经Keen点入路行脑室-腹腔分流术治疗小儿先天性脑积水（附21例报告）.pdf

临床研究经K e e n点入路行脑室腹腔分流术治疗小儿先天性脑积水(附 例报告)厦门大学附属福州第二医院 福州市第二医院神经外科(福州 )林健刘水源陈实基金项目:福州市临床重点专科(神经外科)建设项目()【摘要】目的探讨对先天性脑积水患儿在行脑室腹腔分流手术时采用K e e n点入路的临床疗效.方法 年 月至 年 月笔者在非洲博茨瓦纳首都哈博罗内的马丽娜公主医院神经外科开展医疗援助工作期间收治 例先天性脑积水患儿,采用K e e n点入路行脑室腹腔分流手术(V Ps h u n t),观察术后并发症及临床疗效.结果术后无一例分流管堵塞、出血、癫痫发生.术后例因反复颅内感染死亡.例头部伤口感染,分流阀暴露,予拔除分流管,换对侧重新置管后治愈.例头部伤口愈合欠佳,经换药处理重新缝合后愈合.例患儿经复查颅脑C T提示脑室变小、间质水肿消失、脑皮质发育,较术前C T脑积水征象获得改善.结论对于先天性脑积水患儿选择K e e n点手术入路行脑室腹腔分流手术,短期随访观察显示术后堵管率低、术后出血少及术后癫痫发生率低,远期疗效有待进一步随机对照研究.【关键词】先天性脑积水;K e e nV P分流术;手术入路【中图分类号】R 【文献标识码】B【文章编号】()脑积水是由于脑脊液的产生和吸收之间失去平衡所致的脑室系统或/和蛛网膜下腔扩大并大量脑脊液积聚.其通常是由于脑脊液循环通道上的阻塞,使脑脊液不能达到其吸收部位或吸收部位发生障碍;也有极为罕见的是由于脉络丛乳头状瘤等引起的脑脊液分泌过多.非洲先天性脑积水在每 万新生儿中就有 个(),可见该病仍存在一定的发生率.目前此病保守治疗效果差,手术是最有效的治疗方法之一.常见的治疗脑积水的手术方式有神经内镜辅助下第三脑室造瘘术、脑室腹腔分流术,虽然神经内镜辅助下的第三脑室造瘘术较脑室腹腔分流术有一定优势,但是神经内镜学习曲线长、设备要求高,并非大部分单位可以开展的,特别是在非洲等不发达国家.故目前先天性脑积水大多采用脑室腹腔分流手术治疗.而此类手术分流管在脑室端的入路有诸多不同的点,常见的有D a n d y点(枕外隆突上c m、中线旁c m)、F r a z i e r点(枕外隆突上c m、中线旁开c m)、K o c h e r点(中线旁开c m、冠状缝上)等,但是它们都存在一些与穿刺点相关的并发症,如感染、癫痫、分流管堵塞等.笔者在援非期间采用K e e n点(耳廓顶向上、向后各 c m)为 例患儿完成手术,取得较好的疗效.现报告如下.资料与方法 一般资料:年 月至 年 月笔者在非洲博茨瓦纳首都哈博罗内的马丽娜公主医院神经外科开展医疗援助工作期间收治先天性脑积水患儿共 例,其中男例,女 例;年龄d 岁 个月,平均年龄()d;合并先天性疾病例(包括室间隔缺损例、动脉导管未闭例、D a n d y W a l k e r综合征例);头围较正常头围 平 均 值 增 加 ,平 均 增 加 ;临床症状有呕吐、癫痫等.体格检查见头围增大,前囟饱满、张力高,头皮浅静脉怒张,少数可见“落日征”(图)及“破壶音”.辅助检查:脑积水患儿的颅脑C T可见以下征象中的一种或多种.)双侧侧脑室颞角宽度mm,外侧裂、大脑纵裂和脑沟消失;)额角最大宽度(F H)/同一水平两侧颅骨内板内径(I D);)侧 脑 室 额 角 及 第 三 脑 室 气 球 样 扩 大(“米老鼠”征);)脑室周围低密度改变.见图 A、B.治疗方法:例患儿均在全麻插管下进行手术.仰卧位,头偏向对侧.通条内外及分流管均以 P o v i d o n e I o d i n e(聚维酮碘)生理盐水擦拭冲洗.采用K e e n点(耳廓顶向上、向后各 c m)作为分流管脑室端入路,做弧形切口(图),穿刺方向垂直于大脑皮质,深度c m,穿刺侧脑室体部.