病历讲座PPT课件.ppt

湖北省住院病历质控考核标准荆州市第一人民医院 医务科医务科1 1基本要求病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文外文字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双线划在错字上，在上面加以纠正，字时用双线划在错字上，在上面加以纠正，有一处有一处用用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹为丙级病刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹为丙级病历历上级医师要按照病历书写时间要求修改病历缺陷，上级医师要按照病历书写时间要求修改病历缺陷，并注明共修改多少处，签全名，注明修改时间，修并注明共修改多少处，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认改的病历要保持清洁易辨认病历应按规定标注页码，保证病历的完整病历应按规定标注页码，保证病历的完整2 2归档顺序1 1、病历封面；、病历封面；2 2、住院病案首页；、住院病案首页；3 3、出院记录（或死亡、出院记录（或死亡记录）记录）4 4、住院志；、住院志；5 5、病程记录、病程记录包括（包括（1 1）首次病程记录、（）首次病程记录、（2 2）日常病程）日常病程记录、（记录、（3 3）上级医师查房记录、（）上级医师查房记录、（4 4）疑难病例讨论记）疑难病例讨论记录、（录、（5 5）交接班记录、（）交接班记录、（6 6）转科记录、（）转科记录、（7 7）阶段小结、）阶段小结、（8 8）抢救记录、（）抢救记录、（9 9）会诊记录、（）会诊记录、（1010）术后首次病程）术后首次病程记录、（记录、（1111）死亡病例讨论记录）死亡病例讨论记录；6 6、术前小结或者术前讨论记录；、术前小结或者术前讨论记录；7 7、输血同意书；、输血同意书；8 8、手、手术同意书；术同意书；9 9、麻醉同意书；、麻醉同意书；1010、麻醉记录单；、麻醉记录单；1111、麻醉、麻醉记录；记录；1212、手术记录；、手术记录；1313、手术护理记录；、手术护理记录；1414、病检报、病检报告单；告单；1515、会诊单；、会诊单；1616、特殊检查、治疗知情同意书；、特殊检查、治疗知情同意书；1717、医学影像报告；、医学影像报告；1818、特检及常规检验报告单；、特检及常规检验报告单；1919、临时医嘱单；临时医嘱单；2020、长期医嘱单；、长期医嘱单；2121、护理记录单；、护理记录单；2222、体温单。体温单。3 3一票否决住院病案首页；出院记录（或死亡记录）；住院志住院病案首页；出院记录（或死亡记录）；住院志病程记录病程记录包括首次病程记录、上级医师查房记录、包括首次病程记录、上级医师查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、死亡病转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录例讨论记录术前小结或者术前讨论记录；输血同意书；手术同术前小结或者术前讨论记录；输血同意书；手术同意书；麻醉同意书；麻醉记录单；手术记录；手术意书；麻醉同意书；麻醉记录单；手术记录；手术护理记录；病检报告单；特殊检查、治疗知情同意护理记录；病检报告单；特殊检查、治疗知情同意书；临时医嘱单；长期医嘱单；体温单书；临时医嘱单；长期医嘱单；体温单以上缺一项为丙级病历以上缺一项为丙级病历4 4病案首页应填项不空项、准确填写 空一项或填错一项扣0.5分 传染病漏报扣11分（丙级）5 5出院记录或死亡记录 出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、特殊检查编号；出院诊断、出院情况、出院医嘱、特殊检查编号；内容缺一内容缺一项扣项扣1 1分分 死亡记录内容包括：入院日期、死亡时间、入院诊断、入院死亡记录内容包括：入院日期、死亡时间、入院诊断、入院情况及抢救经过、死亡原因、死亡诊断、特殊检查编号；情况及抢救经过、死亡原因、死亡诊断、特殊检查编号；内内容缺一项扣容缺一项扣1 1分分 出院记录要求出院前出院记录要求出院前2424小时内完成；死亡记录要求病人死亡小时内完成；死亡记录要求病人死亡后后2424小时内完成；小时内完成；未能按时完成书写一例扣未能按时完成书写一例扣5 5分分 出院或死亡记录由本院经治医师签名。出院或死亡记录由本院经治医师签名。缺本院医师签名或冠缺本院医师签名或冠签扣签扣5 5分分 6 6住院志 一般项目一般项目填写不全一处扣填写不全一处扣0.50.5分分 主诉：体现症状部位时间，于第一诊断相符，症状不用主诉：体现症状部位时间，于第一诊断相符，症状不用诊断名词（肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外）。