外科护理学休克专家讲座.pptx

外科护理学外科护理学教学课件下载-样章.ppt外科护理学休克第1页外科休克病人护理外科护理学休克第2页第一节第一节 概概 述述 定义定义 机体在各种有害原因侵袭下引发机体在各种有害原因侵袭下引发 以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不足、以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点病理过细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点病理过程程。机体维持足够血液灌流三大原因机体维持足够血液灌流三大原因n充分血容量充分血容量n有效心排出量有效心排出量n良好周围血管张力良好周围血管张力外科护理学休克第3页病因与分类病因与分类n低低血血容容量量性性休休克克：常常因因大大量量出出血血或或丢丢失失大大量量体体液而发生（损伤性、失血性休克）。液而发生（损伤性、失血性休克）。n感感染染性性休休克克（败败血血症症性性休休克克、中中毒毒性性休休克克）：由病毒、细菌感染引发。由病毒、细菌感染引发。n心源性休克心源性休克n神经性休克神经性休克 n过敏性休克过敏性休克外科护理学休克第4页 病理生理病理生理各种休克共同病生基础各种休克共同病生基础:n有效循环血容量锐减有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变，微循环、代谢改变，内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害n组织血液灌注不足组织血液灌注不足外科护理学休克第5页一、微循环改变一、微循环改变n 收缩期收缩期：心跳加紧，心排出量心跳加紧，心排出量n 扩张期扩张期：大量乳酸堆积，血液滞留大量乳酸堆积，血液滞留 血浆外渗，血液浓缩血浆外渗，血液浓缩 心排出量心排出量，心脑灌注不足，休克加重。，心脑灌注不足，休克加重。n 衰竭期衰竭期：n血液浓缩，粘稠度血液浓缩，粘稠度，在酸性环境中处高凝状态，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DICDIC。n细胞缺氧缺能量细胞缺氧缺能量细胞器受损，释放大量水解酶细胞器受损，释放大量水解酶细胞自溶，组织损伤细胞自溶，组织损伤多器官功效受损。多器官功效受损。外科护理学休克第6页一、微循环改变一、微循环改变n 收缩期：收缩期：心跳加紧，心排出量心跳加紧，心排出量n 扩张期：扩张期：大量乳酸堆积，血液滞留大量乳酸堆积，血液滞留 血浆外渗，血液浓缩血浆外渗，血液浓缩 心排出量心排出量，心脑灌注不足，休克加重。，心脑灌注不足，休克加重。n 衰竭期：衰竭期：n血液浓缩，粘稠度血液浓缩，粘稠度，在酸性环境中处高凝状态，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DICDIC。n细胞缺氧缺能量细胞缺氧缺能量细胞器受损，释放大量水解酶细胞器受损，释放大量水解酶细胞自溶，组织损伤细胞自溶，组织损伤多器官功效受损。多器官功效受损。外科护理学休克第7页 二、代谢改变二、代谢改变n无氧代谢无氧代谢代酸代酸n能量代谢障碍能量代谢障碍n细胞代谢紊乱、受损细胞代谢紊乱、受损外科护理学休克第8页 三三、内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害n肺：肺：肺微循环栓塞肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严肺水肿、局部肺不张，严重时重时ARDSARDS。n肾：肾：肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留,尿量尿量,急性肾衰急性肾衰n心：心：冠状冠状A血流血流缺血、酸中毒缺血、酸中毒心肌受损心肌受损n脑：脑：脑灌注压、血流量脑灌注压、血流量脑缺氧脑缺氧n肝：肝：合成、代谢功效受破坏合成、代谢功效受破坏外科护理学休克第9页分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志口渴口渴皮肤粘膜皮肤粘膜脉搏脉搏血压血压周围周围循环循环尿量尿量失血量失血量临床表现与诊疗临床表现与诊疗外科护理学休克第10页分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情口渴口渴口渴口渴皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉脉搏脉搏100100次次/分分有力有力血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小周围周围循环循环正常正常尿量尿量正常正常失血量失血量800ml(20%)800ml(20%)临床表现与诊疗临床表现与诊疗外科护理学休克第11页分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情n尚清楚表情冷淡口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷脉搏脉搏100100次次/分分有力有力100-200100-200次次/分分血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小收压收压90-70mmHg90-70mmHg脉压小脉压小周围周围循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓尿量尿量正常正常尿少尿少失血量失血量800ml(20%)800ml(20%)800-1600ml800-1600ml临床表现与诊疗临床表现与诊疗外科护理学休克第12页分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情n尚清楚表情冷淡n含糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但无主诉非常口渴但无主诉皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷显著苍白肢端青紫显著苍白肢端青紫脉搏脉搏100100次次/分分有力有力100-200100-200次次/分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小收压收压90-70mmHg90-70mmHg脉压小脉压小收压收压20mmHg20mmHg或测或测不到不到周围周围循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)临床表现与诊疗临床表现与诊疗外科护理学休克第13页处理标准：处理标准：尽早去除病因，尽早去除病因，快速恢复有效循环血量，纠正微快速恢复有效循环血量，纠正微 循环障碍，增强心肌功效。