全科医学评估记录表.pdf

肺康复工具包:由澳大利亚胸肺基金会和澳大利亚物理治疗学会所创立 填写机构名称填写机构名称 医疗病史记录医疗病史记录 姓名姓名:记录记录编号编号:联络方法联络方法:年龄年龄:出生日期出生日期:男性男性 /女性女性 转诊医生转诊医生:主诊主诊:现病史现病史:服用药物服用药物:肺康复工具包:由澳大利亚胸肺基金会和澳大利亚物理治疗学会所创立 呼吸病病史呼吸病病史:呼吸系统感染:每年急性加重次数:次 每年住院次数:次 吸烟史:氧疗氧疗:夜间:升/分钟 小时/天 连续使用:无创通气:现时家居运动计划现时家居运动计划:因骨骼因骨骼/神经功能障碍而限制运动神经功能障碍而限制运动:身高:米 体重:公斤 体重指数(体重/身高 米2):肺康复工具包:由澳大利亚胸肺基金会和澳大利亚物理治疗学会所创立 肺功能肺功能:参数 实测值 预计值%1 秒钟用力呼气容积(FEV1)最大用力吸气容积 FVC 1 秒钟用力呼气容积 与最大用力吸气容积 比例 FEV1/FVC 社交社交/心理方面的关注心理方面的关注:其他评语其他评语: