持持续续或复或复发发室速室速/室室颤颤 次次级级ABCDABCD（进进一步一步评评价和治价和治疗疗）肾肾上腺素上腺素1mg iv1mg iv，3-53-5分分钟钟重复或加重复或加压压素素40IU iv40IU iv，1 1次次再次除再次除颤颤（1 1次）次）抗心律失常抗心律失常药药物物胺碘胺碘酮酮 利多卡因利多卡因镁剂镁剂（低（低镁镁）、普）、普鲁鲁卡因胺卡因胺考考虑应虑应用碱性用碱性药药物物再次除再次除颤颤室颤室颤/室扑室扑/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序 急诊恶性心律失常的处理原则急诊恶性心律失常的处理原则宽QRS心动过速多形形室速原发性心电疾病器质性心脏病心室颤动/心室扑动/无脉搏室药物选择六）药物选择抗快速心律失常药分类抗快速心律失常药分类I类：膜稳定剂 IA：奎尼丁，普鲁卡因酰胺等 IB：利多卡因，慢心律等 IC：心律平，氟卡胺等II类：-受体阻滞剂 替洛尔 美托洛尔 III类：动作电位延长剂 胺碘酮 索他洛尔 溴苄胺IV类：钙阻滞剂 维拉帕米 硫氮唑酮六）诊药物的选择六）诊药物的选择胺碘酮胺碘酮 胺碘酮具有钠、钾、钙通道阻滞作用，并具有、受体阻滞作用。对室性及房性心律失常均有效具有血管扩张以及负性肌力作用，这种作用与剂量和推注速度有关胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作；减少心律失常死亡和总死亡率胺碘酮特别适用于心功能不全的患者，可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。1.药动学特征药动学特征(1)脂溶性，口服吸收不完全(35%65%)(2)被组织广泛摄取，但个体差别甚大(3)分布容积60L/kg；负荷量越大，起效越快(4)肝内代谢，生成去乙基AM(DEA)，主要经肝由胆汁排出DEA(5)AM、DEA 96于蛋白结合，1050可经胎盘，小量在乳汁内发现 2.AM急性电生理作用急性电生理作用(1)阻滞INa，降低Vmax(2)阻滞ICa-L，抑制慢反应细胞活性 降低SAN、AVN自律性，减慢AVN传导 (3)阻滞-受体活性(4)延长QT不明显，不诱发TdP3.AM慢性电生理作用慢性电生理作用 (1)AM慢性口服突出表现APD延长 对A、V、浦氏纤维、SAN、AVN的不应期都有延长 (2)AM的慢性电生理作用主要抑制 Ik Kodama I et al Cardiovas Res 1997:35:13-29 Kamiya k et al Circulation 2001:103:1317-13244.哪些心律失常病人适合选用哪些心律失常病人适合选用AM(1)危及生命的室性心律失常(FDA批准)此类心律失常指室颤(VF)和血液动力学不稳定室速(VT)尤其适用于：.AMI、MI后 VT/VF .CHF VT/VF .SCD高危(MI、心肌病)，不能植入ICD .已植入ICD，频发放电(2)静脉胺碘酮终止持续室速在24小时内控制有效率达50%，48小时66.7%，72小时达70.8%(3)胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮5.什么情况需静注什么情况需静注AM?(1)血液动力学稳定VT(2)无脉搏VT，与DC电击配合应用(3)VF复苏，与DC配合应用(4)48h内AF复律，与DC配合(5)AF室率控制，在其他药物无效时(6)原因不明宽QRS波心速6.AM静脉用法静脉用法(1)为快速负荷和短期起效，必需采用静脉给药(2)推荐静脉用法150mg/10min静注，1mg/min静滴 6h，以后0.5mg/min静滴。心律失常复发者或不中止，追加 150mg/次，24h内追加不超过68次(3)负荷量2000mg/d者，低血压多见(4)通常静脉用药维持34天，不能口服者也有维持23周 (5)药液浓度2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜选用大静脉，以免发生静脉炎(发生率1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 720mg/d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d(2)口服生物利用度35-65、静脉生物利用度70 因此静脉负荷比口服负荷有效(3)长期口服AM者，有心律失常复发，也可静脉再负荷 (监测QT 不延长者提示心肌内积蓄量不足)9.AM在在AAD中特殊地位中特殊地位(1)AM延长复极时间，但不同于其他III类药物 即使QT显著延长，几乎不发生TdP 使用不需监测QT间期(2)在快速心率时表现钠通道阻滞，但无 I 类药物的促心 律失常作用(3)具受体阻滞，受体阻滞相对较弱，负性肌力被 QT延长纠正(4)对病态心肌钙通道阻滞小，能用于心衰(5)按经验给药，无需电生理试验或Holter指导10.AM应用绝对禁忌症应用绝对禁忌症(1)甲亢(2)肝硬化或其他严重肝脏疾病(3)弥漫性肺纤维化(4)以前应用过有严重不良反应11.AM不良反应不良反应(1)促心律失常危险性很低，但心外副作用很多 5年累计发生率可达75，但需停药者占1837 不良反应与维持量和累计剂量有关(2)心外副作用几乎涉及各脏器，最常见要求停药的副作用为肺和胃肠道症状(3)多数不良反应在减量或停药后而可逆 11.