肾移植术后穿刺活组织检查分类应用进展_哈力努尔·沙德克江.pdf

第 14 卷 第 4 期2023 年 7 月Vol.14 No.4Jul.2023器官移植Organ Transplantation综述肾移植术后穿刺活组织检查分类应用进展哈力努尔沙德克江董瑾吴雄飞朱杰夫【摘要】移植肾活组织检查（活检）依然是诊断移植术后肾功能异常的“金标准”。肾移植术后穿刺活检依据患者肾功能分为指示性活检及程序性活检。指示性活检主要用于诊断肾移植并发症、判断病情严重程度并指导后续治疗；程序性活检主要用于定期监测肾移植受者移植肾功能，以排除亚临床排斥反应等并发症。因患者意愿等原因，程序性活检在我国未能广泛应用，指示性活检是现今主要的活检方式。目前指示性活检穿刺指征、程序性活检穿刺时机及必要性仍存在争议。本文对肾移植术后穿刺活检分类、基于活检的组织生物标志物研究进展进行综述，旨在为协助临床进行肾移植术后并发症的明确诊断和针对性治疗，进一步提高移植肾和受者的良好存活提供参考依据。【关键词】肾移植；指示性活检；程序性活检；移植物功能恢复延迟；急性排斥反应；供者特异性抗体；急性肾小管坏死；亚临床排斥反应【中图分类号】R617，R36【文献标志码】A【文章编号】1674-7445（2023）04-0020-07【Abstract】Renal allograft biopsy(biopsy)remains the gold standard for the diagnosis of renal dysfunction after kidney transplantation.Puncture biopsy after kidney transplantation could be divided into indicative biopsy and protocol biopsy according to renal function of the patients.Indicative biopsy is mainly applied to diagnose postoperative complications of kidney transplantation,evaluate the severity of disease and guide subsequent treatment.Protocol biopsy is primarily employed to regular monitor renal allograft function of kidney transplant recipients and exclude subclinical rejection and other complications.Due to the willingness of patients and other reasons,protocol biopsy has not been widely applied in China.Currently,indicative biopsy is the main biopsy pattern.At present,the indications of puncture of indicative biopsy,the timing and necessity of puncture of protocol biopsy remain controversial.In this article,the classification of puncture biopsy after kidney transplantation and research progress on tissue biomarkers based on biopsy were reviewed,aiming to assist clinical diagnosis and targeted treatment of complications after kidney transplantation and provide reference for further improving the survival of renal allografts and recipients.【Key words】Kidney transplantation;Indicative biopsy;Protocol biopsy;Delayed graft function;Acute rejection;Donor specific antibody;Acute tubular necrosis;Subclinical rejectionDOI:10.3969/j.issn.1674-7445.2023.04.020基金项目：国家自然科学基金（82100803）；湖北省自然科学基金（2021CFB101）作者单位：430060 武汉，武汉大学人民医院肾内科（哈力努尔沙德克江、董瑾、吴雄飞），器官移植科（朱杰夫）作者简介：哈力努尔沙德克江（ORCID：0009-0008-4023-1213），硕士研究生，研究方向为肾移植及移植肾活检，Email:通信作者：吴雄飞（ORCID：0000-0001-5977-3401），博士，主任医师，研究方向为肾移植及急慢性肾脏疾病，Email:Application progress in classification of puncture biopsy after kidney transplantation HalinuerShadekejiang*,Dong Jin,Wu Xiongfei,Zhu Jiefu.