腹膜透析合并急性肺动脉栓塞行介入溶栓治疗的护理.pdf

作者简介:何佩佩(),女,硕士,副主任护师,副护士长收稿日期:通信作者:殷晓红,z j u e d u c n基金项目:浙江省卫生健康科技计划项目,编号 KY ;浙江大学医学院附属第一医院护理科研项目,编号 Z YHL 腹膜透析合并急性肺动脉栓塞行介入溶栓治疗的护理何佩佩,孙淼娟,陈丽,殷晓红浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 摘要:总结例腹膜透析合并急性肺动脉栓塞行介入溶栓治疗患者的护理经验.护理要点:基于分层随访制度,早期识别居家腹膜透析患者急性肺动脉栓塞症状;及时启动救治团队,行规范化胸痛评估;术后优化抗凝管理,预防出血;早期康复功能锻炼,预防急性肺动脉栓塞复发;初步构建居家腹膜透析患者急性肺动脉栓塞预警方案.经过治疗和护理,患者病情好转,术后未发生出血、心脑血管并发症.出院后次家庭访视和次门诊随访,患者均恢复良好.关键词:腹膜透析;肺栓塞;介入治疗;溶栓;护理D O I:/j i s s n 中图分类号:R 文献标识码:B文章编号:()肺血栓栓塞症(p u l m o n a r yt h r o m b o e m b o l i s m,P T E)是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,是静脉血栓栓塞(v e n o u st h r o m b o e m b o l i s m,VT E)的一种,在心血管疾病死亡原因中位列第位.研究发现,合并肾功能不全或慢性肾脏病的患者VT E发病率以及不良结局发生率均升高,肾功能不全是影响VT E预后的重要因素.腹膜透析患者处于慢性肾脏病终末期,如果发生P T E,治疗复杂,预后较差,病死率高.年月,浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心收治例腹膜透析合并急性P T E的患者,经过多学科的治疗和护理,患者病情好转出院,出院后次家庭访视和次门诊随访,患者均恢复良好.现将护理经验报告如下.病例简介患者,男,岁,居家腹膜透析年余,每个月规律门诊随访.年月日:患者感胸痛伴胸闷,电话联系腹膜透析门诊,腹膜透析护士评估后,判断可能发生心肌梗死、P T E等急性心血管并发症,建议家属立即联系 急救车来医院急诊就诊;:患者至医院急诊中心,查体:体温、脉搏 次/m i n、呼吸 次/m i n、血压 /mmH g(mmH g k P a)、血氧饱和度,医嘱予双鼻导管L/m i n吸氧、硝酸甘油 m g 氯化钠溶液 m L微量泵静脉推注,完善心电图、超声心动图、胸部C T、心肌酶谱、肌钙蛋白、D 二聚体等检查;于:拟以“胸痛、慢性肾脏病期、腹膜透析”收住肾脏病中心病房.入科后患者意识清,精神软,主诉胸痛伴胸闷,双下肢无浮肿,无腹部不适,腹膜透析进出顺利,滤液清,无尿,大便正常.查体:体温 ,脉搏 次/m i n,呼吸 次/m i n,血压 /mmH g,血氧饱和度.患者既往有高血压病史年、糖尿病病史 余年、高脂血症 余年,均通过药物治疗,个月前行右髋关节置换术.入院后查肺动脉增强C T检查示:右上肺及右下肺局部动脉分支腔内少许动脉栓塞,胸主动脉壁多发钙化.心肌酶 谱:羟 丁 酸 脱 氢 酶 U/L,乳 酸 脱 氢 酶 U/L,磷 酸 肌 酸 激 酶 U/L,肌 钙 蛋 白I n g/m L.医 生 确 诊 为 急 性P T E,于月 日行右肺动脉造影尿激酶注射溶栓右髂静脉球囊扩张术,手术过程顺利,术后予低分子肝素钙注射液 U每 h次皮下注射、阿司匹林 m g每天次氯吡格雷 m g每天次阿托伐他汀 m g每天次口服治疗.患者住院期间未发生出血、心脑血管并发症等,于月 日出院.出院后次家庭访视和次门诊随访,患者均恢复良好.护理 早期识别居家腹膜透析患者P T E症状研究显示,早期识别P T E可提高救治成功率,降低大出血与死亡的风险.目前认为,在栓塞发生 h内进行溶栓效果最好.腹膜透析患者大部分时间居家治疗,早期识别患者P T E等心脑血管并发症至关重要.