循环障碍，增强心肌功效。1、普通紧急办法：、普通紧急办法：q马上控制创伤所致大出血马上控制创伤所致大出血q抢救：抢救：动脉动脉指压法、止血带止血法指压法、止血带止血法 静脉静脉压迫伤口、抬高受伤部位压迫伤口、抬高受伤部位q保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅q采取休克体位采取休克体位头及躯干抬高头及躯干抬高20-30，下，下肢抬高肢抬高15-20。q其它：其它：注意保暖，尽可能降低搬动。注意保暖，尽可能降低搬动。外科护理学休克第14页2、补充血容量、补充血容量快速快速3、主动处理原发病、主动处理原发病4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒5、应用血管活性药品：、应用血管活性药品：血管收缩剂血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂血管扩张剂 酚妥拉明酚妥拉明强心剂强心剂 西地兰西地兰6、改进微循环、改进微循环早期：马上用肝素早期：马上用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮质激素和其它药品应用、皮质激素和其它药品应用外科护理学休克第15页第二节第二节 低血容量性休克低血容量性休克一、一、失血性休克失血性休克 定义定义 因为急性大量出血所引发休克。出血因为急性大量出血所引发休克。出血量超出总血量量超出总血量20%20%即可发生休克。多见于大血即可发生休克。多见于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。处理标准处理标准 补充血容量和止血。补充血容量和止血。外科护理学休克第16页二、损伤性休克二、损伤性休克 定义定义 因为严重创伤使血液和血浆同时丢失因为严重创伤使血液和血浆同时丢失所引发休克。所引发休克。处理标准处理标准 快速补充血容量，对症处理，应用快速补充血容量，对症处理，应用抗生素。抗生素。外科护理学休克第17页第三节第三节 感染性休克感染性休克 Septic shock 临床表现临床表现 依据血流动力学：依据血流动力学：心排出量和周围血管阻力心排出量和周围血管阻力，分为冷休克和暖休克。分为冷休克和暖休克。外科护理学休克第18页冷休克冷休克暖休克暖休克心排出量心排出量周围血管阻力周围血管阻力神志神志皮肤色泽温度皮肤色泽温度CAP充盈时间充盈时间脉搏脉搏脉压脉压尿量尿量常见致病菌常见致病菌外科护理学休克第19页冷休克冷休克暖休克暖休克心排出量心排出量低低周围血管阻力周围血管阻力高高神志神志n躁动冷淡或嗜睡皮肤色泽温度皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷样紫绀，湿冷CAP充盈时间充盈时间延长延长脉搏脉搏细速细速脉压脉压30mmHg尿量尿量25ml/h常见致病菌常见致病菌较多见，较多见，G外科护理学休克第20页冷休克冷休克暖休克暖休克心排出量心排出量低低高高周围血管阻力周围血管阻力高高低低神志神志n躁动冷淡或嗜睡清醒清醒皮肤色泽温度皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷样紫绀，湿冷淡红或潮红，淡红或潮红，温暖干燥温暖干燥CAP充盈时间充盈时间延长延长12秒秒脉搏脉搏细速细速慢，有力慢，有力脉压脉压30mmHg尿量尿量30ml/h常见致病菌常见致病菌较多见，较多见，G较少见较少见,G+外科护理学休克第21页处理标准：处理标准：休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。n 补充血容量补充血容量n 控制感染控制感染n 纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡n 血管活性药品应用血管活性药品应用n 皮质类固醇应用皮质类固醇应用外科护理学休克第22页皮质类固醇应用皮质类固醇应用 ：用于感染性休克和其它较严重休克用于感染性休克和其它较严重休克用于感染性休克和其它较严重休克用于感染性休克和其它较严重休克 缺缺 点：点：抗感染能力下降抗感染能力下降,有应激性溃疡发生有应激性溃疡发生可能，伤口愈合延迟可能，伤口愈合延迟 。原原 则：则：早期大剂量早期大剂量,限限48h48h内内,与制酸剂与制酸剂,高高效抗生素联用效抗生素联用,加强营养支持疗法及加强营养支持疗法及延迟拆线。延迟拆线。外科护理学休克第23页外科护理学江西护理职业技术学院制作：制作：李平李平外科护理学休克第24页第第 四四 节节 护护 理理护护 理理 评评 估估一、健康史：一、健康史：了解引发休克各种原因：有没有大量失了解引发休克各种原因：有没有大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。感染诱因：感染诱因：老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类固醇、免疫系统慢性疾病、泌尿道或胃肠道固醇、免疫系统慢性疾病、泌尿道或胃肠道手术等。手术等。