单侧双通道内镜技术治疗腰椎椎体后缘离断症的临床疗效.pdf

目的探讨单侧双通道内镜技术（unilateral biportal endoscopy，UBE）治疗腰椎椎体后缘离断症（posterior apophyseal ring separation，PARS）的临床疗效。方法回顾性分析2021年6月至2022年6月于武汉科技大学附属孝感医院脊柱外科采用UBE治疗PARS的20例病人，男11例，女9例；年龄为1745岁，平均34.4岁。责任节段：L4/5节段12例，L5/S1节段8例。均采用症状侧入路，镜下摘除突出髓核及离断骨块。术后定期随访，采用腰腿痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评价疼痛程度及功能活动。术后根据改良MacNab评分评估疗效。结果所有病人均顺利完成手术且获得满意临床效果，无神经根损伤、脑脊液漏等相关并发症发生。术后MRI及CT三维成像显示20例病人突出髓核及致压骨块均摘除。病人获612个月随访，平均8个月，随访期间未见责任节段复发。术后1个月、6个月与末次随访的腰腿痛VAS评分和ODI指数均显著低于术前，差异均有统计学意义（P0.05）。末次随访时，MacNab疗效评定标准满意程度：优14例，良5例，可1例，优良率为95%。结论UBE技术治疗PARS具有神经减压充分、减压效果明确以及临床疗效确切等优点，具有良好的安全性和可行性。【关键词】腰椎；椎体后缘离断症；腰椎间盘突出症；单侧双通道内镜技术；微创；临床观察Clinical Effect of Unilateral Biportal Endoscopic Technique in the Treatment of Posterior ApophysealRing Separation.DUAN Huangqiang1,2,HUA Ben1,2,TANG Wenjie2,KANG Zhaoli2,LI Yong2,3,WANG Hui2,YULiang2,HUANG Wenxing2.1Department of Spine Surgery,Postgraduate Training Base of Jinzhou MedicalUniversity(Xiaogan Central Hospital),Xiaogan 432100,China;2Department of Spine Surgery,Xiaogan HospitalAffiliated to Wuhan University of Science and Technology,Xiaogan 432100,China;3Department of Orthopaedics,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,ChinaCorresponding author:KANG Zhaoli,Email:【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of unilateral biportal endoscopy(UBE)in thetreatment of posterior apophyseal ring separation(PARS)of the lumbar spine.MethodsA total of 20 patientswith PARS treated with UBE from June 2021 to June 2022 were retrospectively analyzed.There were 11 malesand 9 females.Their age ranged from 17 to 45 years(mean 34.4 years).The segments involved included L4/5level in 12 cases and L5/S1level in 8 cases.All patients were treated through the symptomatic side approach,and the protruding nucleus pulposus and broken fragments of bone were removed under a microscope.Thevisual analogue scale(VAS)of low back pain and leg pain and Oswestry disability index(ODI)were used toevaluate the pain and functional activity.The effectiveness was evaluated according to the modified MacNabscore after operation.ResultsAll patients successfully completed