*Department of Nephrology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,ChinaCorresponding author:Wu Xiongfei,Email:哈力努尔沙德克江等肾移植术后穿刺活组织检查分类应用进展第 4 期613肾移植是终末期肾病患者最佳治疗方式。最新数据显示，2021 年 1 年内全球肾移植绝对数量达 92 532 例次，我国肾移植绝对数量为 12 039 例次，比 2020 年增加 9.1%1。接受肾移植的患者总数不断增加，免疫抑制治疗水平不断进展，但患者远期生存率并没有显著改善2，这意味着肾移植术后并发症仍然是个重要挑战，监测患者肾功能，及时发现并处理问题十分重要2。监测移植肾功能的方法不断完善，但目前为止最重要的手段仍然是移植肾活组织检查（活检）。本文对肾移植术后穿刺活检分类、基于活检的组织生物标志物研究进展进行综述。1 移植肾活检概述移植肾活检是指在肾移植术前、术中和术后，通常在超声引导或手术直视下，将活检装置刺入肾目标区域后取移植肾组织进行病理检查的方法。移植肾活检在临床上有着重要意义，包括：（1）肾移植术后发生的并发症多种多样，其临床表现缺乏特异性，移植肾活检被认为是诊断肾移植术后并发症的“金标准”；（2）可贯穿移植任何阶段，评估供肾质量、直接观察移植肾病理变化以及判断病变损伤程度；（3）可进一步指导针对性的治疗，纠正临床诊断与治疗偏差，有报道显示移植肾活检可以纠正32%40%移植物功能减退患者的临床错误诊断，改变38%83%移植物功能减退患者的治疗方案；（4）可 监测肾功能稳定的移植受者以诊断亚临床排斥反应（subclinical rejection）；（5）可通过免疫组织化学、基因组和转录组分析评估免疫耐受性等3。移植肾活检病理诊断是根据 Banff标准进行，诊断类型包括急、慢性抗体或细胞介导的排斥反应、间质纤维化、肾小管萎缩、复发或新发肾小球疾病、急性肾小管损伤以及钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor，CNI）中 毒 等。Banff标 准 最 开 始 是 在 1991 年 Banff移植病理学会议上制定的，此后随着Banff标准的完善，肾移植术后并发症的诊断越来越精确，指导个体化治疗作用越来越强4-5。2 肾移植术后穿刺活检分类移植肾活检根据其活检目的及时机可分为获取时 活 检（procurement biopsy）、植 入 前 活 检（pre-implantation biopsy）、零点活检（zero-time biopsy）及移植术后活检。前3项主要在移植术前或术中进行，用于评估供肾质量、判断供肾的预存性病变、观察供肾的缺血及供血恢复后的再灌注损伤情况、获得供肾组织学背景资料为术后的活检提供参考等，移植术后活检主要包括指示性活检及程序性活检。2.1 指示性活检指示性活检是指对移植肾功能减退患者进行的穿刺活检。早期指示性活检主要指征为移植物功能恢复延迟（delayed graft function，DGF），中晚期主要指征为移植肾功能异常，如出现血清肌酐升高、蛋白尿等临床症状或并发症治疗后血清肌酐仍不能降低到预期值。2.1.1 移植物功能延迟恢复 DGF 是肾移植术后常见并发症，被认为是慢性移植物功能障碍及移植失败的危险因素6-7。DGF 患者主要病理变化为急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）及急性排斥反应。在一项纳入了 335 例 DGF 患者的回顾性研究中，42.1%的 DGF 患者表现为 ATN，26.9%表现为急性排斥反应，研究认为 DGF 期间发生急性排斥反应会导致移植物存活率降低8。在 国 际 改 善 全 球 肾 脏 病 预 后 组 织（Kidney Disease:Improving Global Outcomes，KDIGO）及 肾脏病预后质量倡议（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，KDOQI）发布的指南中提出，DGF 超过57 d 需要活检，DGF 受者延迟恢复期间每 710 d 行1 次移植肾活检直至治愈（证据等级 2C）9-10。但有些研究认为该建议提出时免疫抑制治疗水平有限，可能缺乏最新数据支持8。