诊断名词（肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外）。缺主诉扣缺主诉扣1111分（丙级）；主诉不精炼扣分（丙级）；主诉不精炼扣1 1分分 现病史：必须于主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演现病史：必须于主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括：起病情况（如时间、缓急、发病术语准确。书写内容包括：起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；主要症状（发生部位、性质、程度及发展演原因及诱因）；主要症状（发生部位、性质、程度及发展演变情况）；伴随症状（发生的时间、特点与主要症状的关系变情况）；伴随症状（发生的时间、特点与主要症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状）；诊治经过（患病后曾做过及有鉴别诊断意义的阴性症状）；诊治经过（患病后曾做过何种重要辅助检查、治疗及其结果疗效）；一般情况（如精何种重要辅助检查、治疗及其结果疗效）；一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）。神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）。缺现病史扣缺现病史扣1111分（丙级）；主诉与现病史不符扣分（丙级）；主诉与现病史不符扣3 3分；缺一处扣分；缺一处扣2 2分；描述分；描述不准确一处扣不准确一处扣1 1分分 既往史：包括平素健康状况、疾病史（应系统回顾）、传染既往史：包括平素健康状况、疾病史（应系统回顾）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。缺缺既往史扣既往史扣5 5分，记录不全一处扣分，记录不全一处扣1 1分分 7 7住院志个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等，缺个人史扣5分婚育史：已婚者应有生育史，缺婚育史扣5分 月经史：女病人应有月经史，缺月经史扣5分 家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况，缺家族史扣5分 病史记录要求陈述者签字及注明签字时间，无陈述者签字扣5分以上记录不全一处扣1分 8 8住院志体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、扣、听）；周围血管征；腹部视、触、扣、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查要求：体格检查系统全面进行记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确缺体检扣11分（丙级）体检缺项或遗漏主要体征一处扣1分；描述不准确一处扣0.5分 9 9住院志专科情况：手术科室要求有专科情况（特殊专科按专科情况：手术科室要求有专科情况（特殊专科按专科要求检查记录）。专科要求检查记录）。缺应有专科情况扣缺应有专科情况扣5 5分，记分，记录不全一处扣录不全一处扣1 1分分 门诊及院外重要检查结果：要求记录主要检查项目、门诊及院外重要检查结果：要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果。检查医院、检查日期及结果。重要检查结果项目不重要检查结果项目不全一处扣全一处扣0.50.5分分 病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要化验及各种特检的结果。症状和阳性体征；门诊主要化验及各种特检的结果。缺病史小结扣缺病史小结扣1111分（丙级），记录不全一处扣分（丙级），记录不全一处扣1 1分分 初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症。附属诊断包括并发症。缺初步诊断扣除缺初步诊断扣除1 1分分 签名：记录者和病史修改者必须签全名，字迹辨认。签名：记录者和病史修改者必须签全名，字迹辨认。缺住院医师签名扣缺住院医师签名扣3 3分；字迹不能辨认扣分；字迹不能辨认扣0.50.5分分完成时间：在病人入院完成时间：在病人入院2424小时内完成。小时内完成。未按时完成未按时完成扣扣1111分（丙级）分（丙级）1010首次病程记录首次病程记录应当在患者入院首次病程记录应当在患者入院8 8小时内完成，小时内完成，首次病程记录不及时扣11分（丙级）内容包括病例特点（含主诉、现病史摘要、一般情内容包括病例特点（含主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果）、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计结果）、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。