the operation and achieved satisfactoryclinical results.No nerve root injury,cerebrospinal fluid leakage,and other related complications occurred.Postoperative magnetic resonance imaging and three dimensional CT imaging showed that the protrudingnucleus pulposus and compression bone fragments were removed in 20 patients.The patients were followed upfor 6 to 12 months,with an average of 8 months.During the followup period,no recurrence of the responsiblesegment was found.The VAS scores of low back pain and leg pain and ODI at 1 month,6 months and the lastfollow up after operation were significantly lower than those before operation(P0.05).According to theMacNab criteria,the results were excellent in 14 cases,good in 5 cases,fair in 1 case,with an excellent and骨科2023年7月第14卷第4期Orthopaedics,July 2023,Vol.14,No.4 317 good rate of 95%.ConclusionThe UBE technique in the treatment of PARS has the advantages of sufficientnerve decompression,clear decompression effect,and definite clinical efficacy,with good safety and feasibility.【Key words】Lumbar vertebrae;Posterior vertebral disconnection;Lumbar disc herniation;Unilateralbiportal endoscopic technique;Minimal invasion;Clinical observation腰椎椎体后缘离断症（posterior apophyseal ringseparation，PARS）在临床中被看作是腰椎间盘突出的继发性改变，故也被称作“腰椎间盘突出并椎体后缘离断症”1。其发病机制目前尚存争议，多数学者认为，结构发生改变的环状骨骺在腰椎过度活动或损伤时可发生断裂，椎间盘髓核组织经此突入椎体后缘与骨骺之间，在发育过程中，断裂的骨骺与椎体逐渐分离并骨化，最终形成游离骨块。据相关报道，在腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）病人中，PARS占比为5.0%9.0%23，常见于青、中年人群。对于初发且以单纯腰背部疼痛为主的病人可采取保守治疗，加强腰背肌锻炼。若离断骨块和/或椎间盘髓核组织突入椎管，对神经形成持续的压迫，产生的腰腿痛及下肢麻木症状一般重于单纯的LDH4，需要手术干预。微创手术具有创伤小、围术期出血量少、术后住院时间短、康复快、保留骨性结构等优势，已广泛应用于PARS的治疗57。本研究收集2021年6月至2022年6月行单侧双通道内镜技术（unilateral biportal endoscopy，UBE）的病人20例，探讨UBE技术治疗PARS的临床疗效。资料与方法一、纳入及排除标准纳入标准：反复腰背部疼痛，伴有单侧下肢放射痛，伴或不伴下肢感觉异常；行正规保守治疗68周，临床症状缓解不明显；腰椎CT、MRI等影像学检查证实均为单节段PARS伴或不伴椎间盘突出及椎管狭窄。排除标准：伴有腰椎滑脱、腰椎失稳；既往腰椎相关手术史。根据纳入排除标准，纳入20例PARS病人，其中男11例，女9例；年龄为1745岁，平均34.4岁；均表现为腰背部疼痛伴单侧下肢放射痛，伴或不伴下肢感觉异常。二、手术方法全身麻醉成功后，病人取俯卧位，头高脚低位，胸髂部垫枕使腹部悬空。“C”型臂X线机透视定位责任节段棘突与椎板间隙，并于病变侧棘突与椎板交接部位横行画线标记，沿责任节段椎弓根内缘纵行画线标记，两线交点为标记点，上下各1.5 cm作标记，为观察通道及工作通道切口（图1 a、b）。常规消毒铺巾，铺无菌贴膜，于切口标记点作两横切口。根据症状决定操作及工作通道，以右侧症状为例，头端为操作通道，长约0.8 cm，尾端为观察通道，长约0.5 cm。