外科护理学休克第25页分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情n尚清楚表情冷淡n含糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但无主诉非常口渴但无主诉皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷显著苍白肢端青紫显著苍白肢端青紫脉搏脉搏100100次次/分分有力有力100-200100-200次次/分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小收压收压90-70mmHg90-70mmHg脉压小脉压小收压收压20mmHg20mmHg或测或测不到不到周围周围循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)二、身心情况：二、身心情况：1、临床表现临床表现外科护理学休克第26页二、身体情况：二、身体情况：n 表（表（临床表现临床表现）经过对症状体征、辅助检验、主要脏器功效评定经过对症状体征、辅助检验、主要脏器功效评定了解休克严重程度。了解休克严重程度。辅助检验：动脉血气分析、辅助检验：动脉血气分析、CVP（6-12cmH2O）三、心理和社会支持情况三、心理和社会支持情况外科护理学休克第27页护护 理理 诊诊 断断 体液不足：体液不足：与大量失血、失液相关。与大量失血、失液相关。心输出量降低：心输出量降低：与体液不足、回心血量降低或心与体液不足、回心血量降低或心功效不全相关。功效不全相关。组织灌注量改变：组织灌注量改变：与大量失血失液引发循环血量与大量失血失液引发循环血量不足所致主要脏器及外周组织血流降低相关。不足所致主要脏器及外周组织血流降低相关。气体交换受损：气体交换受损：与心输出量降低、组织缺氧、呼与心输出量降低、组织缺氧、呼吸型态改变相关。吸型态改变相关。有感染危险：有感染危险：与免疫力降低相关。与免疫力降低相关。体温过高：体温过高：与细菌感染相关。与细菌感染相关。有受伤危险：有受伤危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等相关。相关。外科护理学休克第28页护理办法护理办法：o补充血容量补充血容量o改进组织灌流改进组织灌流o增强心肌功效增强心肌功效 o保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 o预防感染预防感染o调整体温调整体温o预防意外伤害预防意外伤害 外科护理学休克第29页一、补充血容量：一、补充血容量：恢复有效循环血量恢复有效循环血量1 专员护理专员护理2 快速建立静脉通路：关键性办法快速建立静脉通路：关键性办法3 合理补液合理补液q先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。qqBPBP结合结合结合结合CVPCVP指导补液指导补液指导补液指导补液q用药时注意浓度、速度及配伍禁忌用药时注意浓度、速度及配伍禁忌外科护理学休克第30页CVPBP原因原因n处理标准低低低低高高高高正常正常低低正常正常低低正常正常低低n血容量严重不足n血容量不足n心功效不全/血容量相对过多n容量血管过分收缩n血容量不足/心功效不全充分补液充分补液适当补液适当补液强心药、纠酸、强心药、纠酸、舒张血管舒张血管舒张血管舒张血管*补液试验补液试验中心静脉压与补液关系中心静脉压与补液关系外科护理学休克第31页一、补充血容量：一、补充血容量：恢复有效循环血量恢复有效循环血量1 专员护理专员护理2 快速建立静脉通路：关键性办法快速建立静脉通路：关键性办法3 合理补液合理补液q先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。qqBPBP结合结合结合结合CVPCVP指导补液指导补液指导补液指导补液q用药时注意浓度、速度及配伍禁忌用药时注意浓度、速度及配伍禁忌4 统计统计24h出入量以供参考出入量以供参考5 密观病情改变，随时调整输液量及速度密观病情改变，随时调整输液量及速度外科护理学休克第32页二二 改进组织灌注：改进组织灌注：n n休克体位：休克体位：头及躯干抬高头及躯干抬高20-30，下肢抬，下肢抬高高15-20，可预防膈肌及腹腔脏器上移而可预防膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功效，并可增加回心血量影响心肺功效，并可增加回心血量，改进，改进脑血流。脑血流。n n抗休克裤应用抗休克裤应用外科护理学休克第33页n n血管活性药品应用血管活性药品应用n n应用过程中监测应用过程中监测BPBP改变，及时调整输液速改变，及时调整输液速度。度。n n使用时从低浓度、慢滴速开始。使用时从低浓度、慢滴速开始。n n严防药品外渗。严防药品外渗。n nBPBP平稳后，停药前应逐步减速、减量或降平稳后，停药前应逐步减速、减量或降低浓度。低浓度。n n血容量补足情况下方可使用扩血管药品。血容量补足情况下方可使用扩血管药品。外科护理学休克第34页三、增强心肌功效三、增强心肌功效四、保持呼吸道通畅四、保持呼吸道通畅q勉励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动勉励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动q予翻身叩背、雾化等帮助排痰予翻身叩背、雾化等帮助排痰q间歇给氧间歇给氧q必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机q防止误吸、窒息防止误吸、窒息外科护理学休克第35页五、预五、预 防防 感感 染：染：严格无菌操作严格无菌操作 遵医嘱全身应用有效抗生素遵医嘱全身应用有效抗生素 帮助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入帮助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入 做好皮肤护理，预防压疮做好皮肤护理，预防压疮 作好一切管道护理，预防逆行感染作好一切管道护理，预防逆行感染外科护理学休克第36页六六 调调 节节 体体 温温v密观体温改变密观体温改变v保暖保暖v库存血复温库存血复温v降温降温七七 预防意外伤害预防意外伤害外科护理学休克第37页1、应从哪些方面评定休克病人身体情况？、应从哪些方面评定休克病人身体情况？2、休克病人应怎样应用血管活性药品？、休克病人应怎样应用血管活性药品？3、休克病人应怎样补充血容量，恢复有效循、休克病人应怎样补充血容量，恢复有效循环血量？环血量？外科护理学休克第38页