连接分流阀,丝线固定.分流阀置于弧形皮瓣之下、乳突区颅骨表面,而不是直接位福建医药杂志 年月第 卷第期F u j i a nM e dJ,J u n e ,V o l ,N o 于伤口皮下.腹部采用脐旁c m腹直肌纵向切口,打开腹膜.在皮下脂肪层用通条自腹部直接穿到头部切口,而不在颈部另外做切口(降低感染几率).将分流管腹腔端通过通条从腹腔向头部引出,连接分流阀,丝线固定.按压分流阀,检查确认分流管腹腔端有脑脊液流出后,将其置入腹腔内约 c m,荷包缝合腹膜.逐层缝合头部及腹部伤口.由于条件所限,所有患儿均放置M e d t r o n i c中压(压力 mm HO)V P分流管(无抗虹吸管、无可调压管).随访和预后评估:患儿出院后均于门诊随访.术后、个月复查颅脑C T,动态观察患儿临床症状、体征及C T脑室大小变化情况.结果例术后个月出现颅内感染,经次脑室外引流(e x t e r n a lv e n t r i c u l a rd r a i n s,E V D)手术并配合抗生素(万古霉素美罗培南)治疗,仍无法改善,个月后死亡.例头部伤口感染,分流阀暴露(图),予拔除分流管,换对侧重新置管后治愈.例头部伤口愈合欠佳,经换药处理重新缝合后愈合.术后无一例分流管堵塞、出血、癫痫发生.例患儿经复查颅脑C T提示脑室变小、间质水肿消失、脑皮质发育(图 CF),较术前C T脑积水征象获得改善.图脑积水患儿的“落日征”图K e e n点入路的手术切口图头部伤口感染,分流阀暴露注:A、B为术前C T可见脑室对称性扩张;F H/I D ;侧脑室额角及第三脑室气球样扩大(“米老鼠”征).C、D为术后个月复查C T可见脑室较术前略有缩小.E、F为术后个月复查C T,可见脑室较前略缩小,部分脑实质发育生长.图脑积水患儿术前及术后个月、个月复查C T影像福建医药杂志 年月第 卷第期F u j i a nM e dJ,J u n e ,V o l ,N o 讨论先天性脑积水是婴幼儿常见的神经外科疾病之一,严重影响儿童的生长发育,手术是目前有效治疗方法之一.在非洲等不发达国家,目前先天性脑积水大多采用脑室腹腔分流手术治疗.此类手术脑室端的入路有诸多选择,每种入路都有各自的优缺点.K o c h e r点穿刺侧脑室额角,由于分流管远离脑室脉络丛,分流管头端不易被脉络丛所包裹,因此不易堵管;但是额角穿刺需经过额叶,容易损伤脑组织,进而诱发癫痫;而且额角穿刺头部引流管在皮下走行距离较远,切口相对较多,感染风险高.D a n d y点穿刺侧脑室后角.F r a z i e r点穿刺侧脑室体部(三角区).侧脑室体部(三角区)位于缘上回深部,穿刺侧脑室后角及三角区,使分流管正好位于脑室内脉络丛处,随着时间推移,分流管头端容易被脉络丛所包裹,导致分流管堵塞,脑脊液无法排出而使分流无效,而且一旦包裹后头端分流管很难拔出,倘若强行拔除,容易引起出血,导致脑室出血等严重的并发症.近年有多篇文献提到穿刺侧脑室副三角区,由于此处解剖学上并无脉络丛,因此经过术前C T精确定位,可以完美避开脉络丛,大大降低因脉络丛包裹分流管头端所引起的堵管风险 .对于正常儿童脑组织,K e e n点穿刺的是侧脑室体部(三角区),的确存在分流管头端被脉络丛包裹的风险.不过,笔者在援非工作期间观察到,先天性脑积水患儿由于脑积水后脑室极度扩张,侧脑室脉络丛基本位于脑室中央或萎缩,侧脑室周围的间隙明显较正常脑室增大,解剖结构已完全不同于正常儿童脑组织.故对于先天性脑积水患儿采用K e e n点(耳廓顶向上、向后各 c m)发生脉络丛包裹分流管头端风险的可能性较小.此外,脑积水患儿头围经常异常增大,导致皮肤张力高、菲薄而血运差,皮下隧道可能引起切口愈合不良、开裂从而导致管道暴露,感染几率较高.