医院腹膜透析随访门诊基于T r i a n g l e慢性疾病分层管理模型和住院患者分级护理制度制定了腹膜透析分层随访制度,根据护理与康复 年月第 卷第期患者的病程、合并疾病和自我管理能力等将患者分为危重层、高风险层和平稳层.危重层患者指发生急性并发症的患者,如腹腔脏器穿孔、腹腔大出血、急性脑血管意外、急性P T E、急性腹膜炎未治疗或治疗 h内等,需予即刻处理、住院治疗或每日随访(含门诊和远程随访);高风险层患者指需要高度关注的患者,如因并发症(如并发骨质疏松骨折导致住院手术治疗)住院的腹膜透析患者出院周内、植入腹膜透析导管个月内、腹膜炎巩固治疗期等,需周内远程随访(电话或互联网护理)和周内门诊随访;平稳层患者指透析充分性达标、营养达标、无急性透析相关并发症和自我管理能力良好等患者,需个月内远程随访(电话或互联网护理)和个月内门诊随访.此外,告知所有患者 h紧急联系方式,形成双向沟通.该例患者右髋关节置换术后两周,属于高风险层患者,予出院后周电话随访次、术后周门诊随访次,随访时予髋关节置换术后康复指导和居家紧急情况的识别等健康教育.患者术后个月静息状态下发生胸痛伴胸闷,家属立即电话联系腹膜透析门诊,腹膜透析护士指导其来医院检查是否发生心肌梗死、P T E等严重心血管并发症,患者从发生胸痛至医院急诊中心历时 h,为溶栓治疗争取到最优时间窗.及时启动院内P T E救治团队行规范化胸痛评估P T E诊治复杂,早期救治涉及多个学科.研究显示,及时启动P T E救治团队能提高救治效率,促进高级别治疗的应用,降低大出血、死亡风险.该例患者入院后,需鉴别P T E、心肌梗死、心律失常和心力衰竭等,立即启动由急诊科、心血管内科、呼吸内科、骨科、肾脏病科、血管外科、放射影像科、麻醉科医生组成的P T E救治团队,完善心肌酶谱、D 二聚体、肌钙蛋白、动脉血气分析、心电图、超声心动图、下肢及颈部血管超声、肺动脉增强C T等检查.肺动脉增强C T检查示右上肺及右下肺局部动脉分支腔内少许动脉栓塞,胸主动脉壁多发钙化,结合患者症状、体征,P T E救治团队诊断该患者为急性P T E,护士密切观察患者的生命体征和胸痛症状,待生命体征平稳转入肾内科行介入溶栓治疗.术后优化抗凝管理及预防出血慢性肾脏病是VT E的危险因素,也是抗凝导致大出血的危险因素.VT E合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识建议,慢性肾脏病患者VT E出血风险的评估仍然使用HA S B L E D评分,得分分提示出血风险高危.该例患者的HA S B L E D评分为分(高血压、肾功能不全、年龄 岁各占分),出血风险高.该例患者术后接受四联抗血栓药物治疗,出血风险增加.为预防穿刺部位出血和血肿,患者术后卧床时间比一般患者延长倍,为 h,右股动脉穿刺处弹力绷带加压包扎 h,局部予k g左右沙袋压迫h,穿刺侧肢体制动 h.P T E介入溶栓治疗的效果和安全性优于静脉溶栓,但尿激酶注射介入溶栓术后联合低分子肝素钙注射液抗凝治疗最严重的并发症之一是颅内出血.术后护士监测患者血压,观察患者是否有头痛、腹痛、黑便、牙龈出血等情况,监测凝血功能、血小板计数、D 二聚体等.患者住院期间,未发生穿刺部位、颅内出血,出院后随访,均未发现出血相关并发症.行早期康复功能锻炼预防P T E复发腹膜透析患者常伴随肌肉减少、体力减退等,普遍存在运动功能衰退,加之该例患者在个月前行右髋关节置换术,术后活动较前减少.经康复科会诊后,医护人员共同制定以下康复方案:护士动态监测患者双下肢的皮肤温度、腿围以及足背动脉搏动等,每班交接;呼吸训练,教会患者缩唇呼吸、腹式呼吸,次/d,呼吸频率 次/m i n,以 m i n/次开始,逐渐增加到 m i n/次;踝泵运动,做踝关节背伸、跖屈运动及踝关节环绕运动,频率 次/m i n,每组m i n,除睡眠时间外,每小时组;有氧锻炼,术后 h协助患者每h次翻身、床上坐起次/d,每次 m i n,术后 h后在生命体征平稳的情况下下床活动,活动时注意动作缓慢,循序渐进,家属陪护,下床活动时护士密切观察患者有无头晕、呼吸困难、胸痛、胸闷、晕厥等情况发生.