划。首次病程记录缺内容一项扣1分 1111日常病程记录 时间要求：病危患者随时记录病情及抢救情况；每天至少记录一次；抢时间要求：病危患者随时记录病情及抢救情况；每天至少记录一次；抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后6 6小时内据实补记；小时内据实补记；病重患者至少每病重患者至少每2 2天记录一次；病情稳定后可天记录一次；病情稳定后可3 3天一次病程记录；病情稳天一次病程记录；病情稳定的慢性病患者至少定的慢性病患者至少5 5天记录一次。天记录一次。上级医师应不及时冠签一处扣上级医师应不及时冠签一处扣1 1分。未按时间要求书写，缺一次扣分。未按时间要求书写，缺一次扣3 3分，缺三次扣分，缺三次扣1111分分 内容要求：包括患者一般情况、病情的演变、抢救情况、出现的新症状内容要求：包括患者一般情况、病情的演变、抢救情况、出现的新症状和体征、发生的并发症、诊疗操作和手术经过、治疗效果及其反应、重和体征、发生的并发症、诊疗操作和手术经过、治疗效果及其反应、重要医嘱更改及理由、上级医师查房的诊疗意见、向患者告知病情和诊疗要医嘱更改及理由、上级医师查房的诊疗意见、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要的实验室化验情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要的实验室化验检查、特殊检查及其结果需要分析，分析其在诊断和治疗中的意义，并检查、特殊检查及其结果需要分析，分析其在诊断和治疗中的意义，并进行前后对比。进行前后对比。重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2 2分，分，重要医嘱更改及理由未记录一处扣重要医嘱更改及理由未记录一处扣2 2分分 ，抢救记录不及时、，抢救记录不及时、未在未在6 6小时内补记扣小时内补记扣5 5分；病程记录重点不突出扣分；病程记录重点不突出扣2 2分分 出院前一天病程记录：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后伤口出院前一天病程记录：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后伤口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需要向病人及家属交待的情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需要向病人及家属交待的相关内容。相关内容。上级医师无冠签一处扣上级医师无冠签一处扣1 1分分 1212上级医师查房记录上级医师首次查房记录：要求于一般患者入院上级医师首次查房记录：要求于一般患者入院2424小小时内完成，危重患者入院时内完成，危重患者入院8 8小时内完成。小时内完成。缺上级医缺上级医师首次查房记录一次扣师首次查房记录一次扣5 5分分主治医师日常查房记录要求每周两次，内容包括补主治医师日常查房记录要求每周两次，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。疗计划等。内容不全一处扣内容不全一处扣0.50.5分分科主任或副主任以上任职资格医师查房记录：要求科主任或副主任以上任职资格医师查房记录：要求每周一次，内容包括对下级医师诊疗计划的更正、每周一次，内容包括对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊疗计划或意见及教学对病情诊断分析、制定新的诊疗计划或意见及教学查房有关内容查房有关内容 上级医师查房记录无冠签一处扣上级医师查房记录无冠签一处扣1 1分分 1313病程记录 手术前一天要求有病程记录：主要记录术前准备情况及病人病情有无变手术前一天要求有病程记录：主要记录术前准备情况及病人病情有无变化，要有第一手术者和麻醉医师察看病人的记录。化，要有第一手术者和麻醉医师察看病人的记录。手术前一天无病手术前一天无病程记录扣程记录扣1 1分。分。术前小结：小手术或一般手术要求有术前小结（另页书写），主要记录术前小结：小手术或一般手术要求有术前小结（另页书写），主要记录主要病情、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称及手术方式、拟实施主要病情、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称及手术方式、拟实施麻醉方式、注意事项。麻醉方式、注意事项。无经治医师签名扣无经治医师签名扣1 1分。术前小结未按要分。