分流管阀门由于常需要按压而置于乳突区附近,K e e n点入路穿刺点相对更接近乳突区,皮下隧道相较其他入路更为短小,可以有效降低上述并发症的出现.先天性脑积水患儿时常合并心血管疾病(包括室间隔缺损、二尖瓣关闭不全、动脉导管未闭等)、唐氏综合征 等其他身体器官畸形或先天性疾病,全身机体抵抗力较正常婴儿弱,相对比较容易出现自发或由于外科操作导致的颅内感染.K e e n点入路较额角穿刺头部引流管在皮下走行距离近,切口少,感染风险低.综上 所 述,对 于 先 天 性 脑 积 水 患 儿,选 择K e e n点作为脑室腹腔分流术脑室端入路,短期随访观察显示术后堵管率低、术后出血少及术后癫痫发生率低.本组病例是笔者在南部非洲国家博茨瓦纳(人口 万人,年)临床观察所得,存在由于该国医疗系统运作机制所导致的患儿病情发现延迟而出现的诸如脑室极度扩张、脑皮质受压明显变薄等情况,因此选择K e e n点作为脑室腹腔分流术脑室端入路,可能具有一定的地方特点,远期 疗 效 有 待 进 一 步 随 机 对 照 研 究.选 择K e e n点作为脑室腹腔分流术脑室端入路被推荐在不能及时获得最新型脑室腹腔分流管的发展中国家的非中心性神经外科使用.参考文献杨树源神经外科学 M北京:人民卫 生出版社,:D e w a nMC,R a t t a n iA,M e k a l yR,e ta l G l o b a lh y d r o c e p h a l u se p i d e m i o l o g ya n di n c i d e n c e:s y s t e m a t i cr e v i e wa n dm e t a a n a l y s i sJ N e u r o s u r g e r y,:韩刚,杨扬,李力神经内镜下第三脑室造瘘治疗儿童梗阻性脑积水对患儿神经功能的影响 J中华实用儿科临床杂志,():袁致海,房博,陈延儿童脑积水的外科治疗术式选择 J中国实用神经疾病杂志,():张亚辉,丁萌,杨国卫脑室腹腔分流术与第三脑室造瘘术治疗婴幼儿脑积水的疗效比较 J黑龙江医学,():李飞,王增亮,吉文玉,等不同年龄阶段脑积水行脑室腹腔分流术后并发症的临床分析 J临床神经外科杂志,():邱明兴,彭玉平,李煜,等脑室端不同置管部位对脑室腹腔分流术的影响 J广东医学,():张云鹤,吕淑娟脑积水脑室腹腔分流术后常见并发症及防治对策 J中国临床新医学,():左红存经侧脑室副三角区穿刺脑室腹腔分流术治疗脑积水的疗效及对术后并发症的影响 J中国药物与临床,():徐岩,曾光,孙飞侧脑室副三角区穿刺治疗脑积水 J中华神经创伤外科电子杂志,():贾旺,屈延神经外科手术解剖学 M北京:科学出版社,:F o r c e l i n iC M,M a l l m a n nAB,C r u s i sPS e ta l D o w ns y n d r o m ew i t hc o n g e n i t a lh y d r o c e p h a l u s:c a s er e p o r tJA r qN e u r o p s i q u i a t r,(B):J u n a i dM,A h m e d M,R a s h i d M U A ne x p e r i e n c ew i t hv e n t r i c u l o p e r i t o n e a l s h u n t i n ga t k e e n s p o i n t f o r h y d r o c e p h a l u sJP a kJM e dS c i,():福建医药杂志 年月第 卷第期F u j i a nM e dJ,J u n e ,V o l ,N o