依次切开皮肤及皮下组织，再用扩张器钝性分离肌肉等软组织，建立观察通道及操作通道，再次透视确认责任节段及两通道的方向（图1 c）。确认无误后将内镜置入观察通道，操作通道置入初级扩张套管，连接生理盐水冲洗系统，保持镜下视野清晰。然后于操作通道用扩张器逐级扩张软组织，扩张完成后置入90等离子刀头，止血并分离软组织，清晰暴露骨性结构。用高速磨钻磨薄上位椎体下椎板及关节突内侧缘，枪钳咬除磨薄残余骨质，暴露黄韧带起止点；神经剥离子探查松解硬膜囊及黄韧带，使用枪钳将黄韧带咬除，充分显露硬膜囊及神经根；用UBE拉钩保护神经根，显露突出椎间盘，使用合适髓核钳夹除髓核（图1 d、i），随后显露离断的骨块并使用枪钳去除（图1 e、f、j），双极清理残余组织并止血，内镜下再次观察无活动性出血，神经根松弛，硬膜搏动可，离断骨块去除，减压充分（图1 g、h），退出内镜及操作器械，留置1根引流管，切口缝合，敷料覆盖。三、术后处理术后予以脱水、止痛、预防感染等对症治疗，术后1天拔除引流管，术后严格卧床休息3周；观察记录病人腰腿痛及感觉变化，手术切口渗血情况，卧床期间嘱病人积极活动双下肢以预防静脉血栓。四、疗效评价指标术后1周行腰椎MRI及CT三维成像检查，评估椎间盘髓核组织、离断骨块摘除程度以及骨性结构稳定性。术后定期随访，采用腰腿痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评价疼痛程度及功能活动。末次随访以改良MacNab标准8评估临床疗效，优：症状消失，生活恢复正常且可从事以往工作；良：留有轻微症状，活动稍受限，生活及工作影响不明显；可：症状减轻，活动受限，对生活、工作影响明显；差：同治疗前无变化，甚至加重。五、统计学方法采用SPSS 27.0统计学软件（IBM公司，美国），计 318 骨科2023年7月第14卷第4期Orthopaedics,July 2023,Vol.14,No.4量数据以均数标准差（xs）表示，术前与术后1个月、术后6个月、末次随访时VAS腰痛评分、VAS腿痛评分、ODI指数的比较采用配对t检验。P0.05为差异有统计学意义。结果20例病人手术均顺利完成且获得满意临床效果，术后未见神经根损伤、脑脊液漏等并发症相关症状。术后磁共振及CT三维成像显示20例病人突出髓核及致压骨块均被摘除。病人获612个月随访，平均8个月，随访期间未见责任节段复发病例。术后1个月、6个月与末次随访的腰腿痛VAS评分和 ODI 均显著低于术前，差异均有统计学意义（P0.05，表1）。末次随访时，MacNab疗效评定标准满意程度：优14例，良5例，可1例，优良率为95%。讨论一、PARS的分型及离断骨块处理的选择Akhaddar等9根据骨块是否完全游离将PARS分为2种类型：型，骨块与椎体后缘部分游离；型，骨块与椎体后缘完全分离。另外根据突出椎间盘组织与离断骨块的相对位置分为2期：一期，椎间盘向骨块后缘移位，未超出骨块后缘；二期，椎间盘移位超过骨块后缘。是否在减压和髓核摘除的同时去除离断骨块，仍存在争议。部分学者认为离断骨块作为独立致压因素，单纯将突出椎间盘髓核组织摘除存在减压不充分，甚至会进一步形成骨性狭窄而加重神经压迫，故主张椎间盘和骨块同时去除，这也得到了满意的临床效果1011。然而部分学者认为，如果离断骨块与椎体后缘相连且相对稳定，那么引起临床症状的主要因素是突出的椎间盘髓核组织，单纯摘除椎间盘髓核组织就能获得满意减压效果9。若离断骨块未引起椎管狭窄而压迫神经根无需完全除去，尽量保持后柱复合结构，从而维持脊柱的稳定性。术前我们根据CT、MRI影像资料评估主要致压因素（游离骨块或突出椎间盘），并结合Akhaddar分型决定是否需要完全去除致压骨块。若压迫神经根者为突入椎管并超出骨块的椎间盘髓核组织，且属于型，则无需将骨块全部摘除；若属于型，则完全摘除，因为随着退变的发展，不稳定的骨块会发生移位导致椎管狭窄进而加重压迫。本研究中1例病人为中央偏右型突出且离断骨块不稳定，故术中我们将致压侧骨块完全摘除并尽可能将对侧摘除，充分减压（图2）。表1手术前后各时的VAS、ODI评分比较（xs）观察指标VAS评分（分）腰痛腿痛ODI（%）术前5.841.425.761.5943.6713.13术后1个月1.740.93*2.000.80*20.356.62*术后6个月1.420.70*1.550.94*13.685.07*末次随访1.370.83*1.200.95*11.124.38*图1手术操作图ac：术中责任节段定位标记；d：突出髓核组织（箭头示）；e、f：离断骨块显露（箭头示）；g、h：神经根及硬膜减压充分，离断骨块去除（箭头示）；i：摘除的髓核组织；j：去除的离断骨块注：与术前比较，*P0.05骨科2023年7月第14卷第4期Orthopaedics,July 2023,Vol.14,No.4 319 二、治疗方式的选择PARS手术方式的选择目前仍存在争议。常见的开放手术包括单侧或双侧椎板开窗减压（摘除突出椎间盘髓核组织及切除离断骨块）、后路减压植骨融合内固定术等。