术前小结未按要求书写或内容缺陷一处扣求书写或内容缺陷一处扣1 1分分 术前讨论记录：中等以上的手术要有术前讨论记录，记录参加讨论者的术前讨论记录：中等以上的手术要有术前讨论记录，记录参加讨论者的姓名、职称、记录综合讨论意见，内容包括术前准备情况、手术指征、姓名、职称、记录综合讨论意见，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外和防范措施。手术方案、可能出现的意外和防范措施。术前小结未按要求书写或术前小结未按要求书写或内容缺陷一处扣内容缺陷一处扣1 1分分 ，无经治医师签名扣，无经治医师签名扣1 1分分1414病程记录 术后首次病程记录：术后当天要有病程记录，要求手术后能及时完成，术后首次病程记录：术后当天要有病程记录，要求手术后能及时完成，术后连续三天要有病程记录，并要有手术者或主治医师的查房记录。术术后连续三天要有病程记录，并要有手术者或主治医师的查房记录。术后要及时查看病人。特殊病人要随时查看。后要及时查看病人。特殊病人要随时查看。术后未及时书写病程记术后未及时书写病程记录扣录扣1111分（丙级）分（丙级）手术记录：由术者或第一助手书写，不允许代写，要求术后手术记录：由术者或第一助手书写，不允许代写，要求术后2424小时内完小时内完成，内容包括一般项目、手术时间、术前准备、术中诊断、手术名称、成，内容包括一般项目、手术时间、术前准备、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过（包括体位、消毒方法、切口及术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过（包括体位、消毒方法、切口及组织分层解剖、手术步骤、改变原手术计划需阐明理由、术中出血量、组织分层解剖、手术步骤、改变原手术计划需阐明理由、术中出血量、输血量、输液量、切除病灶的大小、剖面情况，输血量、输液量、切除病灶的大小、剖面情况，“脓液、渗液、血脓液、渗液、血液液”量、术中麻醉效果及有无麻醉意外、缝合切口前清点手量、术中麻醉效果及有无麻醉意外、缝合切口前清点手术器械和物品、术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、术器械和物品、术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录备查）。手术者或第一助手产地、期限等说明贴在手术记录备查）。手术者或第一助手签名。签名。手术经过和客观所见叙述不清扣手术经过和客观所见叙述不清扣5 5分；其他医师代写分；其他医师代写扣扣1111分（丙级）分（丙级）；无手术者签名一例扣；无手术者签名一例扣3 3分；未按时完成记分；未按时完成记录扣录扣1111分分 （丙级）（丙级）1515病程记录 麻醉记录单和麻醉记录：麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应在术麻醉记录单和麻醉记录：麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应在术前查看病人，术后有麻醉随访（有并发症者随时随访，一般病人前查看病人，术后有麻醉随访（有并发症者随时随访，一般病人4848小时小时内随访）并记录签名。内随访）并记录签名。填写不全一项扣填写不全一项扣3 3分；麻醉随访不及时扣分；麻醉随访不及时扣3 3分；无签名扣分；无签名扣2 2分分 疑难病例讨论：入院七到八天未能确诊者要组织专科或科外专家讨论，疑难病例讨论：入院七到八天未能确诊者要组织专科或科外专家讨论，讨论内容包括：病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗讨论内容包括：病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效评析及预后评估。其讨论记录要求集中主题，归纳讨论综合意见。效评析及预后评估。其讨论记录要求集中主题，归纳讨论综合意见。讨讨论不及时扣论不及时扣3 3分；未按要求记录一处扣分；未按要求记录一处扣1 1分分 死亡病例讨论：在患者死亡一周内要有讨论记录，内容包括讨论日期、死亡病例讨论：在患者死亡一周内要有讨论记录，内容包括讨论日期、主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、讨论综合意见。主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、讨论综合意见。讨论不及讨论不及时扣时扣3 3分分 会诊记录：包括另页书写会诊记录和病程记录内的会诊记录，在病程记会诊记录：包括另页书写会诊记录和病程记录内的会诊记录，在病程记录中要摘录会诊医师主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况。录中要摘录会诊医师主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况。