肺动脉单源化手术治疗肺动脉闭锁合并室间隔缺损患儿的术后护理.pdf

作者简介:周军(),男,本科,主管护师,副护士长收稿日期:通信作者:郑迎,z j u e d u c n基金项目:浙江省教育厅一般科研项目,编号Y 肺动脉单源化手术治疗肺动脉闭锁合并室间隔缺损患儿的术后护理周军,杨山凤,郑迎浙江大学医学院附属儿童医院,浙江杭州 摘要:总结例肺动脉单源化手术治疗肺动脉闭锁合并室间隔缺损患儿的术后护理经验.护理要点:早期识别肺动脉高压危象并及时处理;使用无创血流动力学监测和被动抬腿负荷试验,优化容量管理;做好出血的预警护理;保持人工带瓣血管通畅;落实延迟关胸的护理;做好出院指导与随访.患儿术后第 天康复出院,随访月余,患儿肺血管发育和右心室功能良好.关键词:肺动脉单源化手术;肺动脉闭锁;室间隔缺损;护理D O I:/j i s s n 中图分类号:R 文献标识码:B文章编号:()肺动脉闭锁合并室间隔缺损(p u l m o n a r ya t r e s i aw i t hv e n t r i c u l a rs e p t a ld e f e c t,P A/V S D)是一种少见而复杂的紫绀型先天性心脏病,约占各种先天性心脏病的,因右心室与肺动脉之间的连接中断,肺动脉血供完全来源于心外途径,主要包括未闭的动脉导管和主肺动脉侧支血管.肺动脉单源化手术是指将主肺动脉侧支血管从主动脉起源位置上离断下来,吻合到固有肺动脉上,然后与右心室流出道连接,实现肺动脉的单源性供血.手术难度较大,术后易发生肺动脉高压、出血、双肺血流分布不均衡、感染等并发症,病死率高达 .浙江大学医学院附属儿童医院于 年 月收治例P A/V S D患儿,并为其成功实施肺动脉单源化手术人工带瓣血管重建右心室肺动脉连接术,术后经过 d的治疗与护理,患儿康复出院.现将护理经验总结如下.病例简介患儿,男,岁 个月,体重 k g,因“发绀、心脏杂音年余”于 年 月 日收治入心脏外科.入院时患儿意识清,口唇发绀,感乏力、气促,生命体征示体温 、心率 次/m i n、呼吸 次/m i n、血 压 /mmH g(mmH g k P a)、S p O.心脏听诊:心律齐,心前区可闻及/级收缩期杂音.患儿平素体质弱,哭闹后气促、发绀明显,生长发育落后.心脏超声示:肺动脉闭锁,左肺动脉发育不良(左肺动脉直径 c m、右肺动脉直径 c m),室间隔缺损(直径 c m),卵圆孔未闭(直径 c m),主动脉多发侧支血管(最大直径 c m).心导管造影检查显示肺部血流由从降主动脉发出的支粗大侧支血管单独供应.入院诊断:肺动脉瓣闭锁、室间隔缺损、房间隔缺损、先天性体肺动脉侧支循环.本例患儿完善术前检查后,月 日在全身麻醉体外循环下行一期肺动脉单源化手术,术中实施肺动 脉 流 量 试 验,测 得 平 均 肺 动 脉 压(m e a np u l m o n a r ya r t e r yp r e s s u r e,m P A P)mmH g,为减轻右心室压力,将V S D补片打孔 mm,房间隔留孔 mm,体外循环时间 m i n,主动脉阻断 m i n,延迟关胸,术后转入心脏监护室.该患儿术后当天出现肺动脉高压危象,m P A P最高达 mmH g,血压最低至/mmH g,S p O维持在 ,经 积 极 降 肺 动 脉 压 处 理 后,m P A P逐渐下降至 mmH g,S p O上升至 ,经 过 优 化 容 量 管 理 后 血 压 上 升 至 /mmH g.患儿入监护室后h心包引流液量达 m L,活化凝血时间 s,经输注肝素拮抗剂鱼精蛋白后,引流液逐渐减少.为保持人 工 血 管 通 畅,预 防 管 道 血 栓,入 监 护 室h后予肝素U/(k gh)启动抗凝治疗.术后第天,患儿循环稳定,医生在床边行关胸术.术后第天顺利撤离呼吸机,停用肝素,改口服阿司匹林.术后第天,停用所有血管活性药物,鼻导管吸氧下成功转出监护室,在心脏外科继续接受治疗.术后第 天,患儿出院.出院后随访月护理与康复 年月第 卷第期余,心脏超声提示单源化血管通畅,m P A P mmH g,肺动脉发育良好,心功能级.术后护理 肺动脉高压危象的早期识别及护理肺动脉单源化术后肺动脉高压危象的发生与患儿固有肺动脉发育差和术后肺血流量增加有关,是术后早期患儿死亡的危险因素.如患儿出现心率增快、血压先上升后突然下降、充分给氧后S p O仍不能维持、四肢湿冷、肝脏进行性增大等情况时,需考虑发生肺动脉高压危象.