野战相关消化系统疾病以及消化内镜教学与培训_张娜娜.pdf

中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 103教师在教学活动中的作用也会极大的影响教学效果，无论是教学查房的组织形式、问题设计、教学内容还是时间的安排上，都需要不断的改进。综上所述，老年疾病是复杂的、多维度的，书本的理论知识、单病指南往往不能解决临床实际问题，传统教学模式具有局限性。在老年病临床教学中应用 PBL 模式，以问题为导线，以住院医师为主体，积极讨论解决问题，能够培养住院医师的多种技能，解决临床工作中的实际问题，为老年医学培养合格的人才。参考文献 1 汪志兵,张振玉,张予蜀.PBL 教学法在消化内科住院医师规范化培训中的应用J.中国保健营养,2018,28(17):94.2 秦虎,徐丹书,汪永新,等.模拟医学结合PBL教学模式在神经外科住院医师规范化培训教学中的应用J.中国继续医学教育,2019,11(1):7-9.3 宗开灿,李世颖.CBL+PBL+TBL 联合教学法在基层医院临床实习中的应用J.中国继续医学教育,2021,13(25):27-31.4 孟华,郭军,王晓明.PBL 教学模式在老年病学临床教学中的应用J.西北医学教育,2009,17(4):847-848.5 苏强,戴日新,杨锡恒,等.基于循证医学理论的PBL教学在心内科临床教学中的应用J.中国当代医药,2021,28(14):228-230,234.6 胡伟,李红旗,潘婷,等.翻转课堂联合病例导入式以问题为基础的教学法在神经内科教学中的应用效果J.安徽医学,2020,41(6):727-729.7 刘畅,王培松,陈梦欢,等.PBL 教学结合标准化病人在神经内科临床教学中的应用J.中国实用神经疾病杂志,2019,22(14):1603-1606.(2021-12-07 收稿)野战相关消化系统疾病以及消化内镜教学与培训 张娜娜 彭丽华 杨云生 张 然 徐梦琦 王子恺*摘要 野战相关消化系统疾病和消化内镜诊疗是野战内科学建设的重要内容，但目前我军医学院校和医疗机构针对各级军事卫勤人员的野战消化系统疾病，特别是消化内镜相关教学与培训工作相对滞后。随着现代战争模式的更迭，野战消化系统疾病谱也在不断变化，目前缺乏专门的野战消化内科学教材，课程设置及教学内容需要更迭，培训工作也不系统和规范。建议根据我军不同军兵种、特殊战场环境和遂行不同军事任务时的野战消化系统疾病谱特征，采用整合医学观念，制定教材、教案、案例库和战例库等，针对不同层级人员采用多种教学和培训方法整合模式实施，注重理论授课、演训实操和考核相结合。近年来，消化内镜诊疗已延伸到传统外科领域，具有较大战时应用潜力，但未在野战医院或医疗所常规配备和普及应用。野战消化内镜教学和培训工作需重视，建议针对有战时应用价值的消化内镜救治技术，采用理论学习、教学观摩、模型练习、病例操作和模拟考核等模式，结合短期培训，导师视频操作演示和手把手等实施，针对不同层级人员开展有针对性的教学和培训。关键词 消化系统疾病；消化内镜；军事；野战；教学；培训1 Teaching and Training of Digestive Diseases and Gastrointestinal Endoscopy Associated with Field Battle Condition Teaching and Training of Digestive Diseases and Gastrointestinal Endoscopy Associated with Field Battle Condition Zhang Nana,Peng Lihua,Yang Yunsheng,Zhang Ran,Xu Mengqi,Wang Zikai Abstract Abstract Digestive diseases and gastrointestinal endoscopy are vital parts of internal battlefield medicine.At present,however,our military medical colleges and medical institutions are relatively lagging behind in the field of digestive system diseases for military medical personnel at all levels,especially the teaching and training