Favi 等11发现在接受标准免疫治疗的患者中，术后 14 d 内进行移植肾活检的诊断率极低，移植后前 2 周内真正受益于移植肾活检的 DGF 患者比例（3.7%）低于同期经历活检相关并发症的患者比例（4.9%），认为当前指南提出的方法可能过于激进。该研究认为，对于接受抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyte globulin，ATG）治疗的低免疫风险患者，除非 DGF 超过术后 28 d，否则应该避免移植肾活检；对于接受巴利昔单抗治疗的低免疫风险患者，建议将移植肾活检推迟到术后 2 周后。另有一些研究认为，DGF 影响移植物存活率，DGF 患者在移植后随访期内排斥反应累积发生率较大，在缺乏准确的非侵入性方法或排斥反应生物标志物的情况下，DGF 发生后的第 1 年应定期进行移植肾活检12。因此，对于低风险患者，DGF 早期应避免做移植肾活检；对于高风险 DGF 患者如高致敏患者、使614第 14 卷器官移植用扩大标准供肾者等在术后第 1 年可进行定期活检，除非出现其他需立即进行活检的适应证11-14。2.1.2 血清肌酐升高 血清肌酐长期以来被认为是监测移植肾功能及预测移植肾丢失的重要指标，其具有易监测、价格便宜的优势，至今临床医师都会将血清肌酐高于基线值作为移植肾功能不全的证据。在临床工作中一般认为血清肌酐连续 3 次持续升高或者跳跃性升高时进行移植肾活检，但最适宜进行移植肾活检的血清肌酐水平仍未确定。Kasiske 等15的研究认为，血清肌酐持续上升超过稳定水平 30%是预测移植失败的敏感指标。Favi 等11的研究认为，血清肌酐升高 20%时可怀疑排斥反应。而在以往众多研究中，血清肌酐升高 20%50%都被纳入了移植肾活检的适应证。在 KDOQI 指南中提到血清肌酐水平高于基线值20%25%的患者应考虑进行移植肾活检10。2.1.3 蛋白尿 蛋白尿是指尿液中蛋白含量持续超过0.15 g/d，是慢性肾病肾损害的早期和敏感标志。大量蛋白尿（1 g/d）或肾病范围蛋白尿（3.5 g/d）被认为是长期移植物丢失的主要危险因素16-18。Parajuli 等17对 130 例仅表现为尿蛋白升高（血清肌酐稳定）的肾移植受者进行移植肾活检发现，29%的受者为排斥反应，20%为移植肾肾炎。蛋白尿是移植肾活检的重要指征。在 KDIGO指南中建议新发蛋白尿或不明原因的尿蛋白/尿肌 酐3.0 g/g 或尿蛋白3.0 g/d 应进行移植肾活检9。有些研究者认为指南的标准过于保守，蛋白尿的程度与组织学损害之间的相关性很差，即使是轻度蛋白尿（150500 mg/d）也与移植物存活率降低相关17-18。Naesens 等19的一项纳入 1 518 例肾移植受者的前瞻性研究中比较了不同蛋白尿程度受者的肾功能，认为蛋白尿 1.0 g/d 是肾移植受者相关移植物损伤过程的特异性标志物。Massy 等20发现尿蛋白 0.5 g/d 与移植物存活率降低有关。上述研究表明，蛋白尿与移植物存活率及患者预后等相关，当出现蛋白尿时应引起重视。一般建议新发蛋白尿或尿蛋白 0.51.0 g/d 时行移植肾活检，及时诊断并进行针对性治疗。2.1.4 治疗后肾功能仍未恢复 排斥反应是宿主针对异型移植物抗原的特异性免疫反应，现代医学技术虽减少了排斥反应的发生但尚不能完全避免，排斥反应仍然是导致移植肾失功的主要原因。排斥反应可分为超急性、急性及慢性排斥反应。其中急性排斥反应是最常见的一种，发生率为 10%30%，可发生在任何阶段，经及时诊断和治疗，大部分可被逆转21。若按临床指南标准方法治疗后移植肾功能仍未恢复到基线，可能是由于新的病理过程引起，如并存的 ATN、药物中毒或 BK 病毒相关性肾病等，这将需要不同的治疗方式。故指南建议当急性排斥反应治疗后血清肌酐未恢复至基线时进行移植肾活检（证据等级 2D 级），以明确病理类型，指导个体化治疗9。2.2 程序性活检2.2.1 程序性活检定义及临床意义 程序性活检（亦称常规活检、方案活检）是指对肾移植术后肾功能稳定的患者定期行移植肾活检。对于肾功能稳定的定义没有统一标准，既往研究中肾功能稳定是指移植肾活检前 2 周血清肌酐升高不足 10%30%17,22-25。对于进行程序性活检的时间点亦存在争议，在既往研究中，活检时间点在术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、1 年、2 年不等。研究认为在移植术后 36 个月活检用于确定亚临床排斥反应，移植术后 612 个月用于评估具有预后意义的慢性和持续性的炎症2,4,26-27。亚临床排斥反应是指在移植肾功能稳定的患者中存在符合公认的急性排斥反应标准的组织学改变23。目前在临床实践中，亚临床排斥反应只能根据程序性活检来诊断。研究发现亚临床排斥反应的发生具有时间依 赖性，移植术后1个月内发生率最高。现有报道中亚临床排斥反应的发生率在12周、1个月、3个月、6个月、1 年分别为 12.0%38.0%、5.7%60.8%、3.0%46.0%、6.0%44.0%、4.0%33.6%2,22,24,28。不同研究之间差异很 大，可能与患者免疫抑制药种类、样本量、纳入排除标 准及对亚临床排斥反应定义的不同等原因有关23-24。