尽管术中将患儿房间隔和室间隔留孔以缓解右心室高压,降低肺动脉压力,但患儿术后当天气管内吸痰时心率增至 次/m i n,血压降至/mmH g,经充分给氧后S p O改善不明显,维持在 ,心脏超声监测m P A P最高达 mmH g,提示患儿发生肺动脉高压危象.护士立即停止吸痰,减少刺激,予充分镇静,维持患儿镇静躁动评分(S e d a t i o nA g i t a t i o nS c a l e,S A S)分;为避免低氧血症使肺血管阻力增加,予充分给氧,调节呼吸机氧浓度为 ,呼气末正压 c mHO(c mHO k P a);遵医嘱使用降肺动脉压的靶向药物曲前列尼尔 n g/(k gm i n)扩张肺血管,同时纠正酸中毒,维持动脉血气p H值 ,以利于肺动脉扩张;为改善右心室收缩功能,维持全身灌注,遵医嘱应用多巴酚丁胺g/(k gm i n)、多巴胺g/(k gm i n)、肾上腺 素 g/(k gm i n)、米力农 g/(k gm i n).经上 述 处 理 后,患 儿m P A P逐 渐 下 降 至 mmH g,S p O上升至 .使用无创血流动力学监测和被动抬腿负荷试验优化容量管理P A/V S D患儿右心室壁肥厚,顺应性差,对容量负荷的变化极为敏感,如盲目补液可能会使右心室进一步扩张,导致右心衰竭,甚至引起心脏停搏.因此,术后容量管理极为重要.无创血流动力学监测能够连续监测心输出量、每搏输出量、外周血管阻力等指标,实时监测血流动力学的动态变化.被动抬腿负荷试验通过双腿从水平位置被抬高引起回心血量的增加,而不需要额外的液体输入,结合实时的无创血流动力学监测指标,可以准确评估患儿的容量水平,判断液体复苏效果.该例患儿术后当天,血压最低至/mmH g,心率 次/m i n.为评估容量状态,医护人员对患儿进行无创血流动力学监测;保持患儿平卧位 m i n,然 后 抬 高 双 下 肢 ,持 续m i n.患儿每搏输出量由 m L增加至 m L,每搏输出量增加,提示患儿有容量反应性.护士遵医嘱给予患儿 m L/k g补液量,h内输入,扩容后患儿心率降至 次/m i n,血压上升至 /mmH g.出血的预警护理肺动脉单源化手术血管吻合口多,人工血管吻合口易出血,体外循环时间长、术后低体温均是引起出血的高危因素.该例患儿入监护室后h心包引流液量达 m L,情况危急.护士密切监测患儿心率、血压、中心静脉压、红细胞压积、尿量、皮肤颜色和温度,快速输注术后带入监护室的自体血和血浆,维持有效血容量,同时使用暖风机为患儿升温.医嘱予联合使用凝血酶原复合物、人纤维蛋白原,防止继发纤溶亢进,密切监测活化凝血时间、活化部分凝血活酶时间、血栓弹力图、血常规和血气分析等.护士严密监测患儿胸骨开口处有无渗血,每 m i n次挤压心包引流管,防止心包填塞.如血压及红细胞压积逐渐下降,出血量持续大于m L/(k gh),且有血块,则提示有活动性出血,需医生紧急床边开胸探查.本例患儿术后活化凝血时间 s,护士遵医嘱予鱼精蛋 白 m g/k g稀 释 于 氯 化 钠 溶 液 m L中进行静脉泵注,时间 m i n.经输注止血药物,患儿入监护室后 h引流液共 m L,病情得到有效控制.保持人工带瓣血管通畅利用人工血管重建右心室与肺动脉的连接,提供良好的肺动脉前向血流,促进右心室和肺动脉的生长发育,是手术矫治的关键.本例患儿术后当天及术后d内,每日行床边心脏超声和胸部X线检查,观察肺内血流灌注和外管道血流通畅情况.由于人工带瓣管道多位于胸骨后方,护士在进行各项护理操作时尽量避免过度抬高胸部,防止管道受压,影响右心室排血.此外,人工缝制的肺动脉瓣膜存在不同程度的返流,会加重右心室负荷.因此,护士需密切关注心脏超声结果和中心静脉压的动态变化,如中心静脉压进行性升高、护理与康复 年月第 卷第期S p O下降、血压下降,需立即汇报医生处理.患儿入监护室h后无明显出血,医嘱予肝素U/(k gh)启动抗凝治疗,预防管道血栓.护士观察患儿有无出血倾向,尤其是颅内出血,密切观察患儿瞳孔和意识变化,每日监测凝血功能,根据医嘱及时调整肝素剂量.术后第天,患儿拔除气管插管且正常进食后停用肝素,改用阿司匹林m g/(k gd)口服半年,为避免刺激消化道,在进食后服用.本例患儿人工血管通畅,未发生血栓.延迟关胸的护理延迟关胸可减少心脏受压,改善预后.但有研究指出,延迟关胸导致的死亡率为 ,其中循环系统紊乱和血流动力学不稳定为主要原因.