related to digestive endoscopy.With the changing mode of modern warfare,the spectrum of digestive diseases on the battlefield is also changing.Currently,there is a lack of specialized teaching materials for field gastroenterology,the curriculum and teaching content need to be changed,and the training work is not systematic and standardized.This article suggests that according to the characteristics of the spectrum of diseases of the digestive system in the field of different military units,special battlefield environments,and different military tasks of our army,the concept of integrated medicine,formulating teaching materials,teaching plans,case base,and battle case base should be adopted.A variety of teaching and training methods for integration modes for personnel at different levels should be used,and the combination of theoretical teaching,practical training,and assessment should be focused on.Recently,gastrointestinal endoscopy has been extended to the traditional surgical field and has tremendous potential for wartime application but is not routinely equipped and popularly applied in field hospitals or medical clinics.Field warfare gastrointestinal endoscopy teaching and training work needs to be paid attention to.This article recommends that for the digestive endoscopy rescue technology with wartime application value,the modes of theoretical study,teaching observation,model practice,case operation,and simulation assessment should be adopted.Combined with short-term training,instructor video operation demonstration,and hands-on implementation,targeted teaching,and training for personnel at different levels should be carried out.KeywordsKeywords Digestive diseases;Digestive endoscopy;Military;Field battle;Teaching;Training 基金项目：解放军医学院“十三五”军队重点学科专业建设项目（A350109）解放军总医院第一医学中心消化内科医学部，北京市，100853 解放军总医院第六医学中心心血管内科医学部，北京市，100080 解放军医学院，北京市，100853 中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 104FirstFirst-authorauthors addresss address Department of Gastroenterology and Hepatology,The First Medical Center,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China Corresponding author Corresponding author Wang Zikai 军事医学的本质特征是维护和提升部队战斗力，人作为最宝贵的战斗力要素，维护及促进其健康是军事医学最主要的任务。