锻炼过程中,予使用便携式心电监护设备持续监测,活动强度以心率增加 次/m i n、B o r g呼吸困难评分 分为宜.该例患者住院期间及出院后未再次发生P T E.初步构建居家腹膜透析患者P T E预警方案肾功 能 受 损 是P T E发 生 和 复 发 的 危 险 因素,为早期识别居家腹膜透析患者P T E的发生风险,基于循证和本案例护理经验,初步构建居家腹膜透析患者P T E预警方案,见图.护理与康复 年月第 卷第期图居家腹膜透析患者P T E预警方案小结本例居家腹膜透析合并急性P T E患者,合并多种慢性疾病,介入溶栓术后出血和心脑血管并发症发生率高,医护人员需严格遵循分层随访制度进行随访,早期识别居家患者P T E的发生、争取最优溶栓时间窗,术后优化抗凝管理及预防出血相关并发症,指导患者进行康复锻炼,构建居家腹膜透析患者P T E预警方案,为处理居家腹膜透析患者急性P T E提供参考.参考文献:中华医学会心血管病学分会,中国医师协会心血管内科医师分会肺血管疾病学组,中国肺栓塞救治团队(P E R T)联盟急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识J中华心血管病杂志,():C HO P A R D R,J I ME N E Z D,S E R Z I AN G,e ta l R e n a ld y s f u n c t i o n i m p r o v e s r i s ks t r a t i f i c a t i o na n dm a yc a l l f o rac h a n g ei nt h em a n a g e m e n t o f i n t e r m e d i a t e a n dh i g h r i s ka c u t ep u l m o n a r ye m b o l i s m:r e s u l t sf r o mam u l t i c e n t e rc o h o r ts t u d yw i t he x t e r n a l v a l i d a t i o nJ C r i t i c a lC a r e,():王丁 一,范 国 辉,吴 司 南,等肾 功 能 不 全 与 静 脉 血 栓 栓 塞症J中华结核和呼吸杂志,():J E N W Y,K R I S T ANT O W,T E OL,e ta l A s s e s s i n gt h e i m p a c to fap u l m o n a r ye m b o l i s mr e s p o n s et e a ma n dt r e a t m e n tp r o t o c o l o np a t i e n t sp r e s e n t i n gw i t ha c u t ep u l m o n a r ye m b o l i s mJ H e a r tL u n ga n dC i r c u l a t i o n,():唐楚岳影响肺栓塞溶栓疗效的相关因素分析及中医证候研究D广州:广州中医药大学,何佩佩,殷晓红,夏银燕,等新型冠状病毒肺炎疫情时期腹膜透析患者远程管 理的策略J中华 护理杂志,(增刊):中国微循环学会周围血管疾病专业委员会静脉血栓栓塞症合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识J血管与腔内血管外科杂志,():王海军,仰望骄介入溶栓与静脉溶栓治疗肺栓塞有效性和安全性M e t a分析J介入放射学杂志,():范美荣,陈璐,王芸,等基于最佳证据的腹膜透析患者运动指导流程图的制作J中华 护 理 杂 志,():中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与 肺 血 管 病 防 治 协 作 组肺 血 栓 栓 塞 症 诊 治 与 预 防 指南J中华医学杂志,():护理与康复 年月第 卷第期