肾移植排斥反应的早期诊断和处理对移植物的长期存活至关重要，一般认为与临床排斥反应相比，治疗亚临床排斥反应有更好的结果29。亚临床排斥反应与间质纤维化和肾小管萎缩（interstitial fibrosis and tubular atrophy，IFTA）的进展及移植物存活率下降有关，早期诊断治疗可以延缓 IFTA 的进展，并改善移植肾功能和长期存活率27。Szederknyi 等27研究发现，活检组进行了 3 个月和（或）12 个月的程序性活检及 5 年的随访，与对照组相比，在第 3 年随访中活检组移植物功能及 5 年移植物存活率显著高于对照组。在 Rush 等22的随机对照试验中，72 例患者随机接受 1、2、3、6、12 个月活检（活检组），或仅接受 6 个月和 12 个月活检（对照组），活检组的哈力努尔沙德克江等肾移植术后穿刺活组织检查分类应用进展第 4 期615患者急性排斥反应发生率显著降低，6 个月慢性肾小管间质评分降低，2 年内血清肌酐降低，接受亚临床排斥反应治疗的患者间质纤维化较少。Chen 等2在一项纳入 190 例病情稳定的肾移植受者的研究中，对比 68 例活检组和 122 例非活检组受者后认为，2 年活检法可发现亚临床病理学改变，并通过早期干预可延长移植物 5 年内的存活时间。2.2.2 程序性活检现状及争议 目前在临床上程序性活检的应用仍然存在争议，并不是所有中心都在应用。Mehta 等30对美国的移植中心进行了一项调查，发现只有 17%的中心进行程序性活检，21%对特定病例（如 DGF、ABO 血型不相容移植等）进行程序性活检，62%不进行程序性活检。在我国 20 世纪 90 年代就有学者建议对 DGF、病情稳定及急性排斥反应治疗后的患者进行程序性活检，但由于患者意愿、临床医师的抉择、经济问题及活检安全性等多种因素，国内开展程序性活检中心仍然较少。虽然程序性活检在临床被认为是有效的，但移植肾活检是有创操作，可能发生穿刺相关并发症。在穿刺活检中应用超声技术之前，活检后确实出现过较严重的并发症，但随着超声技术的引入以及活检穿刺技术的进步，活检后并发症发生率已大幅度减少31。Furness 等32在一项多中心研究中认为，程序性活检后并发症的发生率很低，在伦理上是合理的。此外，有研究者认为使用阿司匹林等药物会增加移植肾活检的出血风险，故除了严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病和（或）移植后 6 个月内行胰肾联合移植外，应在活检前 1 周停用此类药物31。对于低风险患者，程序性活检所带来的益处不大；对于高风险患者（包括既往或当前的高群体反应性抗体、DGF、多次移植、选择无 CNI 免疫抑制方案等）应进行程序性活检24,26。此外，在进行程序性活检前，对患者全身状况的评估是必不可少的，活检前应及时停止抗血栓药物的使用，评估患者的心肺功能能否耐受活检术，超声评估移植肾状态是否适合进行活检，以及出血的风险等。术中推荐在超声引导下进行肾活检穿刺，尽可能避免术中出血的可能，术后予以预防感 染、出血等相关治疗。采用先进的活检技术、细致的术前和术后评估及治疗均能有效减少活检的并发症。3 基于活检的组织生物标志物研究进展部分患者仅依靠移植肾活检的病理结果来判断肾功能异常的原因存在困难，需要结合临床症状进行综合判定，而免疫组织化学、基因组以及转录组分析等可以起到一定的预测及补充诊断作用。2001 年 Banff会议上首次提出基于移植肾活检的分子诊断，如 C4d及供者特异性抗体（donor specific antibody，DSA）检测，2013 年正式补充到 Banff标准中。此后分子诊断成为Banff会议重点研究内容33。Banff人类器官移植（Banff Human Organ Transplant，B-HOT）基因面板是根据2019 年 Banff分子诊断工作组的专家共识所建立，使用数字化基因分析系统（Nanostring nCounter），量化 4%多聚甲醛溶液固定、石蜡包埋组织的基因转录本的一个 770 基因模块，共记录了 37 个通路上的770 个基因，包括与排斥反应、耐受性、病毒感染、天然性和获得性免疫反应相关的最相关基因，可区分排斥反应和非排斥反应33-35。研究证实了 B-HOT 在移植肾诊断上可以起到识别、预测排斥反应的作用并认为可以进一步优化36-39。一些非侵入性生物标志物，如尿液标志物 CXC趋化因子配体（CXC chemokine ligand，CXCL）9、CXCL10 已经被证实为急性排斥反应的敏感标志物；血液标志物 CXCL10、白细胞介素（interleukin，IL）-2、IL-8 等被认为是潜在的早期预测排斥反应的生物标志物40-44；全基因组外周血基因表达谱分析与供者来源的细胞游离 DNA（donor-derived cell-free DNA，dd-cfDNA）也被发现可提高急性排斥反应诊断灵敏度45-46。Zhang 等47在纳入 110 例肾移植受者的队列研究中，验证了基因表达谱分析能够对亚临床急性排斥反应与炎症反应进行非侵入性诊断，但现有的基因表达谱研究还未成熟，预测效能尚不理想。