会诊记录会诊记录未在病程记录中记录一次扣未在病程记录中记录一次扣3 3分分 1616病程记录 阶段小结：对住院满阶段小结：对住院满3030天的病人，应对其住院期间的诊治情况进行总结，天的病人，应对其住院期间的诊治情况进行总结，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划。（交接班记录和转科记录可代替阶段小结）。疗计划。（交接班记录和转科记录可代替阶段小结）。缺阶段小结扣缺阶段小结扣1111分（丙级）；未按要求书写，描述不准确或漏项一处扣分（丙级）；未按要求书写，描述不准确或漏项一处扣1 1分分 转出或转入记录：转出记录由转出科室在患者转出前完成，转入记录有转出或转入记录：转出记录由转出科室在患者转出前完成，转入记录有接诊者在接诊者在2424小时内完成，内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗情小时内完成，内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗情况、目前情况、转科目的及注意事项。况、目前情况、转科目的及注意事项。转科记录未按时完成扣转科记录未按时完成扣3 3分，未分，未按要求书写或漏项一处扣按要求书写或漏项一处扣1 1分分 交接班记录：交接班记录系医师在调班之际对经管病人的病情作的简要交接班记录：交接班记录系医师在调班之际对经管病人的病情作的简要小结，格式与出院记录类似，交接记录在交班前完成，接班记录在接班小结，格式与出院记录类似，交接记录在交班前完成，接班记录在接班后后2424小时内完成。小时内完成。缺交接班记录扣缺交接班记录扣3 3分，未按时完成扣分，未按时完成扣2 2分；描述不准确分；描述不准确或漏项一处扣或漏项一处扣1 1分分 1717知情同意书内容包括：手术同意书；特殊检查、治疗知情同意内容包括：手术同意书；特殊检查、治疗知情同意书；治疗方案知情同意书；书；治疗方案知情同意书；输血同意书；麻醉知情输血同意书；麻醉知情同意书同意书要求：各种知情同意书均要求在医疗活动前完成，要求：各种知情同意书均要求在医疗活动前完成，严格按严格按病历书写规范病历书写规范的格式要求书写。的格式要求书写。未按要求填写，缺项一处扣未按要求填写，缺项一处扣2 2分；医患双方无签名分；医患双方无签名一例扣一例扣3 3分分1818辅助检查住院48小时以上病历无故缺血尿常规化验结果扣1分 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV；相关检查结果缺一项扣2分缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查扣5分 各种报告单按时间顺序粘贴整齐，不得丢失报告单，遗失一张扣1分1919医嘱单医嘱内容应准确、清楚（用法），每项医嘱只包医嘱内容应准确、清楚（用法），每项医嘱只包括一个内容注明下达时间，具体到分钟，括一个内容注明下达时间，具体到分钟，医嘱内医嘱内容不规范、不清楚一处扣容不规范、不清楚一处扣0.50.5分分医嘱开出后需取消用红色标注医嘱开出后需取消用红色标注“取消取消”并在相应并在相应格内签名格内签名重整医嘱在第一行用蓝（黑）水笔写重整医嘱在第一行用蓝（黑）水笔写“重整医嘱重整医嘱”在其下加划单红线在其下加划单红线实习医师开医嘱时带教医师要及时冠签，字迹应实习医师开医嘱时带教医师要及时冠签，字迹应清晰。清晰。医嘱和签名不能辨认一处扣医嘱和签名不能辨认一处扣0.50.5分分 2020手术护理记录单要求护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等医用器材作详细记录当在手术结束后及时完成，巡回护士和手术器械护士分别签字记录不全一处扣2分；无签字扣3分 2121说明 本标准适用于对医疗机构的病历质量评价，包括对病历的本标准适用于对医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价环节质量评价及终末质量评价 一票否决中的一票否决中的2121个项目缺一项即为丙级病历，（个项目缺一项即为丙级病历，（单项扣除单项扣除1111分即为丙级病历分即为丙级病历）病历满分病历满分100100分；分；9090分为甲级病案分为甲级病案；757589.989.9分为乙级分为乙级病案病案；7575分为丙级病案分为丙级病案 病历中的护理部分按护理质量进行评估病历中的护理部分按护理质量进行评估 检查终末质量时在病案室归档病案中随机抽查；检查环节检查终末质量时在病案室归档病案中随机抽查；检查环节质量时在临床现诊病历中随机抽查质量时在临床现诊病历中随机抽查 关于病程记录中要求另页书写的，参照关于病程记录中要求另页书写的，参照湖北省医疗机构湖北省医疗机构病历书写规范病历书写规范的要求的要求 依法执业，合理检查和治疗，前后一致（医嘱、记录、结依法执业，合理检查和治疗，前后一致（医嘱、记录、结果）果）2222