本例患儿延迟关胸转入监护室后,医护人员动态监测患儿心功能和乳酸水平,维持目标 血 压 /mmH g、乳 酸mm o L/L.护士每班评估患儿颜面及四肢水肿情况,严格控制 h出入量,保持负平衡,保证尿量在m L/(k gh);每h次监测电解质及血气分析,维持水、电解质平衡;血管活性药物使用双泵双通道法更换,防止循环波动;呼吸机管道悬空固定,避免手术切口受压;不抬高胸廓,禁止做胸部物理治疗.术后h,患儿血流动力学稳定后采用左侧右侧仰卧位交替变换,侧卧角度 ,以改善肺功能,缩短术后恢复时间.胸骨开放使感染风险增加,予床头悬挂明显的延迟关胸标识,减少人员接触;胸部开口覆盖无菌治疗巾,每h更换次;密切观察患儿体温变化及切口渗血情况,及时更换切口敷料和清除切口周围渗血,每日监测血常规,并根据血培养结果选择敏感抗生素,及时发现早期感染征象.术后第天,患儿中心静脉压较术后早期明显降低,正性肌力药物用量减少,医生在床边行关胸术.出院指导与随访肺动脉单源化手术治疗P A/V S D术后,由于人工血管无生长潜能,远期可能发生钙化、狭窄等问题,需长期随访.术后向家长强调患儿缺氧、发绀的症状虽有缓解,但术中血液灌注期间m P A P mmH g,房间隔和室间隔需留孔缓解右心室压力,血氧饱和度不同于正常儿童,患儿需避免剧烈活动,防止缺氧;注意季节变化,做好自身防护,谨防呼吸道感染.由于患儿出院后需长期服用利尿剂和阿司匹林,指导家长用药注意事项并帮助患儿按时服用药物.出院前指导家长关注科室微信公众号,学习先天性心脏病术后注意事项,提高家长对疾病的认知,增强其照护患儿的信心,降低患儿术后并发症的发生风险.本例患儿出院后个月和个月来院随访,心脏超声复查结果示肺血管发育和右心室功能良好,m P A P mmH g,心功能级.小结对于接受肺动脉单源化手术治疗P A/V S D的患儿,术后护理应特别关注肺动脉压力,及时处理肺动脉高压危象,优化容量管理以保持循环稳定,同时,要早期识别出血征象,做好出血预警护理,积极抗凝,预防人工血管堵塞,从而提高手术成功率,促进患儿术后康复.参考文献:梅闯肺动脉闭锁合并室间隔缺损不同术式的疗效分析D天津:天津医科大学,宋治莹,郑景浩肺动脉闭锁伴室间隔缺损的外科手术策略进展J上海交通大 学学报(医学版),():MA I NWA R I N GRD,P A T R I C K W L,D I X I T M,e ta l P r e v a l e n c eo f c o m p l i c a t i o n s f o l l o w i n gu n i f o c a l i z a t i o na n dp u l m o n a r ya r t e r yr e c o n s t r u c t i o np r o c e d u r e sJ W o r l dJ o u r n a l f o rP e d i a t r i c&C o n g e n i t a lH e a r tS u r g e r y,():中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组,等中国肺动脉高压诊断与治疗指南(版)J中华医学杂志,():刘锦阳,蒋显超,李响,等合并室间隔缺损的肺动脉闭锁患儿的诊疗进展J中华胸心血管外科杂志,():中国医疗保健国际交流促进会重症医学分会基于无创动态心输出量 测 量 系 统 的 被 动 抬 腿 负 荷 试 验 临 床 应 用 专 家 共识J中国心血管病研究,():陈欣欣,李守军先天性心脏病外科治疗中国专家共识(三):肺动脉闭锁合并室间隔缺损J中国胸心血管外科临床杂志,():E B E R TN,MC G I NN I SM,J OHN S ON W,e t a l C o m p a r i s o no fp a t c hm a t e r i a l s f o rp u l m o n a r ya r t e r yr e c o n s t r u c t i o nJ S e m i n a r s i nT h o r a c i ca n dC a r d i o v a s c u l a rS u r g e r y,():荣敬,耿潇潇,邢鑫欣,等先天性心脏病患儿术后延迟关胸循环监测及护理J中国医药,():护理与康复 年月第 卷第期