野战内科学属于军事医学体系中的军事临床医学范畴1，是研究现代战争中内科伤病的病因学、发病机理、临床过程中的因果关系与规律以及野战条件下的内科伤病的预防诊断和治疗技术的一门科学。野战内科学概念于上世纪 40 年代由前苏联卫生部门提出，目的是防治战时条件下军人相关内科疾病，保障和提升部队战斗力。现阶段，野战内科学建设继续加强，以满足传统机械化战争和信息化、智能化和生化战争等新型战争形态，以及深空、深海和极地等特殊战场环境军事卫勤保障需求，提高各级军事卫勤人员野战内科疾病救治本领。野战相关消化系统疾病和消化内镜诊疗是野战内科学的重要内容，但目前其教学和培训(简称教培)在我军医学院校及医疗机构仍不系统和完善。本文重点结合现阶段我军野战条件下消化系统疾病特征和防治需求，以及消化内镜技术新进展，探讨野战消化系统疾病和消化内镜教培内容和方法，为提高各级军事卫勤人员战时消化系统疾病诊治能力提供支撑。1 野战消化系统疾病特征 消化系统疾病是军人常见病和高发病，是基层卫生队、部队医院门诊和住院军人患者中的高比例病种2。消化系统疾病也是我军和外军战时疾病减员的主要病种，其在抗日和解放战争时排在第 1 位，抗美援朝和对越自卫反击战中排在第 2 位3。针对我军各军兵种包括陆军野外驻训官兵、潜艇兵、海军陆战队、驻高原官兵和空军飞行员等的疾病谱调查研究显示4-8，消化系统疾病均居前列，影响官兵身体健康。遂行军事任务和训练、特殊环境、饮食构成和集体生活等因素与消化系统疾病的发生密切相关，野战消化系统疾病具有发病率高、起病快、易感群体广泛等特征。随着现代战争模式日益更迭，消化系统疾病谱也发生相应变化。十三五野战内科学建设项目完成的我军疾病谱调查显示消化系统疾病患病率为 10.6%，在所有野战内科疾病中排第 2 位，仅次于皮肤疾病；进一步分层分析发现消化系统疾病患病率在陆军和驻高原寒区部队排第 1 位，在空军和海军排第 2 位；不同军兵种在不同战场环境遂行不同作战任务时的消化系统疾病谱也存在差异。调查显示野战相关消化系统疾病主要以消化不良、痔疮、便秘、慢性胃炎、急性胃肠炎、慢性腹泻、脂肪肝、反流性食管炎、消化性溃疡等为主。此外，严重战创伤、烧伤、挤压伤和核辐射损伤时常出现应激性溃疡合并消化道大出血，以及呼吸、循环、胃肠和肾等多脏器功能障碍或衰竭；这提示除了要掌握消化道大出血内镜救治和胃肠功能维护的内容，还需要具备野战条件下急危重症患者多脏器功能衰竭的综合救治能力。2 教培及应用现状 2.1 教培现状 尽管我军军医与卫勤干部接受医学教育程度较高，但学历教育期间野战内科学教育仍单薄。十三五野战内科学建设项目调查显示约有 30%-40%的军医和卫勤干部欠缺野战救护所、应急演练及军事演习等贴近实战的野战内科学相关培训。陆军军医大学和海军军医大学曾出版野战内科学相关教材并在本科生及研究生教学中应用，但教材形式单一，理念滞后，结构逻辑混乱且缺乏专业技能培训教材，这与野战内科学学科发展不匹配。随着十三五野战内科学建设项目的实施和完成，后续将会出台符合新形势下军事斗争需求的野战内科学教培内容和方法，更新教材和课程设置，建立相应教培体系。野战消化系统疾病作为野战内科学的重要内容之一，亟需建立标准化和规范化的战时消化系统疾病救治流程，兼具实用性和简易性，便于各级军事卫勤人员掌握。现阶段，缺乏野战消化系统疾病专门的教材，课程设置及教学内容需要更迭，培训工作也不系统和规范。2.2 消化内镜应用现状 消化内镜主机设备及相关配件主要在我军各级医院消化专科和内镜中心展开应用，野战医院、医疗所/队目前未能常规配备和展开。我军各级医院消化内镜医师诊治水平参差不齐，基层一线卫勤人员对消化内镜设备和基本内镜诊疗技术缺乏了解9。随着我军卫勤保障能力的提升，希望未来能在野战医院、医疗所/队配备消化专科医师，以及消化内镜主机及配套设备，使消化内镜救治技术从后方前移至前线，实现战场环境下消化内镜快速诊疗。消化内镜教培方法主要采用理论学习、教学观摩、模型练习、病例操作和模拟考核五步法内镜培训模式。