对于开放手术而言，满意的神经减压效果是肯定的，但对肌肉广泛地剥离及咬除部分椎板、关节突等骨性结构会造成创伤大、出血多，术后住院时间及恢复时间延长，术后腰痛及脊柱稳定性破坏等一系列问题；对减压植骨融合内固定术而言，一方面因过多凿除骨性结构导致腰椎活动度下降，另一方面可能导致邻近节段椎体退变加速。近年来，已有多数脊柱外科医生成功使用内镜技术（椎间孔入路、椎板间入路）治疗PARS57，并取得满意的临床疗效。但由于经皮脊柱内镜技术是在单一通道下完成整个操作，视野和操作空间均受到一定限制，存在减压不彻底、骨块处理困难、工作效率低等不足1213。此外，其学习曲线相对陡峭，在临床中不能较快地广泛开展。三、UBE技术治疗PARS的优势田大胜等14报道UBE内镜技术治疗PARS远期随访，术后腰痛及下肢痛VAS评分、ODI指数维持良好，末次随访时优良率为96.2%。在使用UBE技术治疗PARS之前，我们已成功将此技术应用于各种类型LDH，技术已相对成熟。就本研究而言，UBE技术治疗PARS取得了满意的临床效果，术后随访VAS 评分、ODI 指数同样维持良好，末次随访MacNab优良率95%，同田大胜等14报道的优良率无明显差异。虽然目前少有文献报道UBE治疗PARS的疗效研究，但分析现有临床报道和总结自身手术经验，我们认为UBE治疗PARS具有以下几点优势：内镜系统和操作器械相互独立而不干扰，术野范围更大，对骨性结构、硬膜囊及神经的显露辨认更方便，一定程度上增加了手术安全性；器械操作更方便灵活，可以获得足够的活动范围，使得椎间盘和离断骨块的去除更加容易；手术器械要求不高，常规的开放手术器械即可；手术操作流程近似于开放手术，学习曲线相对平缓，相对于单通道内镜技术更好掌握，适合初学者。当然，UBE技术也存在不足：操作通道没有工作套管保护，手术器械于通道中反复进出，增加了对肌肉软组织的损伤；术中大量的生理盐水冲洗，可能掩盖实际出血量，影响术中出血评估；神经对盐水冲洗压力的耐受问题缺乏基础研究。四、UBE术中处理要点PARS常为椎体后缘骺环环状离断游离，游离致压多为一侧，本文纳入病例的症状侧与突出椎间图2病人，女，32岁，L5/S1椎体后缘离断症，行UBE微创治疗a、b：术前CT示S1椎体后上缘离断；c：MRI横断面示L5/S1椎间盘突出；d、e：术后CT示离断骨块去除；f：MRI横断面示突出椎间盘组织摘除；g：术后腰椎三维CT示L5/S1关节突关节结构稳定 320 骨科2023年7月第14卷第4期Orthopaedics,July 2023,Vol.14,No.4盘及椎体后缘离断骨块致压方向相符，故均经症状侧入路。显露骨性结构，一般使用磨钻磨薄骨性结构后用枪钳咬除残余骨质以显露黄韧带，但对存在骨质增生的病例，术中我们尝试用骨刀凿除椎板下缘及关节突内侧缘，发现显露黄韧带的效率高于磨钻，但是需注意力度，以防力量过大突破黄韧带损伤神经及硬膜。突破黄韧带进入椎管处理离断骨块时，用神经拉钩探查其活动度，若活动度大说明骨块游离不稳定，为充分减压及防止后期骨块游离移位再次致压，我们将同侧致压骨块完全摘除并尽可能将对侧离断骨块进行摘除。此外还需注意以下几点：术中确保灌洗系统通畅，保持视野清晰，防止术中出血干扰操作；减压显露时，尽可能少地破坏骨性结构，保留关节突关节面，维持脊柱稳定性；在椎间盘髓核突出严重且存在椎管狭窄时，受压硬膜可能与黄韧带形成紧密粘连，此时需要注意硬膜损伤。术中充分显露黄韧带起止点，使用神经剥离子（或神经拉钩）、枪钳和髓核钳轻柔地牵拉分离并咬除黄韧带，避免粗暴操作导致硬膜囊撕裂15；处理椎间盘时，用UBE拉钩将神经根及硬膜挡在镜头外，避免损伤；退出系统前应仔细止血，防止血肿形成。本临床研究证实了UBE治疗PARS具有神经减压充分、减压效果明确以及短期内临床疗效确切等优点，具有良好的安全性和可行性。此外，该术式术野清晰、视野范围大、操作空间大、手术器械要求低、操作方便灵活，在满足微创手术的同时保留了腰椎活动度。但是本研究纳入病例少，术后随访时间短，且无对照病例，故结果可能存在一定误差，后期需要大样本量的长期随访研究进一步分析。参考文献1孔庆奎,吴珂,崔群生,等.腰椎间盘突出并椎体后缘离断症 J.中华骨科杂志,2002,22(1):1416.2Matsumoto M,Watanabe K,Tuji T,et al.Microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation with bony fragment due to apophyseal separation J.Minim Invasive Neurosurg,2007,50(6):335339.3Shirado O,Yamazaki Y,Takeda N,et al.Lumbar disc herniationassociated with separation of the ring 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