Park 等48发现，对于诊断亚临床排斥反应，基因表达谱分析的阴性预测值为 82%，阳性预测值为 47%，dd-cfDNA 检测的阴性预测值为 84%，阳性预测值为56%，结合两种方法可以显著提高阳性及阴性预测值，同时两种检测方法的目标群体也不同，基因表达谱检测偏重于细胞排斥反应，而 dd-cfDNA 检测更多的是抗体介导的排斥反应。以上这些非侵入性的生物标志物为亚临床排斥反应增加了更多临床非侵入性监测的可能。4 小结与展望目前对于诊断肾移植受者的肾功能异常，移植肾指示性活检仍处于主导地位。程序性活检虽被部分研616第 14 卷器官移植究证实安全有效，但其必要性及穿刺时机仍具有争议。肾移植术后活检相关指南年代久远，可能存在不足之处，故需要结合最新数据制定新的指南。虽然近十年来新型非侵入性血液、尿液生物标志物或基于活检组织的生物标志物等越来越多，为辅助临床诊断提供了一定的便利，但它们通常阳性预测值较低，并不能替代移植肾活检，而且从经济学的角度来看，生物标志物一般价格昂贵，并不太能被患者所接受49。随着科技的进步，更多的生物标志物不断被发现，其准确性和特异性不断提高，将成为重要的移植肾功能监测手段。参考文献：1 Global observatory on donation and transplantationEB/OL.2023-01-03.https:/www.transplant-observatory.org/.2 CHEN CC,LIN WC,LEE CY,et al.Two-year protocol biopsy after kidney transplantation in clinically stable recipients-a retrospective studyJ.Transpl Int,2021,34(1):185-193.DOI:10.1111/tri.13785.3 陈实，郭晖.移植病理学M.北京:人民卫生出版社,2009.4 NAKAGAWA K,TSUCHIMOTO A,UEKI K,et al.Significance of revised criteria for chronic active T cell-mediated rejection in the 2017 Banff classification:surveillance by 1-year protocol biopsies for kidney transplantationJ.Am J Transplant,2021,21(1):174-185.DOI:10.1111/ajt.16093.5 郭晖,陈刚.Banff 移植病理学诊断标准的起源、发展及对器官移植的推动作用J.器官移植,2021,12(1):15-22.DOI:10.3969/j.issn.1674-7445.2021.01.003.GUO H,CHEN G.The origin and development of Banff classification on allograft pathology and its effects in promoting organ transplantationJ.Organ Transplant,2021,12(1):15-22.DOI:10.3969/j.issn.1674-7445.2021.01.003.6 HU XJ,ZHENG J,LI Y,et al.Prediction of kidney transplant outcome based on different DGF definitions in Chinese deceased donationJ.BMC Nephrol,2019,20(1):409.DOI:10.1186/s12882-019-1557-x.7 MEZZOLLA V,PONTRELLI P,FIORENTINO M,et al.Emerging biomarkers of delayed graft function in kidney transplantationJ.Transplant Rev(Orlando),2021,35(4):100629.DOI:10.1016/j.trre.2021.100629.8 CASTRO FILHO JBS,POMPEO JC,MACHADO RB,et al.Delayed graft function under the microscope:surveillance biopsies in kidney transplantationJ.Transpl Int,2022,35:10344.DOI:10.3389/ti.2022.10344.9 KASISKE BL,ZEIER MG,CHAPMAN JR,et al.KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients:a summaryJ.Kidney