结合短期加强培训，导师视频操作演示，导师手把手等模式取得较好效果，野战消化内镜教培方法可参照实施。军队消化专科具有一定年资的医师需要对消化性溃疡内镜止血术、消化道穿孔内镜闭合术、痔疮出血内镜止血术、急性阑尾炎内镜治疗和内镜逆行性胰胆管造影技术等具有战时应用潜力的中高级内镜治疗技术熟练掌握。针对军队消化专业低年资医师和研究生，主要采用胃肠道模型、模拟器和动物模型等模型练习，手把手病例实操等来加强基础胃肠镜操作及初级内镜治疗技术的教学和培训。3 讨论 3.1 消化内镜应用价值 消化内镜是消化系统疾病的主要诊疗手段，是消化内科学的重要组成部分。近年来，消化内镜诊疗技术飞速发展使得内外科不断融合，诸多传统依赖外科手术治疗的疾病也可开展消化内镜诊疗，诸多消化内镜技术具备较好的战时应用前景。战创伤相关的消化道穿孔修补可通过消化内镜下组织夹荷包缝合技术，内镜下金属夹闭合装置(Over-The-Scope-Clip system，OTSC)等内镜闭合新技术，以及消化道支架置入术等得以实现，避免了外科手术10。经自然孔道内镜手术(Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery,NOTES)可实现腹腔探查和活检，部分方面可替代外科开腹或腹腔镜手术11。痔疮伴出血可通过消化内镜下硬化剂注射术或套扎术得到有效治疗。急性单纯性阑尾炎甚至阑尾脓肿可通过内镜下逆行性阑尾治疗术(Endoscopic Retrograde Appendicitis therapy，ERAT)治疗。另外，一次性消化内镜12-13，便携式消化内 镜14，人工智能消化内镜15和远程消化内镜操控机器人16等不断涌现并得到临床转化应用17，具备战时应用潜力。随着虚拟现实胃肠镜模拟系统、一次性便中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 105携式胃肠镜和人工智能消化内镜等的研发应用18-19，未来也可引入野战消化内镜教培工作当中。3.2 教培改进措施 3.2.1 教学内容 野战消化系统疾病教培内容要针对战时消化系统常见病和急危重病种展开，包括功能性胃肠病的消化不良、肠易激综合征、功能性腹泻和便秘等；急慢性胃肠炎、胃食管反流病、消化性溃疡等；以及消化道大出血、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等消化系统急危重症，制定专门的教案、案例库和战例库，开展传统授课、教学查房和多种新型教学模式相结合的方式开展教培工作。另外，野战消化系统疾病教培内容不能仅局限于军事临床医学领域，还需要掌握军事预防医学范畴内的内容。媒介生物防治(虫蚊、鼠类)、卫生监控(野战条件下水源、饮食和病原微生物检测等)、核武器、化学武器以及生物武器等引起的消化道损伤，各级军事卫勤人员要系统掌握其预诊断、治疗和预防，具备应急救治能力。另外，战时需要面临军事应激相关心理创伤的威胁，心理学专业的评估和干预方法也应纳入消化系统疾病教学与培训当中 20-21。总之，野战消化系统疾病教培内容应将基础医学、内科学、外科学、预防医学、传染病学和心理学等涉及消化内科专业的内容整合，针对军队消化专科医师、研究生和进修生，军队医学院校本科生，以及基层卫勤干部和军士等不同层级制定内容，做到理论与实践相结合，培养具备战时消化系统疾病多学科综合救治能力的军事卫勤人员。3.2.2 教学规范化 野战消化系统疾病教学应在全军医学院校实现标准化、规范化和同质化，注重理论授课、演训实操和考核相结合，切实提高我军医学本科生和研究生等不同阶段的教学水平。在十三五野战内科学建设项目支持下，组织军内多领域专家制定了相关教材，教案和教学课件等，后续将在全军范围内试用推广。教学模式方可采用传统授课，以问题为导向(Problem-Based Learning，PBL)和以案例为导向(Case-Based Learning，CBL)，循证医学(Evidence-Based Medicine，EBM)，整合教学等多种模式22。基础培训和同质培训可针对消化专科医师、研究生、本科生，以及基层卫勤干部和军士等展开，进阶培训和模拟培训可重点针对执行实战和演训相关卫勤保障任务的各级卫勤人员展开，以期快速提高战时消化系统疾病救治能力。野战消化系统疾病培训应兼具灵活性，根据高原、深空、深海和极地等战场环境，以及所处军事任务区和任务特点等制定专门教培内容。例如高原消化系统疾病高发且具有特殊的病因学特征，可针对相关方向的各级军队医院和基层卫生连卫勤人员，制定高原环境下消化系统疾病的案例库和战例库，有助于尽快掌握其诊治方法，备齐相应药物和设备，制定健康宣教和处置预案。