不良反应肺毒性不良反应肺毒性(1)(1)最严重的毒性反应，300mg/d，年发生率1%(2)表现咳嗽、气短、发热肺间质纤维浸润，肺弥散功能(3)停药，有的病例可用皮质醇，573例AM治疗者，最短见 于服药后6天，33例见于服药后60个月内(5 年内发生5.8)，3 例死亡，多数病例可逆(4)原因不清，可能过敏反应和大面积的磷脂沉着(5)可怕的是不认识，早期认识，及时停药，预后良好(6)老年人、慢性肺部疾患，大的维持量(400mg/d)是诱发 因素11.不良反应甲状腺毒性不良反应甲状腺毒性(2)(1)最常见，长期服药者10，甲减比甲亢多24倍 治疗第一年甲减6、甲亢0.9(2)AM治疗正常甲功反应：抑制外周T4转成T3，因此 T4、rT3、TSH轻度升高，T3轻度下降(3)甲减反应，TSH明显上升，T3显著下降，停用AM，甲功 不恢复，保持甲减状态，此为可能自身免疫性甲状腺炎，甲状腺素合成障碍 甲减反应，不能停用AM者，应用甲状腺素替代12.服用服用AM前常规检查指标前常规检查指标1.肝功能检查2.甲状腺功能3.X线胸片、肺功能4.ECG服用第一年3个月一次，第二年后半年一次复查13.AM与药物相互作用与药物相互作用AM抑制经P450途径代谢的药物，包括(1)抑制CYP 2C9，降低Warfarin代谢(2)抑制CYP2D6，降低BBs代谢(3)抑制CYP3A4，降低Cyclosporine和CCBs代谢(4)抑制地高辛肾脏排出，抑制P糖蛋白膜转移系统 因此服用AM要注意干扰其他药物的代谢，warfarin、Digoxin及其他抗心律失常药(BB、CCB)减量1/2-1/3应用总结总结(1)因为AM在抗心律失常上有效性和安全性，是目前应 用广的AAD(2)它的价值在于能安全地用各种器质性心脏病，尤其心 梗和心功能不全者(3)抗心律失常定位于房颤复律和窦律维持，室速/室颤的 防治和二级预防(4)AM 有较多的心外副作用，在长期应用中应加强随访(5)应阅读指南细则(中华心血管病杂志2004:32:1065-1071)急诊药物的选择急诊药物的选择普鲁卡因胺普鲁卡因胺 为I类抗心律失常药，具有抑制室性心律失常，改善电治疗的效果适应症：未明确诊断的宽QRS心动过速（IIb），转复各种室上性心律失常（改变旁道传导）（IIa）；控制快速房颤的室率（IIb）禁用于QT间期延长及尖端扭转室速 普鲁卡因胺普鲁卡因胺-用法用法 20mg/min静点至心律失常消失、低血压或QRS增宽50%，或总量达17mg/kg。因其负荷量易出现中毒血浓度和严重低血压，因此不能用于心功能不全的患者，应用时需密切监测心电图和血药浓度 利多卡因利多卡因-适应症室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类）血流动力学稳定的室速（b）不推荐用于无室早的AMI的预防静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）在室性心律失常治疗中，利多卡因作为次选药放在胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔之 利多卡因利多卡因-用法心脏骤停时，只可静推。剂量1.0-1.5mg/kg，无效3-5分钟可重复，总量3mg/kg静滴用于心律失常转复后的维持。负荷量后可用1-4mg/min静滴。24小时后应减量（半衰期延长），以减少毒副作用心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量应当注意短期大量应用出现副作用的可能性很大，汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道-阻滞剂阻滞剂-适应症适应症 主要用于急性冠状动脉综合征（类），可减少急性冠脉综合征时的远期并发症，包括猝死。-阻滞剂可降低室颤的发生率在恶性心律失常急性期，少有报道单独使用-阻滞剂抗心律失常治疗，通常与胺碘酮联合应用，二者可能有协同作用，-阻滞剂可能更适用于交感兴奋性增高，紧张，烦躁的患者禁忌症：缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重充血性心力衰竭、伴有支气管痉挛的肺疾病-阻滞剂阻滞剂-用法用法急性期目前多应用静脉制剂。阿替洛尔：5mg静注（5分钟内），10分钟后可再给5mg，然后口服。美托洛尔：5mg静注（5分钟内），可间隔5分钟连续给3次，共15mg，然后口服 索他洛尔索他洛尔-适应症适应症主要用于室性和室上性心律失常。索他洛尔因延长QT导致扭转性室速和对心功能的抑制限制了发展，心功能不好时慎用。电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用，当QTc0.55秒时应考虑减量或暂时停药用法：1-1.5mg/kg的剂量，以10mg/min的速度推注 钙拮抗剂钙拮抗剂 维拉帕米可用于某些特殊类型的室速，不能用于心功能受损的患者用法：2.5-5.0mg，静注。15-30分钟后可重复5-10mg，直至最大量20mg 镁剂镁剂低镁与心律失常及心脏性猝死有关，低镁可导致顽固性室颤并阻碍细胞内钾的吸收适应症：只可用于低血镁和扭转性室速用法：1-2g硫酸镁用50-100ml液体稀释后，5-60分钟内输入。继之0.5-1.0g/h 结语结语 恶性心律失常重视对原发病以及各种诱因的及时纠正和消除。终止发作方面，血流动力学障碍者应当立即电复律；血流动力学稳定则可根据病情选择相应的药物治疗，应做好随时电复律的准备。在药物方面，受体阻滞剂，胺碘酮的地位经过多项临床研究得到明显提高，值得大家重新认识和积累用药经验。ICD,CRT-D预防和治疗恶性心律失常，降低心脏性猝死已得到充分肯定，需加强宣传教育推广。谢谢！谢谢！