Int,2010,77(4):299-311.DOI:10.1038/ki.2009.377.10 BIA M,ADEY DB,BLOOM RD,et al.KDOQI US commentary on the 2009 KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipientsJ.Am J Kidney Dis,2010,56(2):189-218.DOI:10.1053/j.ajkd.2010.04.010.11 FAVI E,JAMES A,PULIATTI C,et al.Utility and safety of early allograft biopsy in adult deceased donor kidney transplant recipientsJ.Clin Exp Nephrol,2020,24(4):356-368.DOI:10.1007/s10157-019-01821-7.12 CHERUKURI A,MEHTA R,SOOD P,et al.Early allograft inflammation and scarring associate with graft dysfunction and poor outcomes in renal transplant recipients with delayed graft function:a prospective single center cohort studyJ.Transpl Int,2018,31(12):1369-1379.DOI:10.1111/tri.13318.13 HATOUM HH,PATEL A,VENKAT KK.The utility of serial allograft biopsies during delayed graft function in renal transplantation under current immunosuppressive regimensJ.ISRN Nephrol,2014:292305.DOI:10.1155/2014/292305.14 GUETTA O,OSYNTSOV A,RAHAMIMOV R,et al.The role of early sequential biopsies in delayed renal graft function of transplanted kidney is reduced in modern immunosuppression eraJ.Nephron,2023,147(3/4):127-133.DOI:10.1159/000525912.15 KASISKE BL,ANDANY MA,DANIELSON B.A thirty percent chronic decline in inverse serum creatinine is an excellent predictor of late renal allograft failureJ.Am J Kidney Dis,2002,39(4):762-768.DOI:10.1053/ajkd.2002.31996.16 ZHANG Q,RUDOLPH B,CHOI M,et al.The relationship between proteinuria and allograft survival in patients with transplant glomerulopathy:a retrospective single-center cohort studyJ.Transpl Int,2021,34(2):259-271.DOI:10.1111/tri.13787.17 PARAJULI S,SWANSON KJ,ALSTOTT J,et al.Transplant kidney biopsy for proteinuria with stable creatinine:findings and outcomesJ.Clin Transplant,2021,35(10):e14436.DOI:10.1111/ctr.14436.18 HALIMI JM.Low-grade proteinuria and microalbuminuria in renal transplantationJ.Transplantation,2013,96(2):121-130.DOI:10.1097/TP.0b013e31828719fb.