针对我军基层一线卫勤人员的培训，可采用消化系统疾病诊治简易手册、掌中宝或手机软件等实施，有利于快速提高其救治能力。野战消化系统疾病和消化内镜教培工作是野战内科学建设的重要内容。依据现阶段我军消化系统疾病谱新特征和具备战时应用潜力的消化内镜诊疗新技术的发展，结合最新的教培模式和方法，建立紧贴部队需求的、面向我军各个层面卫勤人员的切实有效的野战消化系病和消化内镜教培内容、方法和体系，为培养新时期的军事卫勤保障人才，切实提升我军卫勤保障能力，巩固和提高部队战斗力提供支撑。参考文献 1 雷二庆.30 年后的军事医学瞄准世界一流的发展战略J.军事医学,2019,43(1):1-5.2 程鹏,戎正,魏政道,等.军人常见消化系统疾病的特点及防治J.西南国防医药,2020,30(4):361-363.3 李兆申,梅长林.现代野战内科学M.上海科学技术出版社,2015:294.4 骆芝英,程超,唐艳超,等.军事潜水员疾病谱调查分析J.中华航海医学与高气压医学杂志,2019(3):210-214.5 蔡孟成,李湘霖,张慧卿,等.海军陆战队某部基层官兵疾病谱调查分析J.解放军医药杂志,2020,32(4):111-114.6 屈晓东,郑英,巨清华,等.某野战医疗所高原驻训前 3 个月人员患病特点及原因分析J.解放军医药杂志,2021,33(4):94-98.7 易贤楚,刘朋炯,侯林虎.某医院 1968 名住院军人患者疾病构成分析J.解放军医院管理杂志,2019,26(6):542-544,566.8 江庆,邓志坚,周鹏,等.夏季沙漠地区驻训部队消化系统疾病的防治J.东南国防医药,2019,21(4):446-448.9 李阳.部队官兵肠道病原体检测方法及流程研究进展J.人民军医,2020,63(8):756-760.10 Lee JH,Kedia P,Stavropoulos SN et al.AGA Clinical Practice Update on Endoscopic Management of Perforations in Gastrointestinal Tract:Expert Review J.Clinical gastroenterology and hepatology:the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association,2021,19(11):2252-2261.e2252.11 Ullah S,Ali FS,Liu BR.Advancing flexible endoscopy to natural orifice transluminal endoscopic surgeryJ.Current opinion in gastroenterology,2021,37(5):470-477.12 徐龙,杜井峰,孙刚,等.便携式一次性电子胃镜在急诊上消化道检查中的初步应用J.解放军医学杂志,2020,45(03):256-259.13 孙刚,陈晓冬,李奕,等.医用一次性便携式内镜上消化道检查的动物实验研究J.中华消化杂志,2020,40(5):320-325.14 李阳,高健翎,屈亚威,等.便携式消化内镜主机系统的设计与研发J.中国医学装备,2018,15(2):15-18.15 唐承薇.消化内镜人工智能:使命促进跨界合作研究J.中华消化杂志,2020,40(11):742-744.16 彭丽华,刘浩,杨云生,等.软式内镜操控机器人YunSRobot 在人体胃镜检查中的初步应用J.中华医学杂志,2018,98(48):3963-3968.17 吴浩,张婷,邹文斌,等.新型便携式内镜系统培训模式研究J.卫生职业教育,2022,40(8):93-94.18 刘畅,杨幼林.消化内镜计算机模拟训练系统的优势及优化使用J.临床与病理杂志,2019,39(5):1111-1116.19 郭佳念,谢婷婷,贾琳,等.人工智能内镜在胃肠镜教学中的应用J.科技视界,2021(8):123-124.20 于显钊,刘海峰,孙振学.军事应激条件下功能性肠病发病情况调查J.武警医学,2011,22(5):409-411.21 曹伟,向导,罗贝贝.军事应激对官兵消化系统疾病影响的研究进展J.中华航海医学与高气压医学杂志,2019(2):163-167.22 刘浩,刘文,韩岩智,等.混合式教学应用于消化系统疾病教学的探索J.农垦医学,2019,41(2):190-192.(2022-06-28 收稿)