哈力努尔沙德克江等肾移植术后穿刺活组织检查分类应用进展第 4 期61719 NAESENS M,LERUT E,EMONDS MP,et al.Proteinuria as a noninvasive marker for renal allograft histology and failure:an observational cohort studyJ.J Am Soc Nephrol,2016,27(1):281-292.DOI:10.1681/asn.2015010062.20 MASSY ZA,GUIJARRO C,WIEDERKEHR MR,et al.Chronic renal allograft rejection:immunologic and nonimmunologic risk factorsJ.Kidney Int,1996,49(2):518-524.DOI:10.1038/ki.1996.74.21 赵明辉.肾脏病临床概论 M.2 版.北京:北京大学医学出版社,2021:668-692.22 RUSH D,NICKERSON P,GOUGH J,et al.Beneficial effects of treatment of early subclinical rejection:a randomized studyJ.J Am Soc Nephrol,1998,9(11):2129-2134.DOI:10.1681/asn.V9112129.23 ROBERTS IS,REDDY S,RUSSELL C,et al.Subclinical rejection and borderline changes in early protocol biopsy specimens after renal transplantationJ.Transplantation,2004,77(8):1194-1198.DOI:10.1097/01.tp.0000118905.98469.91.24 NANKIVELL BJ,CHAPMAN JR.The significance of subclinical rejection and the value of protocol biopsiesJ.Am J Transplant,2006,6(9):2006-2012.DOI:10.1111/j.1600-6143.2006.01436.x.25 METTER C,TORREALBA JR.Pathology of the kidney allograftJ.Semin Diagn Pathol,2020,37(3):148-153.DOI:10.1053/j.semdp.2020.03.005.26 HUANG Y,FARKASH E.Protocol biopsies:utility and limitationsJ.Adv Chronic Kidney Dis,2016,23(5):326-331.DOI:10.1053/j.ackd.2016.09.002.27 SZEDERKNYI E,IVNYI B,MORVAY Z,et al.Treatment of subclinical injuries detected by protocol biopsy improves the long-term kidney allograft function:a single center prospective randomized clinical trialJ.Transplant Proc,2011,43(4):1239-1243.DOI:10.1016/j.transproceed.2011.03.078.28 RUSH D,ARLEN D,BOUCHER A,et al.Lack of benefit of early protocol biopsies in renal transplant patients receiving TAC and MMF:a randomized studyJ.Am J Transplant,2007,7(11):2538-2545.DOI:10.1111/j.1600-6143.2007.01979.x.29 BUEHRIG CK,LAGER DJ,STEGALL MD,et al.Influence of surveillance renal allograft biopsy on diagnosis and prognosis of polyomavirus-associated nephropathyJ.Kidney Int,2003,64(2):665-673.DOI:10.1046/j.1523-1755.2003.00103.x.30 MEHTA R,CHERIKH W,SOOD P,et al.Kidney allograft surveillance biopsy practices across US transplant centers:a UNOS surveyJ.Clin Transplant,2017,31(5).DOI:10.1111/ctr.12945.31 SCHWARZ A,GWINNER W,HISS M,et al.Safety and adequacy of renal transplant protocol biopsiesJ.Am J Transplant,2005,5(8):1992-1996.DOI:10.1111/j.1600-6143.2005.00